Riassunto esame Pedagogia Sperimentale, prof. Crispiani, libro consigliato Lavorare con l'Autismo

Introduzione – Il deserto dei Tartari

La presenza di gravità, a volte di progressività, sovente sovrapposte anche a provenienze sociali fortemente disagiate, oppure lo stato di netta diversità qualitativa, come quella che connota la condizione autistica, prospettano una curvatura di finalità educative mirate piuttosto a migliorare la qualità della vita complessiva di soggetti affetti da patologie o minorazioni, anziché a selettivi apprendimenti di strumentalità o competenze intellettive. C’è una pedagogia dell’insuccesso, una riflessione teorica sullo stato intellettuale e motivazionale di insegnanti, terapisti e specialisti che lavorano in presenza di condizioni patologiche, talvolta al limite, e che pure non demordono, ma rischiano di privilegiare il regime assistenziale mascherato.

Il fenomeno

L'autismo oggi, tra puristi e plastici

La malattia compare alla nascita oppure entro i 3 anni di vita, manifestando quella congerie di condotte sintomatiche che indicano la fase regressiva dello sviluppo del soggetto. Rivela l’interessamento disfunzionale di alcune aree della personalità triade autistica:

• Comunicazione
• Interazione sociale
• Immaginazione

Ciascun soggetto esibisce un’intensità e un’espressività variabili dei propri sintomi, onde l’assunzione recente del concetto di spettro autistico e di continuum. Zappella evidenzia la natura plurale di questo disturbo, connotato da un numero crescente di cause isolate e da differenti decorsi clinici disturbi di tipo autistico (riferimento a malattie diverse, con diverso decorso, prognosi e prospettive di cura, e di diverse abilità).

Posizione puriste = tendono a ricondurre la patologia autistica, alla luce della soddisfazione di una pluralità di criteri diagnostici, all’ambito delle malattie psicotiche gravi.

Posizioni plastiche = si accede con molta più frequenza alla diagnosi di autismo, con riferimento a ogni caso di comunicazione disturbata e di sviluppo cognitivo e comunicativo qualitativamente diverso.

Diffusione

Ricerche epidemiologiche giungono a individuarne una presenza pari a un caso su 500, con un rapporto maschi-femmine di 4 a 1. Trend di crescita del fenomeno.

Definizione

Il termine autismo viene comunemente associato ora al sintomo, ora alla precoce patologia, ora a un insieme sindromico non ben precisato. Nell’autismo si riconosce una sindrome polimorfa e distinguibile in una serie di sottosindromi, associabili tuttavia nella presenza di un severo disturbo della comunicazione inter-umana.

• Autismo come effetto secondario a demenza, oligofrenia
• Psicosi simbiotica e altre patologie
• Sindromi autistiche
• Psicosi acuta irreversibile
• Bambino atipico
• Condotte autistiche o autistiformi
• Disturbi a spettro autistico
• Forma precoce di schizofrenia
• Disturbo generalizzato dello sviluppo infantile

Tre maggiori fonti internazionali di classificazioni: DSM-IV, ICD-10, CFTMEA. Si conferma la considerazione dell’autismo quale compromissione grave e generalizzata di diverse aree dello sviluppo. In definitiva si tende al assumere la sindrome come un tipo di alterazione dello sviluppo, che dura tutta la vita, che impedisce all’individuo di comprendere adeguatamente ciò che vede, ciò che ascolta e, in generale, ciò che avverte e percepisce con i sensi.

Il disturbo autistico nel DSM-IV, nel ICD-10, nel ICDH-2

La categoria dell’autismo compare nel DSM-IV nel capitolo dei disturbi generalizzati dello sviluppo, cioè le condizioni di compromissione grave e generalizzata in diverse aree dello sviluppo:

• Disturbo autistico
• Disturbo di Asperger
• Disturbo di Rett
• Disturbo generalizzato dello sviluppo Non Altrimenti Specificata
• Disturbo disintegrativo della fanciullezza

Criteri diagnostici dal DSM-IV: Almeno 6 sintomi che interessino tutte le aree:

• Compromissione qualitativa dell’interazione sociale
• Compromissione qualitativa della comunicazione
• Comportamenti, interessi, attività anomali

Sintomi per aree di funzioni, dal DSM-IV:

• Motricità
• Comunicazione generale
• Sensorialità
• Linguaggio verbale
• Affettività – motivazione
• Intellettività
• Gioco
• Condotte inadeguate

Il decorso è continuo e può dar luogo a particolari recuperi in alcune aree, tuttavia solo in parte si perviene a una vita autonoma. Nel ICD-10 l’autismo è ricompreso nei disturbi psichiatrici, tra le Sindromi da alterazione globale dello sviluppo psicologico.

La condizione autistica

Il soggetto in autismo deve imparare ciò che gli altri acquisiscono in modo spontaneo e continuo, ovvero il linguaggio e le altre forme di comunicazione, i modi di relazionarsi con gli altri, l’uso di oggetti, la comprensione di situazioni ecc., il che lo pone in stato di forte o totale inadeguatezza a vivere nei propri contesti. Perciò lo stato autistico necessita di sostegni e aiuti per tutta la vita a ogni ambito esistenziale.

I savant

Presenza di casi di soggetti in stato di disturbo dello sviluppo, autismo e altre gravi sindromi psichiche o cognitive, che evidenziano vistose isole di genialità nei campi artistici, musicali, matematici, informatici, in netto contrasto con lo stato evolutivo generale.

Le Farm Communities

Dai primi anni ’80 prende corpo l’esperienza delle comunità agricole terapeutiche promosse allo scopo di disporre di sedi di vita e di integrazione lavorativa per il prosieguo della loro esistenza. Tali istituzioni svolgono una quantità di funzioni che vanno dall’azione educativa e terapica, alla ricerca di modalità e tecnologie per il trattamento dell’autismo. Negli ambienti così costituiti, al soggetto sono consentite esperienze motivazionali, intellettive e sociali che danno il senso di un setting naturale, a elevata attività, quindi situazioni terapeutiche o educative in contesto naturale e quotidiano, diverso dall’astrattezza del setting ambulatoriale. Sono ritenute adeguate alla sussistenza ma anche all’inserimento lavorativo esterno.

L'eziologia

Storia dell’autismo

• Sante De Santis (1906, 1925)= demenza precocissima
• Heller (1909)= demenza di Heller o psicosi disintegrativa (a eziologia organica)
• Bleuler (1911)= autismo, rinchiudersi in sé (matrice psicoanalitica)
• Litz (1930)= schizofrenia infantile
• Congresso di psichiatria, Parigi (1937)= psicosi infantile
• Kanner (1943)= autismo infantile precoce

Sintomi rilevati:

• Mancato sviluppo relazioni sociali
• Isolamento estremo
• Avversione ai cambiamenti
• Comparsa entro i 2 anni di vita

Malintesi:

• Nelle classi sociali elevate
• Cattiva relazione madre-bambino

Asperger (1943)= psicopatia autistica. Rilevazione di caratteri simili a quelli di Kanner. Nessun disturbo dell’eloquio. Isole di abilità e abilità da idiot savant.

Goldstein (fine anni ’50)= interpretazione biologica proiettata nello psichico. Presenza deficit organici percepiti, che danno angoscia e insopportazione autoesclusione come meccanismo di difesa.

Bettelheim = autismo come profonda alterazione degli stati dell’Io in senso emotivo-affettivo, da ricondurre alla relazione con la madre (madri frigorifero).

Creak (1961)= 9 voci diagnostiche per l’identificazione della sindrome schizofrenica infantile confusione.

Anni ’60 e ’70 = principali approcci interpretativi:

• Visione organicistica (causa nella disorganizzazione neurologica)
• Visione psicogena o psicoanalitica [Bettelheim]
• Visione etologica (disturbi della comunicazione)

Tinberger (1972)= origine psicologica dell’autismo (nella sfera emozionale e dei conflitti interiori, dovuti a un legame comunicativo anomalo con la madre).

Rutter (’70 e ’80)= tratti della condizione autistica: evitamento, assenza o deficit del linguaggio, rifiuto cambiamenti, stereotipie.

Lorna Wing = 2 fasi evolutive:

• 0-2 anni: bambini che rifiutano il contatto e la comunicazione; bambini che restano isolati.
• 2-5 anni: incremento condotte autistiche specifiche.

Triade dei deficit nell’interazione sociale:

• Riconoscimento sociale
• Comunicazione sociale
• Comprensione sociale e immaginazione

DSM III (1980)= autismo fra le forme di psicosi infantile.

Lelord, Sauvage (’80)= autismo come deficit neuro psicofisiologico.

Uta Frith (1989)= assunzione interpretativa dell’autismo entro il paradigma della teoria della mente.

Simon Baron-Cohen = cecità mentale o cecità sociale.

Oggi = autismo come disturbo generalizzato dello sviluppo.

Ipotesi eziopatogenetiche

Ozonoff = disfunzione a livello prefrontale, con esiti negativi per le funzioni esecutive.

• Strutture biochimiche che regolano il funzionamento corticale.
• Campo genetico.

Principali ipotesi:

1. Errore elaborazione genetica
2. Squilibrio emotivo costituzionale
3. Intolleranza alimentare
4. Danni alla trasmissione sensoriale
5. Disturbi dell’integrazione delle informazioni a livello dei lobi frontali
6. Danni organici centrali
7. Danni alla sostanza reticolare e corticale
8. Disfunzioni cerebrali
9. Disfunzioni cognitive

Stato a eziologia multipla.

Ambiti di possibili fattori eziopatogenetici:

• Biogenetico
• Organico
• Psicogeno e ambientale
• Mentale

Ipotesi psicogena

Mahler (1946)= correlazione tra i processi di strutturazione dell’Io e quelli delle normali fasi dello sviluppo psicologico umano. Primi 3 anni:

• Fase autistica (primi mesi) fase autistica normale
• Fase simbiotica (fino all’8° mese)
• Fase di individuazione-separazione (dai 12 mesi)

2 tipologie di psicosi infantili:

• Autismo infantile (prolungamento della fase autistica)
• Psicosi simbiotica (si dissolve o incrina il legame essenziale con la madre)

Bettelheim (’60)= contrazione precoce di un senso di sofferenza e di solitudine rispetto al mondo. Madri frigorifero. Vita psichica come fortezza vuota. L’inattività psichica e motoria incrementa la destrutturazione dell’Io. Trattamento psicoterapico.

Winnicott = Ruolo della madre; processo di non-integrazione primaria, di ansia di andare a pezzi spazio transazionale.

Via-Tinberger = conflitti motivazionali. Eventi autismo geni in esperienze pre-natali e post-natali. Di trattamento plurale, psicoterapico, che privilegia la struttura della holding e la comunicazione.

Meltzer = scarso adattamento allo spazio e al tempo dell’ambiente circostante processo di smalentamento della realtà. Soggetto non capace di contenere l’ambiente.

Tustin = relazione con figura materna; interazioni con la dimensione biologica e le condizioni ambientali. Bilateralità della relazione madre/figlio e condizione subita dalla madre. 4 tipi di sindrome autistica:

• Autismo primario normale (prime settimane di vita)
• Autismo primario anormale o APA (prolungamento del normale; infanzie difficili o disturbi organici)
• Autismo secondario incapsulato o ASI.
• Autismo secondario regressivo o ASR.

Anni ’90 = natura organica e neurobiologica; psicogeno solo l’autismo residuale.

Anne Freud = bambini sopravvissuti ai lager nazisti senza stati autistici (≠Bettelheim).

La diagnosi

Criteri diagnostici

Criterio sintomatologico diagnosi funzionale. Precocità atto diagnostico essenziale. 2 livelli di screening:

1. Indagine alla ricerca delle situazioni di rischio
2. Esame mirato ai casi di rischio individuati

Esigenza di una diagnosi longitudinale che rilevi: la comparazione o la conferma di condotte specifiche; l’evoluzione o l’alternanza dei sintomi. Processo diagnostico = insieme sequenziale di atti conoscitivi dei tratti primari e di quelli secondari, delle relazioni esterne e degli adattamenti, della storia clinica e della situazione familiare. Tre assi della diagnosi: anamnesi, esame clinico, restituzione.

Sintomi

Sensorialità Forte esposizione agli stimoli ambientali nella forma di ipo o ipersensibilità eccessivo contatto o in sopportazione delle situazioni di sovraccarico percettivo. Rifiuto alterata elaborazione delle percezioni => iperselettività degli stimoli. Tendenze:

• Insofferenza al sovraccarico percettivo
• Deficit di attenzione percettiva
• Mancata discriminazione tra stimoli esterni e interni
• Percezione selettiva di aspetti inusuali o irrilevanti; di dettagli o frammenti.
• Ricerca di auto stimolazione sensoriale specifica
• Rifiuto della percezione del viso e dello sguardo
• Forte abilità discriminativa visuo-spaziale

Comunicazione

Diversità di modi e di significati. Difficoltà in: simbolizzazione, forza pragmatica, contestualizzazione. Disturbate tutte le forme comunicative interumane.

Gesto Comunicazione gestuale lenta, equivoca e inespressiva; non riesce a compensare le insufficienze verbali. Penalizzata l’intenzione dichiarativa rispetto a quella richiestiva. Sufficiente o normale utilizzo del gesto strumentale, deficitario il gesto espressivo.

Socialità

Comportamento relazionale deficitario e disviante, ma c’è la percezione dell’adulto e la risposta alla sua presenza. Da rifiutare il paradigma della fortezza vuota.

Spettro autistico

Sintomi accessori che differenziano i casi. Necessario quadro di riferimento diagnostico.

Intelligenza

Qualità o quantità di Strumenti e concetti psicometrici e misurativi inefficaci e privi di credibilità, a causa degli stati alterazione emozionale e motivazionale e della scarsa comprensione delle consegne verbali. Possibile presenza di isole di abilità. Complessità => azioni diagnostiche di tipo idiografico (sincronia e diacronia) singolarità del caso.

Simbolizzazione e generalizzazione

Sviluppo adeguato del pensiero senso-motorio; difficoltà nel pensiero rappresentativo, legato alla funzione simbolica. Incapacità nella teoria della mente. Disfunzione simbolica (ipotesi):

• tratto primario della sindrome
• causato dal ritardo mentale
• causato dalla rigidità del pensiero

Repertorio ristretto e ripetitivo di condotte. Irregolarità e diversità delle funzioni intellettive nell’autismo.

Il linguaggio verbale

Ritardo nella comparsa e/o nello sviluppo. Assenza della prosodia. Realismo linguistico Adesione al primo e più concreto significato delle parole. Incomprensione dello stato mentale precaria appropriazione del senso delle cose. Scarsa flessibilità linguistica e comunicativa. Espressioni idiosincratiche (non contestualizzate). Inversione pronominale [Ambito psicoanalitico] mancata o insufficiente identificazione con il sé. [Peeters] mancata esposizione del bambino allo specifico e intenzionale insegnamento della relazione io-tu (serve un’azione educativa mirata).

Memoria linguistica

Quella uditiva a lungo termine è alterata. Eccezionalmente forte la memoria visiva generale e la percezione di comunicazione gestuale di altri.

Il linguaggio eco

Tendenza a ripetere parole brevi o enunciati propri o uditi ecolalia (immediata o differita). Deficit globali Comunicazione verbale disturbata sui piani fonologico, semantico e pragmatico, nella produzione e nella ricezione; può presentarsi come totale assenza di linguaggio o audio-mutismo.

Strumenti diagnostici

Diagnosi precoce Raccomandata la precocità dell’osservazione. 2 criteri osservabili:

1. Ritardo evolutivo (che riguarda principalmente la comunicazione e il linguaggio verbale)
2. Condotte tipiche precoci di natura autistica

Test CH.A.T (Checklist for Autism in Toddlers) = consente a una pluralità di figure professionali e ai genitori di rilevare sintomi in vario modo significativi (a 18 mesi).

Altri test:

• Esame funzionale generale dello stato autistico
• Indicatori per la diagnosi funzionale precoce
• Esame funzionale delle condotte linguistiche autistiche

Diagnosi differenziale

Distinzione diagnostica nei confronti di:

• Sindrome di Asperger (nessun ritardo linguistico, ma povertà sintattica e semantica; normali condotte adattive)
• Sindromi borderline dell’autismo
• Disturbo di Rett (malattia neuro-degenerativa infantile, tipicamente femminile, con tratti analoghi a quelli autistici che però tendono a scomparire con lo sviluppo)
• Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza (regressione evolutiva, perdita del linguaggio e delle abilità sociali e motorie)
• Disturbo generalizzato dello sviluppo Non Altrimenti Specificato (autismo atipico)
• Schizofrenia (con esordio nella fanciullezza)
• Disturbo della Espressione del Linguaggio e Disturbo Misto della Espressione e della Ricezione del Linguaggio
• Disturbo da movimenti stereotipati

Il profilo

Profilo Dinamico Individuale = consente un’adeguata raccolta di informazioni diagnostiche in esteso bilancio funzionale, protratto sull’interezza della persona, sui mutamenti che intervengono e con proiezione ai bisogni educativi e/o terapici.

I trattamenti: approcci e strategie

Pluralità e risorse: i trattamenti

3 soggettualità che costituiscono le risorse primarie del setting di trattamento:

• Stato soggettuale di ciascun caso
• Competenze soggettuali di terapisti ed educatori
• Caratteristiche soggettuali della situazione familiare, ambientale, scolastica e riabilitativa

Orizzonte differenziato di approcci al trattamento. 5 modalità:

• Farmacologico [Farmaci inerenti i livelli dei neurotrasmettitori corticali: tendono a contrastare alcuni sintomi-bersaglio (condotte aggressive e altri sintomi comportamentali). A corredo di altri trattamenti]
• Dietetico [Ipotesi eziologiche connesse a deficit o mancanza di enzimi o altre sostanze, o intolleranze alimentari]
• Psicodinamico [Trova ragioni nella concezione psi]