EBM medica - Appunti

Diabete

Il diabete mellito viene considerato come un gruppo di disturbi metabolici che si caratterizzano per avere un comune denominatore rappresentato dall’iperglicemia, cioè un aumento dei livelli plasmatici di glucosio. La glicemia è considerata normale quando i valori sono inferiori a 110 mg/dl e superiori a 72 mg/dl. Valori al di sotto di 72 mg/dl indicano una situazione di ipoglicemia. Valori al di sopra di 110 mg/dl indicano, invece, una situazione di iperglicemia.

Tipi di diabete

Il diabete si divide in: diabete mellito e diabete insipido.

Diabete insipido

Il diabete insipido si divide in:

• Diabete insipido centrale: caratterizzato dall’eccessiva perdita di acqua con l’urina; ciò è dovuto ad un insufficiente secrezione dell’ormone antidiuretico (ADH o vasopressina) che porta, quindi, ad un malassorbimento dell’acqua a livello dei tubuli contorti distali e dei dotti collettori. La carente secrezione dell’ADH può dipendere da una lesione del centro ipotalamico deputato alla sua produzione (nucleo sopraottico), o al difetto dei meccanismi di controllo della secrezione, in particolare vi può essere una scarsa sensibilità allo stimolo osmotico, o ad emorragia post-partum. Le principali cause del diabete insipido sono: neoplasie dell’ipotalamo (es. craniofaringioma) o dell’ipofisi; traumi cranici; esiti di interventi chirurgici sull’ipofisi, ecc. Circa un quarto dei casi è ereditario (diabete insipido idiopatico). A seconda dell’eziologia, il diabete insipido può essere associato ad altre disfunzioni ipofisarie e può essere temporaneo o permanente.
• Diabete insipido nefrogenico, ossia l’ADH viene secreto normalmente ma non riesce a legarsi ai recettori dei dotti collettori a causa di alterazioni del nefrone.

Come già detto, la sintomatologia è sovrapponibile a quella del diabete mellito; il sintomo dominante è la poliuria che può giungere a superare i 20 litri di urina al giorno; in conseguenza alla poliuria il soggetto ha sempre sete e tende ad introdurre quantità di liquidi eccessiva (polidipsia). In mancanza della quantità giusta di liquidi che serve ai soggetti affetti da diabete insipido ci possono essere conseguenze molto gravi (disidratazione, shock cardiocircolatorio). La terapia dipende dall’eziologia: può essere una terapia ormonale sostitutiva, o una terapia chirurgica (es. in caso di neoplasie), o una terapia farmacologica.

Diabete mellito

Il diabete mellito è caratterizzato da urine che contengono grandi quantità di zuccheri, e la sua patogenesi è caratterizzata da un’esaltazione della lipolisi, aumento della produzione di corpi chetonici, iperglicemia, ecc.

Forme di diabete mellito

• Diabete mellito di tipo 1 (una volta veniva definito con la dicitura di “diabete mellito insulino-dipendente”): caratterizzato dalla distruzione autoimmune delle cellule beta del pancreas, associate alla perdita della secrezione insulinica.
• Diabete mellito di tipo 2 (una volta veniva definito con la dicitura di “diabete mellito insulino-indipendente”): varia dalla forma insulinoresistente a quella con deficit secretivo di insulina.
• Diabeti secondari, ossia diabeti legati ad altre condizioni tra cui troviamo: quelli che sono legati a difetti specifici della secrezione o di azione dell’insulina, oppure tutte quelle anomalie metaboliche che alterano la secrezione insulinica e, quindi tutte quelle condizioni che determinano una iperglicemia (obesità, acromegalia).
• Diabete mellito gestazionale: rappresenta una forma particolare di diabete che compare durante la gravidanza. Il diabete mellito gestazionale è di estrema importanza perché ci possono essere delle complicanze che riguardano sia la madre (emorragie post-partum) che il feto (soprattutto macrosomia, ossia i bambini nascono più grandi, anche fino a 6-7 Kg e nel tempo hanno un rischio maggiore di sviluppare anch’essi il diabete). Il diabete gestazionale può risolversi alla fine della gravidanza, pur esponendo la donna ad un rischio maggiore di sviluppare nel tempo un diabete mellito, oppure, una volta instaurato, può continuare a rimanere anche dopo la gravidanza.

Sottotipi del diabete mellito di tipo 1

A sua volta, del diabete mellito di tipo 1 si distinguono due sottotipi:

• Diabete mellito di tipo 1A;
• Diabete mellito di tipo 1B.

La differenza sostanziale tra questi due sottotipi sta nel fatto che nel diabete mellito di tipo 1A è possibile identificare nettamente l’eziopatogenesi autoimmune e, quindi, di valutare la presenza di autoanticorpi diretti contro specifiche strutture dell’organismo ed in particolare del pancreas, mentre nel tipo 1B questo non è possibile.

Sono pochi i pazienti diabetici affetti da DM di tipo 2 che non sono obesi. L’obesità fa sì che a livello del tessuto adiposo si verifichi un blocco dell’azione insulinica, che sappiamo essere il principale ormone che regola il metabolismo del glucosio; si verifica, quindi, una resistenza insulinica e ciò porta alla conseguenza che il glucosio non riesce ad entrare nella cellula restando, quindi, nel sangue.

Sappiamo che l’insulina svolge diverse azioni, tra cui quella di regolare il metabolismo del glucosio. Questa regolazione del metabolismo del glucosio avviene nel modo seguente:

• L’insulina si lega al recettore; il recettore insulinico è un recettore ad attività tirosinochinasi ed è localizzato sulla superficie delle cellule;
• Come conseguenza del legame ormone-recettore si verifica l’internalizzazione del recettore e l’attivazione delle tirosinochinasi intracellulare, attivazione di ARSone e di tutti i substrati intracellulari;
• Tra le varie forme che fa questa attivazione intracellulare della via tirosinochinasica vi è la traslocazione dal citoplasma sulla membrana cellulare di Glut, ossia del trasformatore del glucosio di cui ne esistono varie forme tra le quali le più utilizzate sono Glut-1 e Glut-4;
• Una volta sulla membrana Glut aggancia il glucosio e lo porta nella cellula.

Quando l’insulina non riesce a svolgere questa azione il glucosio non riesce ad entrare nella cellula e rimane nel sangue; ciò, però, nelle cellule cerebrali viene avvertito come carenza di glucosio per cui il paziente è spinto a mangiare, pur essendo in iperglicemia, facendo avvenire un ulteriore aumento della glicemia che viene recepito dalle cellule β dell’isola di Langerhans come se ci fosse una situazione di carenza di insulina per cui ne stimola la secrezione innescando il circolo vizioso; in seguito a tutto ciò il soggetto con DM di tipo 2 è iperinsulinemico e iperglicemico.

Patogenesi del DM di tipo 1

Abbiamo già detto che il DM di tipo 1 si suddivide in due sottotipi, ossia tipo 1A e tipo 1B. Il DM di tipo 1A è il risultato di un’azione sinergica di fattori genetici, ambientali e immunologici che, insieme, determinano come effetto conclusivo, la distruzione delle cellule β pancreatiche. Già alla nascita esiste verosimilmente una predisposizione genetica, però non è detto che vi troviate il gene, infatti generalmente il DM di tipo 1 è una malattia con una predisposizione genetica ma qual è il gene responsabile non è noto; a conferma di ciò, se noi andiamo a vedere il numero delle cellule β dell’isola di Langerhans vediamo che dalla nascita fino ad un certo periodo della vita, nonostante vi sia la predisposizione genetica a sviluppare il diabete, questo numero di cellule rimane costante; poi, per un motivo che noi non conosciamo, la comparsa di uno stimolo immunologico, che può essere rappresentato anche da un virus, un “banale” virus influenzale, innesca lo stimolo che porta alla formazione e alla produzione di autoanticorpi; questo determina una riduzione progressiva della massa di cellule β delle isole di Langerhans, che solo quando raggiungono un livello X, cioè quando si riducono per esempio dell’80%, innescano la malattia allo stato conclamato, ossia innescano la comparsa del diabete. Quando la massa di cellule β si è ridotta a questi livelli perde la capacità di produrre una quantità di insulina tale da salvaguardare l’esigenza dell’organismo e, quindi si ha insulinopenia, nel senso che si riduce la produzione di insulina, e, contemporaneamente, man mano che scende l’insulina, aumenta la comparsa del glucosio nel sangue e, quindi, la comparsa di iperglicemia. Siccome si tratta di soggetti, generalmente, giovani molto spesso il processo viene spinto fino all’estremo, per cui l’organismo, non avendo più il glucosio come fonte di energia, finisce per utilizzare gli acidi grassi con conseguente formazione di corpi chetonici che sono poi quelli responsabili della comparsa del coma chetoacidosico. Da ciò si può capire come, molto spesso, l’esordio del diabete mellito di tipo 1 (può essere anche un bambino di 2-3 anni) è rappresentato da una manifestazione di tipo comatoso, ossia un coma.

Fattori immunitari

I vari componenti dell’organismo e, precisamente le molecole delle isole pancreatiche bersaglio, ossia su cui vanno ad agire questi meccanismi autoimmunitari sono principalmente:

• L’insulina;
• La decarbossilasi dell’acido glutammico (GAD);
• L’ICA 512/IA.

Quello che è importante è che noi, utilizzando il dosaggio degli anticorpi anti-insula, anti-ICA e anti-GAD, siamo capaci di fare la diagnosi eziologica del diabete mellito. Quindi, quando arriva da noi un bambino che ha valori di glicemia alti, per sapere se si tratta di DM di primo o di secondo tipo, dobbiamo ricorrere ad alcune opzioni che sono, appunto, il dosaggio degli autoanticorpi (anti-insula, anti-ICA e anti-GAD). Questi autoanticorpi risultano positivi nel DM di tipo 1 e negativi nel DM di tipo 2. Dopo aver fatto la diagnosi quello che faremo è il dosaggio dell’insulina e del peptide C. Prima di essere liberata in circolo, l’insulina viene formata sotto forma di proinsulina in cui la molecola di insulina è attaccata a questa porzione di molecola, ossia al peptide C, che è detta “proteina di segnale”. La proinsulina viene scissa nel momento in cui viene secreta, per cui noi in circolo abbiamo tante molecole di insulina quante sono le molecole di peptide C. Dosare l’insulina insieme al peptide C ci dovrebbe dire con certezza se Langerhans produce e quanta insulina produce, perché esistono delle forme particolari di diabete in cui l’insulina viene prodotta normalmente però, per un meccanismo di reazione enzimatica esaltata, viene degradata molto lentamente per cui noi troviamo poca insulina in circolo; in questi casi vi è un difetto della secrezione che determina, come già detto, uno delle forme secondarie di diabete. Il riscontro, invece, di un peptide C molto basso, associato ad un basso livello di insulina ci dice che il pancreas non è più in grado di produrre la quantità giusta di insulina per cui: soggetto giovane, insulina bassa, peptide C basso, anticorpi anti-insula, anti-ICA e anti-GAD positivi ci permettono di fare diagnosi di DM di tipo 1.

Riepilogo per la diagnosi del DM di tipo 1

• Sintomatologia clinica (poliuria, polidipsia, calo ponderale),
• Fattore età (soggetti giovani),
• È importante il dosaggio dell’insulina e del peptide C (che devono essere tutti e due bassi)
• Il dosaggio degli autoanticorpi anti-insula, anti-ICA e anti-GAD.

Diabete mellito di tipo 2

Il DM di tipo 2, a differenza del DM di tipo 1 che riconosce eziopatogeneticamente una causa autoimmunitaria, può riconoscere diverse cause che, verosimilmente, però, nello stesso paziente, in tempi diversi o contemporaneamente possono essere presenti; questi cause sono:

• L’alterata secrezione insulinica che, generalmente, si verifica nella fase tardiva del DM di II° tipo perché, come già detto, il soggetto con DM di tipo 2 nella prima fase, generalmente, è sempre un soggetto obeso che ha un’insulino-resistenza, ha un’ipersecrezione insulinica con, di conseguenza, un’iperinsulinemia in cui, però, l’insulina non riesce ad agire in maniera ottimale con lo specifico recettore;
• L’insulino-resistenza periferica, ossia, nonostante vi sia una aumentata secrezione di insulina, vi è una resistenza all’azione insulinica, per cui paradossalmente è come se ci fosse poca insulina; ciò determina il fatto che non avviene tutto il meccanismo che porta, attraverso i Glut, all’internalizzazione del glucosio; infatti, il glucosio non riesce ad entrare nelle cellule determinando tutto ciò che ne consegue;
• L’eccessiva produzione epatica di glucosio, ossia vi è un aumento di produzione di zuccheri da parte del fegato.

Caratteristiche dei pazienti con DM di tipo 1 e dei pazienti con DM di tipo 2

I pazienti diabetici hanno delle caratteristiche peculiari che differiscono a seconda che si tratta di DM di tipo 1 o di tipo 2. Naturalmente si tratta di criteri orientativi in quanto lo stile di vita con l’andare degli anni, come già detto, si sta modificando per cui anche queste caratteristiche subiscono delle variazioni, ossia non sempre sono effettivamente peculiari (per esempio anche i bambini, se obesi, possono sviluppare un DM di tipo 2). Di seguito è riportata una tabella che evidenzia, appunto, queste caratteristiche:

Nel DM di tipo 2 la caratteristica dell’obesità rappresenta di per sé uno dei fattori di rischio dello sviluppo del DM. È sbagliato, nella fase iniziale, dare a questi pazienti terapia insulinica o terapia basata su degli ipoglicemizzanti orali, in quanto il paziente, sapendo che poi prenderà la compressa, è portato a mangiare di più; per questo motivo il primo approccio del paziente con questo tipo di diabete dovrebbe essere quello di fargli perdere peso. Il compito dello staff (medico, infermiere e nutrizionista) è quello di istruire il paziente a cambiare stile di vita, indicandogli una terapia dietetica che sia più conga possibile, ossia:

• Deve effettuare circa 5-6 pasti al giorno;
• La qualità della dieta deve essere fatta in modo da essere bilanciata ed il numero delle calorie deve essere in funzione a quelle che sono le reali esigenze dell’organismo; per calcolare questo ci viene in aiuto l’analisi che ci fa calcolare la massa grassa, e la massa magra, ossia la Biomedenzometria ci permette di stabilire quello che è il meccanismo basale del paziente;
• Il paziente deve svolgere attività fisica che lo aiuti a perdere peso inizialmente e a mantenerlo uno volta che ha raggiunto il peso giusto.

Accanto al problema dell’obesità, il paziente con DM di tipo 2 presenta anche ipertensione arteriosa, dislipidemia (alterazioni del profilo lipidico: colesterolo e trigliceridi) e malattie cardiovascolari; si è visto anche che nelle donne spesso si associa la Sindrome dell’ovaio policistico. Per Sindrome dell’ovaio policistico si intende quella condizione clinica che si caratterizza per la presenza di oligo o amenorrea, quindi o un’alterazione della durata del ciclo con un intervallo tra un flusso mestruale e l’altro superiore a 35 giorni, oppure l’assenza delle mestruazioni per 6 mesi. Accanto all’alterazione del ciclo mestruale vi è poi una sintomatologia clinica che è caratterizzata dai segni dell’iperandrogenismo, cioè dall’eccessiva produzione degli ormoni androgeni, per cui vi è la comparsa di irsutismo (presenza di peluria nelle zone del corpo in cui, fisiologicamente, non dovrebbero esserci nella donna: volto, regione delle mammelle, dorso superiore, addome inferiore, dorso inferiore e glutei) e, da un punto di vista delle alterazioni morfologiche, c’è la presenza bilaterale delle ovaie ingrandite che presentano delle cisti; la presenza di queste cisti provoca una serie di alterazioni ormonali, in particolare un’alterazione dell’apporto di LH e FSH (ormone follicolostimolante); l’LH (ormone luteinizzante) stimola la produzione di più androgeni con la conseguenza che si va a determinare tutta la sintomatologia clinica. Questo tipo di patologia è presente in associazione, più che ai soggetti con diabete, ai soggetti con problemi dell’obesità.

Manifestazioni cliniche del Diabete Mellito

Le manifestazioni cliniche del DM sono:

• Poliuria (eccessiva eliminazione di urina nelle 24 ore);
• Polidipsia, senso di sete eccessiva per la presenza della poliuria (meccanismo di compenso);
• Calo ponderale (nel tipo 1) o obesità (nel tipo 2);
• Facile affaticabilità;
• Visione annebbiata;
• Frequenti infezioni cutanee e difficoltà di rimarginazione delle ferite.

Per quanto riguarda la poliuria bisogna dire che essa è presente sia nel DM che nel diabete insipido. La stessa manifestazione clinica, però, dipende da due problematiche diverse: nel DM il problema è dato da un mancato riassorbimento del glucosio.