Scienze pediatriche mediche e chirurgiche - Sindrome ipossico ischemica

LESIONI ANATOMOPATOLOGICHE

Neonato a termine: prevalente l'interessamento della sostanza grigia cerebrale (corteccia, ippocampo, gangli della base, emisferi cerebellari):

• Necrosi neuronale selettiva
• Danno cerebrale parasagittale
• Necrosi ischemica focale e multifocale
• Leucomalacia periventricolare

Neonato pretermine: prevalente interessamento della sostanza bianca:

• Emorragia della matrice germinativa
• Emorragia intraventricolare
• Emorragia parenchimale
• Leucomalacia periventricolare
• Symmetric foci of white matter necrosis develop around the lateral ventricles, especially in the frontal and occipital lobes. At the end stage, myelin is diminished, white matter mass is decreased, the lateral ventricles enlarge, and the corpus callosum becomes atrophic.

Segni di asfissia:

• Indice di Apgar al 5° min.: < 6
• pH del cordone: < 7,0
• Eccesso basi: > - 10 mmol/l
• Inalazione di meconio
• Decelerazione del battito cardiaco fetale: <100

battiti/min.Depressione respiratoria che richiede manovredi rianimazioneSegni di encefalopatia: letargia, ipotonia, riflessi anormali, ecc.Segni clinici precoci dell'encefalopatia ipossico-ischemica neonatale: alterazioni del livello di coscienza, segni di compromissione del tronco cerebrale, difficoltà di alimentazione, presenza di convulsioni neonatali.Classificazione clinica: Secondo Sarnat e Sarnat, la sintomatologia neurologica del neonato asfittico è classificabile in tre stadi di progressiva gravità:
1) asfissia lieve (veglia protratta, iper-eccitabilità, riflessi vivaci, tono muscolare normale o lievemente aumentato, tachicardia, midriasi).
2) asfissia moderata (apatia, riflessi vivaci, ipotonia, miosi, bradicardia, convulsioni).
3) asfissia grave (coma, riduzione o assenza di riflessi, flaccidità, raramente convulsioni, frequenza cardiaca "oscillante").
La stadiazione clinica è fondamentale per determinare laseverità del danno ipossico-ischemico, per iniziare il trattamento più appropriato e per stabilire la prognosi. Anche l'evoluzione, con il passaggio da uno stadio all'altro, è un importante indice prognostico. A volte i neonati appaiono relativamente normali nelle prime ore di vita per poi peggiorare rapidamente quando insorgono le crisi convulsive, altre volte sono in uno stadio 2 o 3 subito dopo la nascita. L'attività convulsiva compare nel 50-70% dei neonati asfittici, specialmente a termine, e nella maggior parte dei casi nelle prime 24 ore con un esordio tanto più precoce quanto più è grave l'asfissia. Quelli che sopravvivono mostrano un miglioramento nei giorni o nelle settimane seguenti, il tempo impiegato per il recupero delle normali funzioni neurologiche è anch'esso un fattore prognostico a lungo termine. Indagini neurofisiologiche, neuroimaging e flussimetria: - Ecografia cerebrale - Risonanza

magnetica nucleare•

Spettroscopia a luce infrarossa (NIRS) e flussim••

TAC•

Potenziali evocati

EEG:

Nel grado 1 della classificazione di Sarnat e Sarnat l'EEG è normale sia nella veglia che nel sonno attivo e calmo, il ciclo del sonno è presente mentre la durata degli stati è alterata.

Nel grado 2 il tracciato è di basso voltaggio, caratterizzato da ritmi con frequenza variabile dalla banda delta alla beta, a volte è del tipo "basso voltaggio più grafoelementi patologici", il ciclo del sonno è presente ma spesso alterato, frequenti le crisi elettrocliniche.

Nel grado 3 il tracciato è prevalentemente inattivo o parossistico, il ciclo del sonno è assente e sono presenti crisi con dissociazione elettroclinica.

Per quanto riguarda la prognosi questa è favorevole per il grado 1, gravissima per il grado 3 in cui le caratteristiche del tracciato riflettono una necrosi neuronale corticale diffusa.

mentre per il grado 2 è favorevole se i segni clinici ed EEG tornano nella norma entro 5-7 giorni. La grafia cerebrale transfontanellare nel neonato a termine è molto utile nell'individuare le lesioni dei gangli della base, del talamo, la leucomalacia periventricolare, e danni ischemici focali e multifocali, ma non è in grado di rilevare lesioni corticali o del tronco encefalico in quanto spesso molto piccole o comunque troppo periferiche. Nel neonato pretermine, l'ecografia cerebrale transfontanellare offre l'incommensurabile vantaggio di poter essere eseguita agevolmente al letto del paziente, di essere in grado di studiare adeguatamente proprio quelle zone dove per ragioni anatomiche si manifesta maggiormente l'emorragia piccola (gradi 1 e 2 secondo Papile). Il sanguinamento è solo a carico della matrice germinativa o irrompe anche nei ventricoli occupandone non più del 10% del volume (grado 1) o fino al 50% (grado 2), senza.differenziare le zone ischemiche da quelle emorragiche.

• L'esame risulta avere un alto valore prognostico se eseguito dopo qualche giorno dall'insulto ischemico, mentre è poco significativo nelle prime ore.
• Spettroscopia a luce infrarossa (NIRS) e flussimetria Doppler

La Spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS, Near Infrared Spectroscopy) è una tecnica molto promettente nel monitoraggio finalizzato alla neuro-protezione, essendo in grado di misurare a livello regionale parametri come l'ossigenazione ed il flusso ematico tissutale cerebrale.

La NIRS è una tecnica diagnostica non invasiva, in grado di misurare l'ossigenazione tissutale utilizzando strumentazioni portatili, relativamente a basso costo. L'emoglobina ossigenata (HbO2) e l'emoglobina deossigenata (Hb) hanno spettri di assorbimento differenti nel NIR. Tale caratteristica permette di misurare separatamente le 2 forme di Hb e quindi la saturazione in

1. ossigenodell’Hb (StO2) nei tessuti studiati.
2. Studi condotti nel neonato a termine con severa encefalopatia hannodimostrato che variazioni di flusso e del volume cerebrale, misurati con metodoDoppler e NIRS, sono predittivi di una prognosi negativa
3. La flussimetria assume particolare rilievo in quanto le fluttuazioni della velocità o dell’aumento del flusso precedono l’insorgenza di emorragia intraventricolare.
4. Attraverso la NIRS si è evidenziata una riduzione nelle prime 12 ore di ossiemoglobina e di emoglobina ridotta in presenza di asfissia severa
5. Potenziali evocati
6. I potenziali evocati visivi (PEV) e ipotenziali evocati somatosensoriali(SEP) persistentemente anormali oassenti per oltre una settimana sonopredittivi di sequele neurologiche adistanza
7. Interventi disponibili oggi
8. Impiego dell’ossigeno nellarianimazione del neonato asfittico
9. Utilizzo di farmaci insperimentazione
10. Neuroprotezione con il freddo
11. Effetti della iperossia sulla

ventilazioneLa rianimazione in ossigeno puro ritarda, in confronto all'aria, i tempi del recupero, a causa della depressione sulla ventilazione. Oltre i 45 secondi di rianimazione, i valori di ventilazione minuto risultano del 50% più elevati con aria piuttosto che con ossigeno. Tali valori perdurano sino a 105 secondi e la PaCO2 risulta significativamente più alta nel gruppo rianimato con O2. Interventi disponibili oggi: - Impiego dell'ossigeno nella rianimazione del neonato asfittico - Utilizzo di farmaci in sperimentazione - Neuroprotezione con il freddo Non è stato a tutt'oggi definito alcun protocollo di trattamento farmacologico di provata efficacia per combattere le sequele dell'asfissia neonatale. Tuttavia, interventi terapeutici che riescano a interferire con ciascuno dei gradini del processo di cascata dei mediatori patologici possono potenzialmente prevenire la morte cellulare o ridurre il grado di lesione, il tutto in un equilibrio tra effetti ossidanti e

difese antiossidanti. Trattamento aspecifico per limitare l'ulteriore danno cerebrale

Mantenere temperatura, perfusione, ossigenazione e ventilazione

Correggere e mantenere un equilibrio acido - base nella norma

Evitare l'insorgenza di complicazioni

Trattamento iniziale del neonato asfittico

Ammissione in terapia intensiva

Mantenere omeostasi termica

Monitorizzare i principali parametri vitali

Valutare ematocrito, glicemia, emogas, elettroliti

Prendere un accesso venoso

Considerare plasma expander

Monitorizzare ristagni gastrici

Trattamento delle convulsioni

Correzione della ipoglicemia, ipocalcemia ed elettrolitemia

Fenobarbitale profilattico ?

Fenobarbitale terapeutico

20 mg / kg (bolo), 5 mg / kg / d (mantenimento)

Lorazepam - 0.05 - 0.1 mg / kg

Il Diazepam dovrebbe essere evitato

Interventi disponibili oggi

Impiego dell'ossigeno nella rianimazione del neonato asfittico

Utilizzo di farmaci in

Sperimentazione Neuroprotezione con il freddo

Neuroprotezione da freddo

L'ipotesi che la ipotermia potesse svolgere un ruolo neuroprotettivo nell'encefalopatia ipossico-ischemica è basata su osservazioni sperimentali su animali, che sembrano rispondere alla asfissia perinatale tentando attivamente di ridurre la propria temperatura corporea, attivando una serie di meccanismi fisiologici (protezione cerebrale endogena)