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Si porta verso sinistra di correndo sul margine superiore del pancreas con andamento

serpiginoso; portandosi verso la milza cede rami pancreatici, mentre in sua prossimità

cede rami gastrici brevi (per il fondo dello stomaco) e l’arteria gastroepiploica sinistra.

Le due arterie gastroepiploiche decorrono distaccate di qualche centimetro della

grande curvatura per consentirne la dilatazione.

Ritorno venoso:

stessa situazione del circolo arterioso, ma le vene che ritornano dell’apparato

digerente non vanno direttamente nella vena cava inferiore, ma confluiscono prima

nella vena porta.

Drenaggio linfatico:

a livello della parete dello stomaco si formano una serie di vasi linfatici che poi

convergono verso aspettazioni linfonodali che troviamo sulla superficie esterna

dell’organo (specialmente intorno al decorso della gastrica sinistra e delle

gastroepiploiche)

Vasi linfatici:

 piccola curvatura: linfonodi gastrici sinistra;

 fondo e cardias: linfonodi cardiali (gastrici superiori);

 regione superiore della grande curvatura: linfonodi pancreatico lienali

(posteriori allo stomaco, a livello dell'ilo della milza);

 regione inferiore della grande curvatura e piloro: linfonodi sottopilorici e

linfonodi retropilorici.

Tutte queste (tranne i retropilorici) inviano la linfa ai linfonodi celiachi (attorno al

tronco Celiaco)→ cisterna del chilo→ dotto toracico→ vena succlavia sinistra.

I retropilorici si portano ai linfonodi presenti a livello dell'ilo del fegato: linfonodi

celiaci. Intestino tenue

5/7 metri→tre tratti:

 Duodeno

 digiuno

 ileo

Duodeno

Organo retroperitoneale appoggiato alla parete addominale posteriore coperto da

alcuni organi (colon, digiuno, ileo).

È la porzione iniziale e più breve del tenue (25-30 cm); si trova a destra di L1.

Ha una caratteristica forma a C duodenale, con concavità a sinistra.

Presenta:

1. bulbo: cinque cm; si porta verso destra con andamento obliquo, in alto e

leggermente indietro.

2. Tratto discendente: 8 cm; discendente sulla destra della colonna da L1 a L3

(talvolta anche L4-L5).

3. Tratto orizzontale: 6 cm; si porta a sinistra della colonna;

4. tratto ascendente: 6 cm; si porta in alto a sinistra da L3 a L2 e poi si continua

con la flessura duodeno digiunale.

È un organo fisso mantenuto in posizione da vari meccanismi:

 peritoneo (che lo rende retroperitoneale);

 sbocco di tre condotti (nel tratto discendente) provenienti dal pancreas e fegato;

 vasi e nervi;

 legamento o muscolo sospensore (nel tratto ascendente): unisce il margine

superiore della flessura duodeno digiunale al diaframma, ancorandolo alla

parete addominale posteriore.

E’ anche detto muscolo perché costituito da fibre muscolari; è un muscolo

digastrico, cioè costituito da due ventri: il primo di muscolatura liscia che si

estende dalla flessura duodeno digiunale allo iato aortico (passando sotto il

margine inferiore del pancreas) del diaframma con una sorta di componente

tendina che si va ad intrecciare con l’arco tendineo che delimita l’orifizio; il

secondo di muscolatura striata dallo iato aortico allo iato esofageo.

Esso inoltre svolge un’importante funzione nel regolare l’ampiezza dell’angolo

duodeno digiunale, al fine di facilitare il passaggio di cibo dal duodeno digiuno.

Il duodeno instanzia un importante rapporto con il pancreas; la C duodenale infatti

accoglie la testa del pancreas. Esiste uno stretto rapporto soprattutto per i primi due

tratti del duodeno, che vanno a scavare una doccia nel parenchima pancreatico.

Inoltre nel tratto discendente si ha lo sbocco dei dotti pancreatici. Gli altri tratti hanno

un rapporto meno stretto, dato il passaggio dei vasi mesenterici superiori (tra la faccia

inferiore del pancreas e tratto orizzontale ascendente.)

Rapporti duodeno

 Bulbo: superiore e anteriore: fegato e colecisti;

o superiore: pars tensa del piccolo omento;

o inferiore: parte finale del grande omento;

o posteriore: coledoco, vena porta, cava inferiore e arteria

o gastroduodenale.

 Discendente:

anteriore: (sopra) fegato, (sotto) anse intestinali e colon;

o posteriormente: rene destro (con fascia renale e tessuto adiposo) e vena

o cava inferiore;

medialmente: pancreas; postero mediale: papilla duodenale maggiore e

o minore.

Questa porzione è divisa e tagliate orizzontalmente da una piega di peritoneo

(radice del muscolo trasverso) in una regione sopra e sottomesocolica.

 Orizzontale:

anteriormente: anse intestinali;

o superiormente: pancreas;

o posteriormente: rene e uretere destro, muscolo psoas, vena cava

o inferiore, aorta.

 Ascendente:

anteriormente: stomaco;

o superiormente: margine inferiore del pancreas.

o

Peritoneo duodenale

Il duodeno è l’unico tratto retroperitoneale; non è così nello sviluppo embriologico:

inizialmente è intraperitoneale, collegato alla parete del mesentere dorsale. Con la

rotazione del tubo intestinale, si porta verso destra, restando collegato allo stomaco e

al fegato tramite il legamento epatogastrico il legamento epatoduodenale.

In seguito alla rotazione, il duodeno si porta indietro e a destra, appoggiandosi alla

parete posteriore: si accollano peritoneo parietale e foglietto posteriore del

mesoduodeno (che riveste l’organo durante lo sviluppo embriologico) e si forma la

fascia di Treitz (fascia connettivale che separa il duodeno degli organi posteriori).

Quindi, il duodeno rimane rivestito dal peritoneo solo su faccia anteriore e laterale.

Il duodeno, tuttavia, presenta due pareti intraperitoneali:

 porzione iniziale del bulbo: si continua dallo stomaco;

 estremità distale: si continua con il digiuno.

Nel passaggio dal tratto intra a retroperitoneale dell’organo si possono formare dei

recessi para duodenali, e in cui possono infilarsi le anse del digiuno.

Vascolarizzazione

Arteria pancreaticoduodenale:

 superiormente (dalla gastro duodenale);

 inferiormente (dalla mesenterica superiore)

Formano delle grandi arcate anastomotiche sulla faccia anteriore e posteriore del

duodeno, irrorandolo

Il ritorno venoso è parallelo

Drenaggio linfatico:

La linfa raggiunge la regione linfatica sia anteriormente che posteriormente

pancreatico duodenale, da dove si porta: o ai linfonodi mesenterici superiori (attorno

all’emergenza della mesenterica superiore); o ai linfonodi epatici (attorno al tronco

celiaco).

Pancreas

Ghiandola mista (sia esocrina che endocrina) annessa al digerente.

Localizzata nell’epigastrio e si spinge anche verso l’ipocondrio sinistro (tra L1-L2).

Si sviluppa in modo leggermente obliquo da destra sinistra in alto, con una leggera

concavità rivolta posteriormente (quando attraversa la linea mediana e si porta davanti

ai grossi vasi e alla colonna).

È un organo retroperitoneale, suddiviso in:

 Testa: nella C duodenale porzione più voluminosa a destra; possiamo avere una

porzione di parenchima che può ricoprire il duodeno, detta processo uncinato,

che può anche distaccarsi dopo lo sviluppo, restando come porzione a se stante;

 Collo: porzione più ristretta (perché superiormente sia al passaggio del tronco

celiaco, ed inferiormente i vasi mesenterici);

 Corpo

 Coda: porzione più assottigliata.

Rapporti pancreas

● Posteriormente:

○ Testa: origine vena porta, coledoco (passa dietro il bulbo duodenale,

dietro il pancreas e si porta sul tratto discendente del duodeno), arcate

pancreatico duodenali; anteriormente testa e collo sono attraversati dal

mesocolon trasverso, corpo e coda no perché il mesocolon decorre sul

margine inferiore: quindi il pancreas è principalmente sopramesocolico.

La regione sopra mesocolica prende rapporto con lo stomaco

(indirettamente perché sono separati della borsa o mentale); la regione

sotto mesocolica prende rapporto con le anse del digiuno è. Il pancreas

nasce intraperitoneale e nella rotazione si addossa alla parete posteriore

e dall’accollamento sia il continuo della fascia di Treitz: quindi tutti

rapporti posteriori sono comunque mediati da essa.

○ Corpo: vena cava inferiore, aorta addominale, rene e uretere sinistro,

diaframma

○ Coda: vena splenica (proviene dalla milza, decorre tutta la faccia

posteriore del pancreas e va a costituire la vena porta)

● Anteriormente: stomaco, arteria gastroduodenale;

● Sinistra: Coda: milza

● Inferiormente: corpo: angolo duodeno digiunale, muscolo sospensore di treitz

● Superiormente: arteria splenica (andamento serpiginoso per raggiungere la

milza)

Coda

Il pancreas è retroperitoneale, ma la coda può essere:

 Intraperitoneale: tra la milza e la coda si forma il legamento pancreatico lienale

 Retroperitoneale: non si forma il legamento e tra coda e milza c’è solo tessuto

connettivo

Quando il legamento gastrosplenico raggiunge l'ilo della milza si apre; il foglietto

anteriore riveste la milza (rendendola un organo intraperitoneale), raggiunge l’ilo

dell’altra parte e poi si riflette sulla parete addominale posteriore. Il foglietto

posteriore invece, raggiunta la milza, si riflette e si porta davanti alla coda del

pancreas, che, quindi, risulta compresa tra due foglietti di peritoneo (diventa

intraperitoneale), possiamo descrivere quindi un legamento pancreatico lienale, che si

viene a formare.

Tutto dipende dal peritoneo che riveste la milza: si porta sulla sua faccia posteriore,

raggiunge l’ilo e, invece di riflettersi direttamente sulla parete addominale posteriore,

riveste per un tratto la coda del pancreas posteriormente e poi si riflette sulla parete

(coda intra peritoneale).

Se, invece, arrivato all’ilo, si riflette direttamente sulla parete, la coda è retro

peritoneale e non si forma il legamento pancreatico lienale, ma tra coda e milza vi è

solo del connettivo.

Nel legamento pancreatico lienale decorrono i vasi splenici: arteria splenica decorre

sul margine superiore del pancreas, mentre la vena splenica decorre lungo la sua

faccia posteriore.

Dotti pancreatici

Il prodotto esocrino del pancreas e trasportato in una serie di condotti che convergono

nel dotto di Wirsung, che decorre dalla coda alla testa del pancreas, aumentando di

calibro durante il tragitto.

A livello della testa troviamo un altro dotto, il dotto di Santorini (più piccolo del

principale) che non trasporta segreto.

Entrambi sbucano sulla parete mediale della porzione discendente del duodeno, dove

vi sono due sporgenze: papilla duodenale minore (riceve il dotto di Santorini) e papilla

duodenale maggiore (riceve il dotto di Wirsung e coledoco (dal fegato)).

Esiste una certa variabilità nel modo in cui Wirsung e coledoco sboccano nella

papilla:

 Si appaiano e convergono solo alla fine nella ampolla di Water (cavità interna

alla papilla), caso più comune

 Si uniscono prima di raggiungere il duodeno

 Restano indipendenti, ma con un solo orifizio di sbocco

 Restano indipendenti con due sbocchi diversi

A livello dello sbocco dei dotti si trova uno sfintere (un addensamento che regola il

passaggio del segreto) detto sfintere epatopancreatico di Oddi, caratterizzato da fibre

muscolari lisce con andamento sia longitudinale che circolare, che si posizionano

intorno ai condotti: regolazione del flusso di secreto nel duodeno.

Embriologia del pancreas

Inizialmente formato da due abbozzi: ventrale (minore) e dorsale (maggiore).

Il ventrale segue la rotazione oraria del duodeno, portandosi prima destra e poi

posteriormente allo stomaco, accollandosi al dorsale (spostato a sinistra) e fondendosi.

Dal ventrale e dalla maggior parte del dorsale: dotto di Wirsung

Dalla restante parte del dorsale: dotto di Santorini

Possono esserci anomalie: pancreas divisum (mancata fusione dei due abbozzi) e

pancreas anulare (parte del parenchima avvolto attorno al duodeno).

Vascolarizzazione

 Testa: arcate pancreatico duodenale anteriore e posteriore (dall’arteria

pancreaticoduodenale superiore)

 Coda e corpo: rami pancreatici (dall’arteria splenica)

Ritorno venoso: parallelo

Drenaggio linfatico:

● Testa: la linfa va nei linfonodi pancreatico duodenali (all’origine della vena

porta)

● Coda: linfonodi pancreatico-lienali (tra la coda del pancreas e l’ilo della milza)

● Corpo:

○ Porzione superiore: linfonodi lungo l’arteria splenica e poi raggiunge i

linfonodi celiaci (nei pressi del tronco celiaco); altri possono portarsi ai

linfonodi gastrici superiori o del cardias

○ Porzione inferiore: linfonodi intorno al mesentere gastro lienale

Milza

Organo linfoide secondario, localizzato nell’ipocondrio di sinistra (nella zona coperta

della gabbia toracica dietro e a sinistra dello stomaco).

Svolge una funzione di filtrazione del sangue e distruzione dei globuli rossi

invecchiati e malformati, nonché di riserva di sangue. Nella vita fetale svolge, inoltre,

il compito di produrre cellule del sangue, mentre nell’adulto riprende questa funzione

solo in caso di forti anemie.

Si trova compresa tra 9ª e 11ª costa, con un andamento dall’alto in basso, da dietro in

avanti e dall’interno all’esterno.

Rapporti

La milza prende rapporto con il diaframma, la parete toracica, con gli organi della

parte più superiore della cavità addominale, e tramite l’interposizione del diaframma,

con il margine inferiore del polmone sinistro e col seno costo diaframmatico. Inoltre,

inferiormente a sinistra il rene sinistro costituisce un appoggio per la milza. Ha un

rapporto sia lateralmente che posteriormente con lo stomaco; la porzione inferiore

della milza, inoltre, prende rapporto con il colon trasverso (nel punto dove si piega e

diventa discendente).

due facce:

 Sinistra / diaframmatica, convessa: rapporto con la porzione sinistra del colon

trasverso. E, data la vicinanza di questa faccia alle coste, può accadere (in

seguito ad una loro frattura) che vi sia una lesione della milza con necessaria

asportazione (viene asportata perché non è un organo vitale e, essendo molle e

ricca di sangue, può causare emorragie).

 Concava (destra, viscerale): presenta delle depressioni, dovute agli organi con

cui rapporto: area gastrica (stomaco); area renale (rene); Area colica (porzione

sinistra del colon trasverso). Al centro di questa faccia si trova l'ilo della milza;

a questo livello possiamo avere una piccola impronta pancreatica (dovuta al

legamento pancreatico lienale).

La milza è un organo intraperitoneale, quindi mobile (esempio durante gli atti

respiratori, risente dello stato di riempimento degli organi vicini). È resa

intraperitoneale dal legamento gastro splenico, che raggiunge l'ilo della milza,

l’avvolge completamente con il suo foglietto anteriore, raggiungendo di nuovo l’ilo

dall’altro lato, per poi riflettersi e andare a coprire la coda del pancreas, oppure andare

a inserirsi sulla parete addominale posteriore.

Sviluppo

nasce come organo intraperitoneale nel mesogastrio dorsale e e rimane tale dopo la

rotazione dello stomaco, durante la quale si sposta a sinistra dello stesso.

Vascolarizzazione

Arteria splenica, a livello dell'ilo cede le arterie gastriche brevi e l’arteria gastro

epiploica sinistra (vanno a vascolarizzare lo stomaco attraverso il legamento gastro

splenico).

Drenaggio linfatico

la linfa si portano ai linfonodi pancreatico lienali (che raccolgono anche quella del

fondo dello stomaco e dalla coda del pancreas) e da qui seguono il loro decorso lungo

l’arteria splenica.

Digiuno e ileo

La flessura duodeno digiunale segna il passaggio tra duodeno e digiuno; a questo

livello il tenue diventa un organo intraperitoneale (parliamo di intestino mesenteriale,

perché sia digiuno che ileo sono dotati di mesentere).

L’intestino tenue, lungo il suo tragitto, diminuisce di calibro (da cinque a due cm

nell’ileo) fino a terminare a livello della fossa iliaca destra, nella porzione iniziale

dell’intestino crasso, il cieco.

Data la notevole lunghezza del tenue, esso si organizza nella cavità addominale

formando delle anse.

Le anse intestinali sono rivestite dal grande omento, che non le avvolge, ma si

appoggia come un grembiule ricco di tessuto adiposo, che svolge una funzione di

protezione e favorisce il loro scorrimento rispetto alla parete addominale anteriore.

Non esiste un punto di passaggio fisso tra digiuno e ileo: il genere i due quinti

superiori dell’intestino mesenteriale sono del digiuno (occupa il quadrante superiore

sinistro), mentre i tre quinti sono dell’ileo (occupa il quadrante inferiore destro).

Le anse non hanno andamento casuale: le anse del digiuno hanno perlopiù andamento

orizzontale da destra a sinistra, mentre quelle dell’ileo formano andamento verticale

(in basso e indietro).

Lungo il decorso delle anse possiamo trovare delle estroflessioni (diverticoli) della

parete. Uno tipico, residuo del dotto vitellino, è il diverticolo di Meckel, presente nel

tratto finale dell’ileo, nell’1-3% della popolazione.

Lungo la parete troviamo:

 Villi (sollevamenti della mucosa): digitiformi (digiuno) più all’allargati (ileo)

 Pliche circolari (sollevamenti della sottomucosa).

A differenza dello stomaco, qui le pliche sono sempre presenti, qualunque sia lo stadio

di riempimento dell’organo. Per visualizzare l’intestino in radiografia viene

somministrato del pasto baritato, detto pappone di bario, che colora di bianco le

strutture intestinali, in questo modo possiamo distinguere il digiuno dall’ileo, per via

del loro diverso aspetto (dato da villi e pliche): digiuno→aspetto a piumino (perché è

più vili e pieghe) e ileo→aspetto a nastro (di meno)

Rapporti:

 Anteriormente: parete addominale anteriore (grande omento interposto);

 posteriormente: regione retro peritoneale e organi retroperitoneali (duodeno,

porzione inferiore del pancreas, reni, aorta, vena cava inferiore);

 superiormente: colon trasverso più mesocolon;

 lateralmente: colon ascendente e discendente;

 inferiormente: cavità pelvica.

Ileo e digiuno risultano ancorati alla parete addominale posteriore da una doppia piega

di peritoneo, detto mesentere, che quindi riveste tutte le anse dell’intestino

mesenteriale (in ogni ansa distinguiamo due margini:

 mesenteriale (verso il mesentere)

 antimesenteriale (più anteriore, sempre ricoperto dal mesentere ma non

proiettato verso la radice)

La cavità addominale è suddivisa in una serie di compartimenti:

 il mesocolon trasverso la suddivide in una regione sopra è una sotto

mesocolica;

 il mesentere suddivide la regione sotto mesocolica in una regione destra e una

sinistra.

La radice del mesentere, ha un andamento obliquo, dall’alto in basso e da sinistra a

destra.

Origina a livello della flessura duodeno digiunale (A 3-4 cm a sinistra di L2) e termina

nella fossa iliaca destra (A 5-6 cm a destra della linea mediana, davanti

all’articolazione sacro iliaca, a 8 cm inferiormente alla spina iliaca antero-superiore).

Da questa radice, il mesentere si apre a ventaglio per rivestire tutte le anse:

dall’origine verso la terminazione diventa sempre più lungo (lunghezza massima = 12-

15 cm) per poi diventare più corto portandosi verso l’altra estremità.

La lunghezza massima è raggiunta nel punto tra un terzo superiore e i due terzi

inferiori del tenue, all’incirca tra digiuno e ileo.

Vascolarizzazione

-Ritorno venoso parallelo-

Dalla faccia anteriore dell’aorta addominale nasce il secondo ramo viscerale impari,

cioè l’arteria mesenterica superiore. Si porta in avanti e in basso, scavalcando la vena

renale sinistra per inserirsi tra margine inferiore della testa del pancreas e margine

superiore del tratto orizzontale o ascendente del duodeno.

Da qui passa davanti al duodeno per infilarsi nel mesentere. Decorre, dunque, in basso

a sinistra, curvando forma una concavità a destra (è una convessità a sinistra) per

portarsi poi nella fossa iliaca destra: lunghezza totale 25 cm.

L’arteria, nel suo decorso, si porta prima verso sinistra e poi verso destra, per

terminare nella fossa iliaca destra, dove si anastomizza con l’arteria ileocolica (uno

dei rami della sua faccia concava).

Nel suo decorso cede rami sia dal margine convesso sia da quello con cavo:

 Alla sua origine: arteria pancreaticoduodenale inferiore (si anastomizza con la

superficie per formare le arterie pancreaticoduodenali sulla faccia anteriore e

posteriore del duodeno e alla testa del pancreas);

 Dalla faccia convessa (sinistra): 10-15 rami digiunali e ileali (si portano tutti

nel mesentere);

 Dalla faccia concava (destra): rami colici (perché ceduti prima di entrare nel

mesentere, tutti retroperitoneali tranne l’arteria ileocolica):

colica media (più superiore)

o colica destra,

o ileocolica (più inferiore)

o

L’arteria ileocolica è l’ultimo ramo ceduto della faccia concava; da qui si porta nel

mesentere dove, verso la sua terminazione, rilascia due rami: superiore ascendente e

inferiore discendente (che si anastomizza con la terminazione della mesenterica

superiore, ed è deputato alla vascolarizzazione dell’ultima parte dell’ileo e del cieco

con l’appendice).

Tutti e tre i rami colici si dividono in un ramo ascendente e uno discendente.

L’arteria colica destra cede i due rami (quello discendente si anastomizza con

l’ascendente dell’ileocolica, formando un’arcata); si occupa della vascolarizzazione

della parte destra del colon (ascendente più prima parte del trasverso).

Anche l’arteria colica media cede due rami (il discendente si anastomizza con

l’ascendente della colica destra).

Anche i rami digiunali e ileali si suddividono in ramo ascendente e discendente; ogni

ramo ascendente si anastomizza con il discendente dell’arteria superiore, così come

ogni ramo discendente si anastomizza con quello ascendente dell’arteria inferiore. In

questo modo si formano delle arcate, da cui si dipartiranno delle arterie che

ulteriormente si dividono in due rami, così da creare ulteriori arcate (sempre più

numerose verso la parte distale).

Tutte queste arcate si formano sul lato sinistro dell’arteria mesenterica superiore e

vascolarizzeranno l’intestino mesenteriale.

Da queste arcate, in prossimità delle anse, si formano delle arterie rette, con

andamento rettilineo; passano attraverso il mesentere, raggiungono il margine

mesenteriale e si suddividono in due rami che circondano sia la faccia superiore che

inferiore delle anse, per poi portarsi sul margine antimesenteriale, vascolarizzando

l’organo.

A questo livello si comportano da rami terminali; non si anastomizzano, ma

circondano e vascolarizzano l’organo.

Sia nel digiuno che nell’ileo troviamo arcate e arterie rette, ma possiamo effettuare

una distinzione:

 nel digiuno: numero minore di arcate, vasi di calibro maggiore, arterie rette più

lunghe. Mesentere con colorazione rossa intensa (maggiore vascolarizzazione);

 nell’ileo: numero maggiore di arcate, vasi di calibro minore. Tessuto adiposo

molto presente. Mesentere con colorazione più pallida (per via del tessuto

adiposo).

Man mano che ci spostiamo distalmente si accumula tessuto adiposo, che copre i vasi

sottostanti.

Drenaggio linfatico:

1. Vicino al margine mesenteriale dell’organo troviamo la prima stazione

linfonodale. Da qui la linfa raggiunge linfonodi a livello della radice del

mesentere; poi i vasi seguono l’arteria mesenterica superiore e, alla sua origine,

troviamo i linfonodi mesenterici superiori.

2. La linfa provieni niente dall’ultimo tratto dell’ileo e del cieco converge verso i

linfonodi ileocolici; da qui la linfa (seguendo l’arteria ileocolica) si porta in alto

e arriva ai linfonodi retropancreatici (è come se fossero i mesenterici superiori

perché l’arteria mesenterica superiore nasce dietro la testa del pancreas) quindi

spesso questo nome è attribuito ai linfonodi della mesenterica superiore o a

quelli in sua vicinanza.

Intestino crasso: Cieco, Colon, Retto

Ultimo tratto dell’apparato digerente; inizia nella fossa iliaca destra.

Ha un calibro maggiore del tenue, da 5 a 9 cm.

Nella sua totalità ha una lunghezza di 1,40-1,80 m, disponendosi intorno all’intestino

mesenteriale come una cornice (si parla di quadro colico).

Il colon è il tratto più lungo dell’intestino crasso e si distingue in:

 Ascendente: primo tratto, sulla destra e verso l’alto;

 trasverso: il punto in cui l’ascendente si piega a formare il trasverso e detto

flessura colica destra o flessura epatica (per il rapporto con il fegato);

 discendente: il trasverso a livello dell’ipocondrio sinistro piega verso il basso e

arriva fino alla fossa iliaca sinistra (il punto in cui il trasverso si piega e detto

flessura colica sinistra o flessura splenica per il rapporto con la milza);

 sigmoideo: dalla fossa iliaca si porta nella cavità pelvica. L’andamento sinuoso

e si continua con il retto.

Quindi, inizia nella fossa iliaca destra, si porta in alto nell’ipocondrio destro, poi

sinistro e scende nella fossa iliaca sinistra, per poi terminare sulla linea mediana.

Osservando anteriormente la parete addominale non riusciamo a vedere i tratti del

colon perché coperti dal mesentere, che quindi non si limita a coprire l’intestino

mesenteriale ma anche il colon lateralmente e può portarsi fino in cavità pelvica.

Cieco

Prima porzione del crasso, non che più dilatata (9 cm).

Sulla sua faccia sinistra presenta lo sbocco dell’ultimo tratto dell’ileo.

Si continua superiormente con il colon ascendente, ma non c’è sulla superficie esterna

un punto di separazione tra i due tratti: questo passaggio è solitamente definito tramite

una linea orizzontale che passa al di sopra dello sbocco dell'ileo nel cieco (il cieco è

quindi quella porzione di grasso che si estende inferiormente a tale linea).

Segue un asse obliquo, dal basso in alto e dall’interno all’esterno.

Non è coperto da strutture scheletriche, per cui è un organo palpabile.

Rapporti del cieco

 Anteriormente: muscoli larghi dell’addome;

 lateralmente fossa iliaca destra e muscoli larghi dell’addome;

 medialmente anse intestinali e appendice;

 posteriormente: muscolo grande psoas;

 inferiormente: punto di unione tra parete addominale anteriore e posteriore

Sviluppo embriologico

Il cieco nasce come organo intraperitoneale; alla sua origine è un’espansione e si trova

nella fossa iliaca sinistra; in seguito alla rotazione dell’intestino intorno all’arteria

mesenterica superiore, il cieco compie una rotazione di 270°, andando ad occupare

prima l’ipocondrio sinistro, poi il destro, fino a raggiungere la fossa iliaca destra. Una

rotazione non corretta può provocare dei posizionamenti ectopici del cieco: ad

esempio nella fossa iliaca sinistra, nello ipocondrio destro o sinistro o addirittura nella

cavità pelvica.

Peritoneo del cieco

Il cieco origina come organo intraperitoneale e rimane tale, per cui è molto mobile.

Nel caso più comune, il cieco è circondato dalla cavità peritoneale, ma ci possono

essere varianti:

 il cieco rimane intraperitoneale, ma provvisto di un meso che lo ancora alla

parete addominale posteriore;

 il cieco diventa retro peritoneale perché si ha l’accollamento del peritoneo che

riveste la faccia posteriore del cieco con il peritoneo parietale. In questo caso il

cieco rivestito dal peritoneo anteriormente e lateralmente, essendo

retroperitoneale, diventa un organo fisso.

Queste tre diverse situazioni portano a conseguenze cliniche differenti: nei primi due

casi (cieco intraperitoneale), un’infiammazione della cavità interna del cieco può

espandersi nella cavità peritoneale, causando una peritonite. Nel terzo caso invece

(cieco retroperitoneale), l’infiammazione si porta posteriormente dove trova del

tessuto connettivo sotto peritoneale, determinando una situazione meno spiacevole.

Il cieco viene rivestito:

 Anteriormente: dal peritoneo che proviene dal foglietto destro del mesentere,

che riveste la faccia anteriore, mediale e laterale e posteriore. Questo peritoneo,

sulla faccia anteriore, si continua verso l’alto con il colon ascendente, mentre

lateralmente si continua verso la parete del bacino, continuando sì poi con il

peritoneo parietale che lo riveste: recessi ileocecali (nel punto di passaggio si

possono inserire delle anse del tenue).

 Posteriormente: dal peritoneo che, però, nel punto di passaggio tra cieco e

colon, invece di continuare sulla faccia posteriore di questo ultimo, si riflette

inferiormente sulla parete addominale posteriore continuandosi con il peritoneo

parietale → Recessi (o fossette) retrocecali.

Sulla destra del cieco si formano dei piccoli legamenti del peritoneo, detti pieghe

ciecali, che hanno il compito di mantenere il circo nella sua posizione (limitando i

movimenti).

Sulla faccia postero mediale del cieco si ha lo sbocco dell’ileo, che porta presenta una

forma a cuneo; osservato, invece, internamente ha un aspetto a fessura (anche se

questo è il tipico aspetto post mortem). Questo sbocco presenta la valvola ileo ciecale,

dove si trova un addensamento dello strato muscolare con la funzione di favorire il

transito di materiale dall’ileo ed evitare il reflusso.

Una caratteristica della parete del crasso è la presenza delle tenie, cioè strati di

muscolatura che costituiscono degli inspessimenti dello strato longitudinale della

tonaca muscolare. Sono presenti tre strati in tutto il grasso, ad eccezione del colon

sigmoideo (2) e del retto (0). E se sono responsabili dell’aspetto arricciato del crasso,

dato che risultano essere più corti della lunghezza totale dell’intestino.

Le dilatazioni che troviamo verso l’esterno sono dette Haustra coli e corrispondono a

delle depressioni all’interno separate da pieghe (dette semilunari) che corrispondono

ai solchi esterni. Le depressioni hanno la

funzione di far fermare il

materiale in transito per

favorire l’assorbimento

dei liquidi.

Le tre tenie del cieco

prendono nome in base

alla posizione:

 anteriore: decorre sulla

faccia anteriore del cieco;

 postero mediale:

decorre sulla parete

postero mediale;

 postero laterale: decorre

sulla parete postero-

laterale.

Internamente, in

corrispondenza delle

tenie troviamo delle

sporgenze. A livello del

cieco, inoltre, troviamo l’origine delle tre tenie: essa si trova livello della parete

postero mediale del cieco, circa 3 cm inferiormente alla valvola ileocecale, in

corrispondenza dell’origine dell’appendice.

Appendice vermiforme Estroflessione della parete del cieco,

ricca di tessuto linfatico. Origina dalla

parete postero mediale.

Non svolge nessuna funzione, quindi

non è un organo vitale: in caso di

infiammazione può essere asportata

senza problemi.

Se il cieco si trova in posizione

ectopica, anche l’appendice avrà la

stessa condizione (origine sempre

costante). L’origine è sempre costante,

ma può variare la direzione; quella più

comune è in basso e medialmente, ma può anche portarsi verso l’alto dietro l’ileo o

dietro il cieco, oppure portarsi esternamente (no patologie).

La regione dell’appendice, non essendo coperto da strutture scheletriche è palpabile,

quindi riusciamo a capire se si ha un’infiammazione.

L’origine dell’appendice, sulla parete addominale anteriore, viene individuata e con

una linea obliqua che va dall’ombelico alla spina iliaca anteriore superiore destra; nel

punto di mezzo di questa linea (punto di Mc Burney) troviamo la sua origine.

In un individuo vivo, il punto si troverà sempre su questa linea, ma, dividendola in tre

parti, sarà sul punto di unione tra il terzo di destra e due terzi restanti.

Un altro punto, che indica la dolorabilità dell’appendice e il punto di Lanz, che si

trova tirando una linea tra le spine iliaca antero-superiore destra e quella sinistra; esso

si trova nel punto di unione tra il terzo destro i due terzi restanti.

Rapporti dell’appendice

 Medialmente: anse intestinali o organi della pelvi;

 lateralmente: intestino cieco;

 anteriormente: parete addominale laterale;

 posteriormente: muscolo psoas e muscolo iliaco.

Peritoneo dell’appendice

L’appendice è un organo intraperitoneale, quindi mobile. Una sua infiammazione

(appendicite) può evolvere in peritonite per gli stessi motivi visti nel cieco.

Dall’ileo si distacca un piccolo meso che raggiunge l’appendice, rendendola

intraperitoneale. Nel margine sinistro libero di questo meso decorre l’arteria

appendicolare (ramo dell’arteria ileocolica), che vascolarizza l’appendice. La

ileocolica è responsabile della vascolarizzazione dell’ultima parte dell’ileo, del cieco e

dell’appendice.

Ci sono casi in cui il meso ha dimensioni più ridotte del normale, di conseguenza la

mobilità viene limitata.

In altri casi, l’appendice può risultare retroperitoneale, a causa della con lamento tra

peritoneo della parete posteriore dell’organo e peritoneo parietale posteriore.

Drenaggio linfatico

linfonodi appendicolari (lungo l’arteria) → linfonodi ileocecali (tra ileo e cieco) →

ileo-colici → retro pancreatici (seguono l’arteria ileo-colica).

Colon ascendente Non c’è un punto esatto di

passaggio tra cieco e colon,

ma lo definiamo con una

linea orizzontale che passa

al di sopra della valvola

ileo cecale.

Nel passaggio tra cieco e

colon continua la

disposizione delle tre tenie,

ma il diametro tende a

diminuire.

Notiamo delle estroflessioni del peritoneo che riveste la faccia anteriore del colon,

rivestite da tessuto adiposo, dette appendici epiploiche: caratteristica del crasso

(escluso il cieco) e tendono ad aumentare man mano che ci portiamo distalmente; non

hanno alcuna funzione.

Andamento obliquo, dal basso in alto e da davanti indietro.

Si estende dalla cresta iliaca alla 10ª costa, occupa la regione lombare destra; alla 10ª

costa si piega perché incontra il fegato e va a formare il colon trasverso.

Rapporti del colon ascendente

 Inferiormente: cieco;

 superiormente: fegato;

 lateralmente e

anteriormente: muscoli della

parete laterale dell’addome,

anse intestinali interposte;

 medialmente anse

intestinali;

 posteriormente:

inferiormente: psoas,

o iliaco, quadrato dei

lombi e trasverso;

superiormente: rene destro (rapporto mediato da fascia renale e tessuto

o adiposo)

Embriologia

Nasce come organo intraperitoneale, ruota di 270° e va a occupare la regione lombare

destra e risulta ancorato alla parete addominale posteriore da un meso; succede ciò che

accade anche con il duodeno: il peritoneo che riveste la faccia posteriore del colon

ascendente si accolla con il peritoneo parietale posteriore e forma una struttura, detta

fascia di Toldt. La conseguenza di ciò è che il colon ascendente è un organo

retroperitoneale, rivestito su faccia mediale laterale e anteriore.

A questo punto, il peritoneo, dopo aver rivestito la sua faccia laterale, si continua con

il peritoneo parietale che riveste la parete addominale posteriore del bacino. Il

peritoneo che lo riveste medialmente proviene sempre dalla lamina destra del

mesentere, che quindi riveste la sua faccia mediale, anteriore e laterale, e poi postero

lateralmente si continuerà con il peritoneo parietale che riveste la parete laterale

dell’addome.

In questo modo, tra la parete laterale del colon ascendente e quella addominale, si

forma una doccia paracolica destra, data proprio dalla riflessione del peritoneo della

faccia laterale del colon sulla parete laterale dell’addome.

Variazioni: può restare intraperitoneale dotato di un piccolo meso (se non avviene un

completo riassorbimento), che lo ancora alla parete addominale posteriore.

Colon trasverso

Nell’ipocondrio destro, il colon incontra il fegato e si piega medialmente a formare il

colon trasverso, che presenta un andamento orizzontale.

Il punto di passaggio tra ascendente e trasverso è detto flessura epatica colica destra, e

si trova tra 9 e 10ª costa.

I rapporti più importanti di tale flessura sono:

 Superiormente e anteriormente: fegato;

 inferiormente: colon ascendente;

 posteriormente: rene destro, porzione discendente del duodeno.

Tale flessura è interamente rivestita dal peritoneo, per cui essa è intraperitoneale (la

possiamo infatti considerare la porzione iniziale del colon trasverso) anche esso

intraperitoneale. Anche se intraperitoneale, questa flessura è mantenuta fissa da una

serie di legamenti (proprio perché essa rappresenta un po’ il punto di sostegno /

ancoraggio per il colon trasverso): epatocolico (l’ancora il fegato), cistocolico

(colecisti),

frenocolico

(diaframma).

Rapporti del colon trasverso

 Superiormente: stomaco e fegato;

 inferiormente: anse intestinali;

 posteriormente: duodeno e pancreas;

 anteriormente: parete addominale anteriore

Il colon trasverso è ancorato alla parete posteriore dal mesocolon trasverso, che

comunque gli concede una certa mobilità. Le flessure coliche destra e sinistra sono

punti di ancoraggio del colon.

E, la restante parte del colon, però, può avere una grande variabilità (sia di posizione

che di forma): nella norma ha un andamento orizzontale da destra sinistra, ma nella

realtà può localizzarsi anche addirittura nella pelvi, piegando si in basso. La radice del

mesocolon

trasverso va dal

rene destro al rene

sinistro, passando

davanti a duodeno

e pancreas, e

rappresenta il

pavimento della

borsa omentale.

In base al diverso

accollamento del

grande omento

con il mesocolon

trasverso, la borsa omentale può avere un'ampiezza diversa.

1. se la prima porzione del legamento gastrocolico è libera (non accollata al

mesocolon), se incidiamo in questo punto troviamo la borsa omentale;

2. Se la prima porzione del legamento gastrocolico non è libera (accollata al meso

colon), se incidiamo in questo punto troviamo la cavità peritoneale.

Questo per dire che se bisogna incidere a questo livello, proprio tenendo conto che ci

può essere questo accollamento, conviene sempre incidere subito sotto il margine

inferiore dello stomaco, perché in questo caso siamo sicuri comunque di arrivare in

borsa omentale.

Nel colon trasverso continua il decorso delle tenie, che però qui cambiano posizione e

nome:

 Inferiore: tenia libera (perché non è raggiunta dalle pieghe del peritoneo e si

pone inferiormente);

 postero mediale: tenia mesocolica (diventa posteriore, e qui arriva il mesocolon

trasverso);

 postero laterale: tenia omentale (diventa anteriore, e qui arriva il grande

omento).

Il colon trasverso termina con la flessura colica sinistra, che si trova sempre ad un

livello più alto della destra, tra l’ottava e la nona costa: la spiegazione anatomica è che

il colon ascendente, nell’ipocondrio destro, trova il fegato, perciò non può salire più di

un certo livello; a sinistra, invece, questo non accade (non c’è un unico organo).

I rapporti più importanti di tale flessura sono:

 Superiormente e lateralmente: milza e stomaco;

 posteriormente: rene sinistro.

Anch’essa è intraperitoneale, ma fissata da legamenti: splenomesocolico (milza),

frenocolico (diaframma). Quest’ultimo legamento tiene sì fisso l’organo, ma può

dargli un’ampiezza diversa:

 acuto: legamento più ristretto;

 ottuso: legamento più ampio.

Colon discendente Siamo nell’ipocondrio a

sinistro, a livello dell’8-9

costa, quando il trasverso si

piega.

Il colon discendente occupa la

regione fianco lombare

sinistra, e si porta in basso

dalla fossa iliaca sinistra. Ha

un andamento dall’alto in

basso e da dietro in avanti.

Presenta, inoltre, un calibro

minore dell’ascendente, ma

un numero maggiore di

appendici epiploiche.

Rapporti del colon discendente

 Anteriormente e lateralmente: parete addominale con i muscoli larghi più anse

intestinali interposte;

 medialmente: anse intestinali;

 posteriormente:

inferiormente: quadrato dei lombi, trasverso, iliaco;

o superiormente: rene sinistro.

o

Peritoneo del colon discendente (uguale ascendente)

Nasce come organo intraperitoneale con un meso, e, a seguito della rotazione diventa

retro peritoneale; posteriormente abbiamo la fascia di Toldt.

Anche nel discendente possiamo avere casi in cui rimane intraperitoneale con un

piccolo meso. Il foglietto sinistro del mesentere si porta sulla faccia mediale del colon,

poi sulla faccia anteriore e laterale e si riflette sulla parete addominale laterale,

andando a formare la doccia paracolica sinistra.

Colon sigmoideo

Ultima porzione del colon.

Detto anche sigma per il

suo andamento sinuoso e

ileo pelvico perché ci

informa del suo decorso

(dalla fossa iliaca sinistra

alla pelvi, circa a livello di

S3, sulla linea mediana):

si continua con il retto.

Rapporti del colon sigmoideo

 Anteriormente e lateralmente: anse intestinali e parete addominale anteriore;

 inferiormente: organi della pelvi (differenti a seconda del sesso);

 superiormente: anse intestinali;

 posteriormente: muscolo ileo-psoas (a quest’altezza c’è già stata la fusione tra

psoas e iliaco),

 (inferiormente) grandi vasi: aorta nelle due arterie iliache comuni e origine

vena cava inferiore.

Peritoneo del colon sigmoideo

È un organo intraperitoneale, dotato di un meso (mesosigma), quindi mobile.

All’interno del mesosigma decorrono dei vasi sanguigni.

Radiografia: mezzo di contrasto (pasto baritato) e aria insufflata: spinge il bario ad

aderire alle pareti per visualizzare meglio / più dettagliatamente la parete dell’intestino

crasso.

Le tenie diventano due.

Intestino retto

Da S3 in giù sì diparte l’ultima porzione dell’intestino crasso, cioè il retto.

Le tenie, nel punto di congiunzione tra sigma e il retto, tornano costituire lo strato di

muscolatura continua longitudinale. Si trova, dunque, davanti alla colonna sacro

coccigea e si apre all’esterno, a livello dell’ano.

Rappresenta l’organo più posteriore che troviamo nella pelvi.

Rapporti del retto

 Posteriormente: porzione sacro coccigea terminale della colonna i muscoli

annessi, parete del bacino;

 anteriormente: organi dell’apparato genitale e urinario;

 inferiormente: muscolo elevatore dell’ano.

Può essere suddiviso in due parti:

1. ampolla superiormente: porzione dilatata, andamento obliquo (in basso in

avanti);

2. canale anale inferiormente: porzione ristretta, più corta, andamento obliquo (in

basso e indietro).

Tra la porzione finale dell’ampolla e quella iniziale del canale si viene a creare un

angolo, detto angolo anorettale, importante per il contenimento delle feci (può variare

la sua ampiezza), dipende da alcuni fasci del muscolo elevatore.

Inoltre, nel punto di passaggio verso l’esterno, l’intestino retto attraversa un piano

muscolare, detto diaframma pelvico, con concavità verso l’alto (in contrapposizione al

diaframma), che chiude inferiormente la cavità del bacino. Esso è prevalentemente

costituito dal muscolo elevatore dell’ano.

A questo livello, il canale anale è provvisto di due sfinteri: uno di muscolatura liscia

involontario e uno di muscolatura striata volontaria (muscolo sfintere esterno

dell'ano), che circonda l’ano e il canale anale.

Posteriormente, il muscolo sfintere esterno dell’ano si va ad inserire su un legamento

fibroso (che si estende sulla linea mediana, dalla parte posteriore dell’anno fino alla

punta del coccige), detto legamento anococcigeo. Questo legamento è anche punto di

inserzione per altri muscoli che formano il pavimento pelvico.

Rapporti anteriori del retto

 Maschio:

ampolla: vescica, vescichette seminali e porzione finale del dotto

o deferente, prostata, tratto finale ureteri;

canale anale: prostata, pavimento pelvico, uretra, bulbo del pene,

o trigono retto uretrale.

Il trigono retto uretrale è uno spazio che si viene a creare fra il canale anale

e gli organi posti anteriormente, che in sezione sagittale a forma triangolare,

ed è costituito da connettivo e tessuto adiposo.

 Donna:

ampolla: porzione inferiore dell’utero, vagina;

o canale anale: vagina.

o

Il trigono retto vaginale è una regione di forma triangolare, con la base in basso (che

si crea tra parete posteriore della vagina e parete anteriore del canale anale) in cui

troviamo tessuto connettivo e adiposo.

In sezione frontale vediamo come l’ampolla presenti una forma sinuosa (prima

concavità a sinistra, seconda a destra)

Una caratteristica del tenue, che ritroviamo anche nel crasso, è la presenza di pieghe

interne, che nel retto si riducono a tre, e prendono il nome di valvole rettali.

All’interno del canale anale, invece, troviamo dei rilievi longitudinali della mucosa,

detti colonne rettali o di Morgagni, contenenti ricchi plessi venosi e arteriosi (quello

venoso è il plesso rettale interno). Tra una colonna rettale l’altra si formano delle

depressioni (seni rettali), sul cui fondo ci sono le valvole anali, dove sbucano alcune

ghiandole secernenti muco (importanti al momento della defecazione). Seguendo la

base delle colonne rettali, possiamo descrivere una linea ondulata, detta linea

pettinata.

A livello del canale anale si ha il cambio di epitelio; si forma l’anoderma, simile

all’epitelio cutaneo, che poi si continua con il vero e proprio epitelio cutaneo a livello

dell’ano.

La linea pettinata è un

punto di repere importante,

perché divide il canale

anale in una porzione

superiore e una inferiore;

Questa differenziazione è

importante dal punto di

vista clinico, perché

identifica una diversa innervazione e una diversa vascolarizzazione (e anche

drenaggio linfatico):

 Superiore:

innervazione viscerale (quindi involontaria);

o rami della mesenterica inferiore;

o vene verso la vena porta;

o linfonodi drenano verso la vena iliaca interna.

o

 Inferiore:

innervato da nervi somatici;

o rami dell’arteria iliaca anteriore;

o vene verso la cava inferiore;

o linfonodi drenano verso linfonodi inguinali superficiali.

o

Peritoneo del retto

Il retto è un organo retroperitoneale, quindi rivestito dal peritoneo sulla sua faccia

anteriore e sulla sua faccia laterale. Il peritoneo, lateralmente, riveste le facce laterali

dell’ampolla e poi si va a riflettere per continuarsi con il peritoneo parietale che

riveste le pareti del bacino; tra i due peritonei si forma il recesso para rettale (perché

circonda il retto).

Tra peritoneo il pavimento pelvico ritroviamo un addensamento di tessuto connettivo

ed adiposo che circonda anteriormente e lateralmente l’ampolla, tra la parte rivestita

da peritoneo e la faccia superiore del muscolo elevatore dell’ano.

 Uomo: il peritoneo, che riveste la faccia superiore della vescica, si porta

posteriormente ad essa per poi riflettersi sulla faccia anteriore del retto, a

livello dell’ampolla (in particolare della porzione superiore). Si viene,

quindi, a formare tra faccia posteriore della vescica e faccia anteriore

dell’ampolla il cavo retto-viscerale.

 Donna: il peritoneo riveste l’utero, si porta sulla sua faccia posteriore

inferiore, e si continua sulla prima parte della vagina e poi si riflette sulla

faccia anteriore dell’ampolla (in particolare della porzione superiore), anche

qui si forma un recesso, detto cavo retto-uterino (di Douglas).

Il cavo di Douglas rappresenta il punto più basso della cavità peritoneale.

Il peritoneo che riveste lateralmente le pareti del retto, in particolare dell’ampolla, poi

si riflette a formare le cosiddette fossette pararettali (sui lati del retto).

Le fossette e quella regione para rettale (tra la riflessione del peritoneo e il pavimento

pelvico), dove troviamo tessuto connettivo e adiposo, svolgono un importante ruolo

nel permettere la distensione dell’ampolla rettale durante il contenimento delle feci.

Il canale anale, sia lateralmente che posteriormente, sia nell’uomo che nella donna, è

circondato da una regione che prende il nome di fossa ischiorettale: forma a U (che

circonda il canale), ricca di tessuto di posa per permettere la dilatazione del canale

durante la defecazione.

In sezione frontale, ha forma triangolare, con la base in basso:

 Base: cute

 Parete supero mediale: pavimento pelvico (in particolare muscolo elevatore

dell’ano);

 parete supero laterale: muscolo otturatore interno (rivestito della sua fascia)

Dallo sdoppiamento della fascia del muscolo otturatore interno si forma il canale di

Alcok, nel quale passano i vasi pudendi interni

Vascolarizzazione dell’intestino crasso

L’intestino crasso viene vascolarizzato dalle due arterie mesenteriche:

1. Mesenterica superiore: dal suo lato destro da l’arteria colica destra e

l’arteria colica media, che vascolarizzano il colon ascendente e la parte destra

del colon trasverso;

2. Mesenterica inferiore: vascolarizza la parte sinistra del crasso.

L’arteria mesenterica inferiore è l’ultimo ramo viscerali impari dell’aorta

addominale: origina a livello della faccia anteriore dell’aorta e a livello di L2-

L3, circa 3-4 cm prima della suddivisione dell’aorta nelle due iliache comuni.

Essa si porta in avanti e in basso, decorrendo verso sinistra (segue il margine

sinistro dell'aorta addominale), segue poi l’arteria iliaca sinistra e si porta nel

bacino, cedendo una serie di rami colici, e poi termina portandosi verso la linea

mediana, per portarsi all’interno del mesosigma e terminare nel retto.

Alla sua origine, l’arteria mesenterica inferiore, portandosi in avanti, passa

inferiormente alla porzione orizzontale del duodeno. E, di conseguenza quest’ultimo si

trova compreso superiormente dalla mesenterica superiore e inferiormente dalla

mesenterica inferiore.

L’arteria mesenterica inferiore, portandosi a sinistra, dà una serie di rami,

specialmente dal suo lato convesso (sinistro) (forma una concavità a destra con il suo

decorso, perché prima segue l'aorta addominale sul margine sinistro e l’iliaca sinistra e

si porta poi verso la linea mediana per infilarsi nel mesosigma):

1. Arteria colica sinistra:

a. ramo ascendente: va verso l’alto, verso la flessura splenica,

vascolarizzato quindi porzione sinistra del colon trasverso e la porzione

superiore del colon discendente. Si anastomizza con l’arteria colica

media, formando un’arcata anastomotica, detta arcata di Riolano;

b. ramo discendente: va verso il basso e si anastomizza con le arterie che

originano inferiormente alla colica sinistra, che sono le arterie

sigmoidee.

2. Arterie sigmoidee: anche se si anastomizzano tra loro e con il ramo

discendente della colica sinistra, andando a vascolarizzare la porzione inferiore

del colon discendente e il sigma.

La mesenterica inferiore, tuttavia, termina come arteria rettale superiore,

emorroidale, infilandosi nel mesosigma e raggiungendo il retto, per poi dividersi in

due rami (destro e sinistro) per le facce laterali del retto.

La porzione media dell’ampolla e del canale anale è vascolarizzata dall’arteria rettale

media (ramo dell’iliaca interna); la porzione inferiore, invece, (a livello dell’ano) è

vascolarizzata dall’arteria rettale inferiore (ramo dell’arteria pudenda interna, ramo

dell’iliaca interna).

Ritorno venoso: parallelo, quindi:

 Regione ampolla: vena rettale superiore → vena mesenterica inferiore → vena

splenica → vena porta;

 regione media: vena rettale media → vena iliaca interna → vena iliaca comune

→ vena cava inferiore;

 regione dell’ano: vena rettale inferiore → vena pudenda interna → vena iliaca

interna → vena iliaca comune → vena cava inferiore.

Le arterie e soprattutto le vene rettali formano dei ricchi plessi nella

mucosa/sottomucosa della parete dell’intestino retto; questi plessi si organizzano in

plesso rettale interno ed esterno: l’interno si trova a livello delle colonne di Morgagni,

mentre l’esterno a livello dell’ano.

I plessi rettali intervengono sia nella continenza delle feci sia nella defecazione. Delle

dilatazioni di questi plessi, in seguito infiammazione, provocano le emorroidi, che

possono essere dunque esterni (dilatazione del plesso emorroidale esterno) o interne

(dilatazione del plesso emorroidale interno).

Drenaggio linfatico:

 Cieco, prima porzione dell’ascendente e appendice: linfonodi ileocolici →

retropancreatici.

Parte destra del colon: linfonodi paracolici → retropancreatici;

o Parte sinistra del colon: linfonodi paracolici → linfonodi attorno

o all’emergenza della mesenterica inferiore.

Da qui avremo vasi linfatici che si portano al dotto toracico e cisterna del

chilo.

 Retto: ampolla: seguendo le diramazioni vascolari → linfonodi mesenterici

o inferiori;

canale anale sopra alla linea pettinata: seguendo i vasi rettali medie →

o linfonodi intorno all’arteria iliaca interna;

canale anale inferiormente alla linea pettinata: linfonodi inguinali

o superficiali.

Fegato

Ghiandola annessa all’ apparato digerente: è un organo vitale.

Svolge un ruolo fondamentale nell’omeostasi metabolica (di lipidi, glucidi e proteine),

nella sintesi di proteine del plasma, nella detossificazione e nella distruzione di globuli

rossi (invecchiati o malformati); questo ruolo di distruzione è anche svolto dalla

milza, che però può essere asportata. Del fegato invece può essere asportata una parte,

ma non tutto.

Il fegato è posizionato nell’ipocondrio DX, nell’ epigastrio e nella parte superiore

dell’ipocondrio SX. Si trova, dunque, inferiormente al diaframma e si adatta alla sua

forma: di conseguenza segue i suoi movimenti (durante la respirazione).

AIA EPATICA: proiezione del fegato sulla parete, forma triangolare (parte

voluminosa a destra e apice a sinistra):

 IV spazio intercostale/V costa: superiore destro

 IX-X costa: inferiore destro

 V spazio intercostale: superiore sinistro

 VI-VII costa: inferiore sinistro

Essendo coperto dalla gabbia toracica è un organo difficilmente palpabile, se non per

il margine inferiore. Qualora se ne voglia palpare una superficie maggiore si richiede

un’ispirazione profonda.

Se alla palpazione non appare liscio → probabile processo patologico.

Quindi la porzione superiore del fegato è coperta dal margine inferiore del polmone

destro (raggiunge anteriormente la VI costa e indietro e lateralmente V) che si

interpone tra fegato e parete toracica.

Come sappiamo, a livello del margine inferiore del polmone, la pleura forma i seni

costo-diaframmatici (raggiunge anteriormente l’VIII costa e lateralmente la X):

quindi, in base alle fasi della respirazione, il fegato è coperto dal polmone fino alla VI

o alla VIII costa.

Essendo difficilmente palpabile, per valutare lo stato fisiologico si può ricorrere alla

percussione, al fine di evocare un suono. Poichè è un organo pieno ci aspetteremmo

un suono ottuso, ma:

porzione inferiore: suono ottuso

porzione superiore: suono acuto (dovuto al fatto che è coperta dal margine inferiore

del polmone destro).

al fegato solitamente viene data la forma di un ovoide, a cui è stata asportata la

porzione inferiore sinistra attraverso un taglio obliquo.

Sviluppo embriologico

Inizialmente il fegato ha la stessa dimensione a destra e sinistra, e si trova lungo la

linea mediana (davanti allo stomaco), ancorato alla parete addominale anteriore dal

legamento falciforme del peritoneo. In seguito alla rotazione dello stomaco, il fegato

assume questa forma caratteristica poiché la porzione destra si sviluppa più di quella

sinistra, restando comunque ancorato alla parete addominale anteriore mediante il

legamento falciforme.

3 facce

 Superiore

 Anteriore

si trovano in continuità reciproca e al di sotto del diaframma;

o costituiscono la faccia diaframmatica.

 inferiore: in rapporto con gli organi sottostanti; è più che altro una faccia

obliqua che guarda in basso e indietro.

2 margini

 Anteriore: margine netto che indica il passaggio tra faccia diaframmatica e

viscerale.

 Posteriore: margine arrotondato che segna il passaggio tra faccia inferiore e

superiore. essendo molto smusso, alcuni lo ritengono una faccia (posteriore).

La faccia diaframmatica si adatta, dunque, alla forma del diaframma, in particolare

alla cupola diaframmatica destra, assumendo questa forma leggermente convessa.

dunque, la porzione destra del fegato è in rapporto con la faccia inferiore del polmone

destro e, più antero-lateralmente, col seno costo-diaframmatico.

Spostandosi verso sinistra, si rapporta con il centro frenico del diaframma e, quindi,

col cuore.

Tra la faccia diaframmatica del fegato e la faccia inferiore del diaframma si trova il

legamento falciforme, il quale individua due lobi anatomici sul fegato.

sulla faccia viscerale notiamo 3 solchi (formano una H): sagittale destro, sagittale

sinistro, trasversale. → 4 lobi: destro, caudato, quadrato e sinistro.

Il lobo caudato è unito al lobo destro tramite un ponte di parenchima epatico (che

attraversa il solco sagittale destro), detto tubercolo caudato; il lobo quadrato è unito al

lobo sinistro, allo stesso modo.

Nei solchi sono contenute delle strutture:

 solco sagittale sinistro:

anteriore: legamento rotondo (dalla obliterazione della vena

o ombelicale).

posteriore: legamento venoso di Aranzio (dalla obliterazione del dotto

o venoso di Aranzio).

 Solco sagittale destro:

anteriore: fossa cistica (accoglie la colecisti)

o posteriore: doccia che accoglie la vena cava inferiore. A questo punto

o l’andamento non è più del tutto obliquo, ma verticale.

 Solco trasversale: rappresenta l’ilo del fegato (regione in cui passano tutti i

vasi che entrano ed escono dall’organo). A questo livello entra la triade portale:

vena porta (origina dalla confluenza di vena mesenterica superiore e

o vena splenica).

arteria epatica

o dotto epatico (coledoco)

o

+ vasi linfatici e nervi.

il fegato è un organo molle, per cui gli organi che traggono rapporto con la sua faccia

viscerale vi lasciano delle impronte (a differenza della faccia diaframmatica, che,

invece, è liscia):

 Lobo destro:

anteriormente, in basso e a destra: impronta colica (piccola curvatura

o dello stomaco.

posteriormente e lateralmente: impronta renale (rene) e surrenale

o (surrene).

anteriormente e medialmente: impronta duodenale (bulbo e porzione

o discendente del duodeno).

 Lobo sinistro:

quasi tutto il lobo: impronta gastrica (piccola curvatura dello stomaco);

o postero-superiormente: impronta esofagea

o

 Lobo quadrato:

impronta pilorica

o impronta data dal colon trasverso.

o

 Lobo caudato: no impressioni perché delimita il tetto della borsa omentale (in

particolare del forame di Winslow).

La faccia posteriore del fegato è la più piccola; ha una forma concava perché si deve

adattare al decorso della vena cava inferiore.

Nella cava inferiore sboccano le vene epatiche, le quali non fuoriescono dall’ilo, ma a

livello della faccia posteriore del fegato, in modo da sfociare direttamente nella cava

inferiore. Il fatto che esse si portino nella cava inferiore, che decorre sulla faccia

posteriore del fegato, costituisce un mezzo di fissità per quest’ultimo.

Oltre alle vene epatiche ci sono altre piccole vene che si aprono direttamente nella

vena cava inferiore, senza confluire prima nei rami principali (che sono le vene

epatiche).

Il margine anteriore del fegato è piuttosto netto; lo possiamo anche chiamare

inferiore perché è la struttura più inferiore del fegato, e si estende dalla IX-X costa

destra fino alla VII circa a sinistra.

Rappresenta l’unica porzione palpabile del fegato.

Su questo margine troviamo due piccole incisure, che corrispondono all’estremità

anteriore dei 2 solchi sagittali:

 sinistro: legamento rotondo, che viene incluso nel legamento falciforme

 destro: fondo della colecisti che sporge (punto cistico, più o meno sulla X

costa).

Peritoneo del fegato

Il fegato è un organo intraperitoneale, ma possiamo individuare delle zone non

rivestite da peritoneo. Il peritoneo parietale che riveste la faccia inferiore del

diaframma si ripiega e va a formare il legamento falciforme del fegato (secondo il

solito concetto del doppio foglietto di peritoneo), che raggiunge la faccia inferiore del

fegato e si distribuisce su tutta la superficie del fegato.

Tra fegato e diaframma si forma un recesso della cavità peritoneale, detto cavo o

recesso epatodiaframmatico.

Il legamento falciforme unisce la faccia diaframmatica del fegato alla faccia inferiore

del diaframma e definisce i 2 lobi (dx e sx) sulla faccia antero-superiore, segue un

andamento obliquo e portandosi in basso va a circondare il legamento rotondo

(residuo fibroso della vena ombelicale); anteriormente, il legamento falciforme lega il

fegato alla parete addominale anteriore (riveste la faccia supero-anteriore del fegato e

raggiunge l’ombelico).

Dunque, la faccia diaframmatica è completamente rivestita dal peritoneo.

La faccia viscerale è rivestita quasi tutta dal peritoneo (che proviene dalla faccia

diaframmatica); infatti, arrivato al livello dei margini, il peritoneo si continua e va a

rivestire la faccia viscerale (dove c’è la colecisti: ricopre il fondo mantenendola

aderente al fegato).

A livello dell’ilo (sulla faccia viscerale), come sappiamo giunge la pars tensa dal

piccolo omento. La pars flaccida, invece, si inserisce e si continua a livello della parte

posteriore del solco sagittale sinistro (dove troviamo il legamento venoso):

l’inserzione del piccolo omento sulla faccia viscerale del fegato, dunque, rimanda alla

lettera L.

Per quanto riguarda la faccia posteriore, il peritoneo dalla faccia inferiore non si

continua posteriormente, ma si riflette e si continua con il peritoneo parietale della

parete posteriore addominale (con gli organi retroperitoneali, come il rene).

La conseguenza di ciò è che la faccia posteriore non è rivestita da peritoneo e viene

definita area nuda; essa prende rapporto direttamente con il diaframma (senza

interposizione di peritoneo) e con il surrene.

L’area nuda viene delimitata da un legamento peritoneale, detto legamento coronario,

la cui particolarità è che risulta formato da 2 foglietti distanziati tra loro, non accollati

strettamente: si parla, infatti, di foglietto superiore e foglietto inferiore del legamento

coronario.

Lateralmente, questi 2 foglietti si riappaiano e formano i legamenti triangolari (dx e

sx) → hanno un comportamento diverso; l’area nuda è molto maggiore a destra

rispetto che a sinistra, questo perché i 2 foglietti che formano il legamento coronario si

appaiano a livello del margine del fegato, quindi lasciano scoperta una maggiore

regione di parenchima: il legamento triangolare destro è molto più corto proprio

perché l’area nuda è maggiore a destra piuttosto che a sinistra, dove, invece, i foglietti

si appaiano molto prima (il lobo sinistro presenta un’ansa nuda di minore estensione e

il legamento triangolare sx ha una lunghezza molto maggiore del dx).

Sono, comunque, legamenti parietali che uniscono il fegato al diaframma. Il motivo

fisiologico per cui si ha quest’area nuda è che, al livello della faccia posteriore,

abbiamo lo sbocco delle vene epatiche che si portano nella vena cava inferiore (in

questo modo non devono bucare il peritoneo, ma si aprono direttamente nella vena

cava inferiore).

Il peritoneo che riveste la faccia diaframmatica del fegato, dunque, arrivato alla

porzione superiore della faccia posteriore si riflette e si continua con il peritoneo che

riveste la faccia inferiore del diaframma.

Il recesso epatodiaframmatico è una cavità virtuale tra diaframma e fegato: diventa

visibile radiologicamente in caso di processi patologici o accumulo di liquido.

Esiste un altro recesso, detto recesso epatorenale; è una cavità virtuale tra fegato e

rene.

Vascolarizzazione del fegato

All’ilo del fegato giunge la triade portale (vena porta, arteria epatica e dotto epatico).

Quando le strutture entrano, si suddividono in 2 rami (dx e sx), che progressivamente

si ramificano ulteriormente, seguendosi l’un l’altro.

Queste ramificazioni sono seguite da quella dei dotti biliari (il flusso della bile è

chiaramente opposto, verso l’esterno). Ogni ramo, all’interno del fegato, raggiunge un

certo segmento all’interno del fegato; dunque, ciascuno di essi riceve una diramazione

della vena porta ed una dell’arteria.

Nel fegato riconosciamo 8 segmenti (indicati con numeri da 1 a 8): i primi 4 sono nel

lobo sx, gli altri 4 nel lobo dx (il 1° segmento è il lobo caudato, che ha la particolarità

di ricevere i rami sia dalla vena porta dx che dalla sx); tutti questi segmenti, dunque,

risultano indipendenti per quanto riguarda l’apporto di vena, arteria e anche per

quanto riguarda il drenaggio linfatico. Può essere asportato un segmento senza

interessare gli altri.

Drenaggio linfatico del fegato

Drenaggio linfatico superficiale:

Dalla regione superficiale del fegato. Diviso a sua volta in:

 Drenaggio della faccia diaframmatica:

regione sinistra: linfonodi gastrici sinistri.

o Regione destra: linfonodi celiaci.

o Regione centrale:

o  Porzione posteriore: linfonodi sopra diaframmatici.

 Porzione anteriore: linfonodi all’ ilo del fegato.

 Porzione mediana: linfonodi

retroxifoidei.

 Drenaggio della faccia

viscerale: linfonodi all’ ilo del

fegato; tranne i vasi posteriori che

raggiungono i linfonodi

sopradiaframmatici.

Drenaggio linfatico profondo:

 vasi ascendenti: linfonodi

sopra diaframmatici.

 Vasi discendenti: linfonodi

all’ilo del fegato.

Il fegato è interposto tra circolazione sistemica e circolazione portale.

La vena porta origina a livello di L1, del dalla confluenza di vena splenica e vena

mesenterica superiore, raccogliendo dunque tutto il sangue refluo proveniente

dall’apparato gastroenterico.

La vena splenica raccoglie sangue venoso da milza e stomaco, riceve la vena

gastroepiploica sinistra e la vena mesenterica inferiore (che raccoglie sangue dalla

metà sinistra dell’intestino crasso).

La vena mesenterica superiore, invece, raccoglie sangue dall’intestino tenue e dalla

parte destra del colon.

Dunque, queste tre sono le radici, ma la vena porta riceve anche altre affluenze (vena

gastrica sinistra, cistica, gastroepiploica destra, pilorica).

La vena mesenterica inferiore raccoglie sangue da: vena colica sinistra, vene

sigmoidee e vena rettale superiore.

La vena mesenterica superiore riceve rami digiunali e ileali (da sinistra) e rami colici

(vena ileo-colica, colica destra, colica media: da destra).

Nel parenchima epatico la vena porta si dirama e si porta negli spazi portali e, a livello

dei sinusoidi, si mescolano il sangue portato dalla vena porta e quello dell’arteria

epatica, per poi confluire, al centro dei lobuli epatici, nella vena centrolobulare, dove

si formano le vene epatiche (che lo portano all’esterno).

Alla periferia delle vene che formano la vena porta si formano delle anastomosi, dette

anastomosi porta-cava, perché si hanno tre vene che confluiscono nella vena porta e

altre che, invece, confluiscono nella cava inferiore o superiore; le quattro anastomosi

sono a livello di:

 tratto addominale dell’esofago: tra le vene che confluiscono nella gastrica

sinistra e le vene esofagee (del tratto addominale), che poi si scaricano in vena

Emiazigos per poi andare nella vena Azygos e poi andare nella cava superiore.

Rappresenta l’anastomosi più importante, il caso più tipico di ostruzione del

sistema portale nel parenchima epatico è la cirrosi epatica (provoca un aumento di

tessuto connettivo intraepatico, andando a restringere i vasi che si portano verso il

parenchima). In questo caso, il sangue della vena gastrica sinistra non riesce a

raggiungere più il fegato e, per inversione del flusso, attiva l’anastomosi

scaricandosi nelle vene esofagee, che, dunque, dilatano e formano le varici

esofagee. Può, però, accadere che ciò provochi una lacerazione e, quindi,

un’emorragia (può essere letale, anche perché in caso di cirrosi il paziente non

produce più neanche proteine del plasma).

 Parete del retto: tra vena rettale superiore e vene rettali media e inferiore (che

scaricano poi nella vena Iliaca interna: iliaca comune: cava inferiore). Anche

qui, in caso di cirrosi epatica, la vena porta non riesce a defluire correttamente

all’interno del fegato quindi si vengono a creare queste dilatazioni a livello

della parete dell’intestino retto, perché si attivano le anastomosi, provocando le

emorroidi (non sempre sono conseguenza di un’ostruzione).

 Ombelico: tra vena epigastrica superiore e inferiore e alcune piccole vene che

si scaricano nella vena porta. Le vene porte accessorie sono piccole vene

provenienti dal legamento falciforme e si scaricano direttamente nei rami

venosi intraepatici (nel fegato) portali. C’è un piccolo gruppo di queste vene

accessori che proviene dalle regioni dell’ombelico e decorrono, quindi, intorno

al legamento rotondo: queste ultime si anastomizzano con le vene epigastriche.

Le vene epigastriche sono due (superiore e inferiore) e si anastomizzano a livello

dell’ombelico.

 La superiore si scarica nella toracica interna che si scarica nella

succlavia che si scarica nella vena cava superiore.

 Inferiore si scarica dell’iliaca esterna per poi scaricare nell’iliaca

comune e infine nella cava inferiore.

In seguito, a livello dell’ombelico, fanno anastomosi con queste vene

accessorie. Dunque, in caso di ostruzione, il sangue di queste piccole

vene non si può più scaricare nel fegato, ma per inversione di flusso

defluisce tramite le vene epigastriche, e assumono, dilatandosi, un

aspetto serpiginoso e a raggiera, si parla di caput meduse: dovuta,

quindi, alla dilatazione delle vene anteriori del tronco per l’ostruzione

dei rami intraepatici della vena porta.

 Regione retro peritoneale: tra vene coliche (raggiungono la mesenterica e poi la

vena porta) e vene lombari (nella cava inferiore). È la meno rilevante dal punto

di vista clinico; è anche detta sistema retroperitoneale di retzius).

Colecisti

Piccolo organello a forma di pera, localizzato nella parte anteriore del solco sagittale

destro del fegato (fossa cistica).

Svolge la funzione di raccogliere la bile (prodotta dal fegato) → poi viene immessa

nel duodeno tramite il coledoco.

Non è un organo vitale; si può asportare senza problemi.

Essendo posizionato sulla faccia viscerale del fegato, ne mantiene l’asse obliquo, e si

trova a destra della colonna, tra L2-L4.

Sporge dalla fossa cistica solo con la sua porzione antero-inferiore di 1-1,5 cm, detta

fondo, a cui fa seguito il corpo e, infine, il collo (porzione più ristretta e superiore) →

si continua con il dotto cistico, che si unisce al dotto epatico (dal fegato) per formare

il coledoco.

Rapporti:

 superiormente: fascia viscerale fegato.

 inferiormente: duodeno e colon trasverso.

In caso di infiammazione si possono formare delle aderenze tra colecisti e un

tratto del colon trasverso, oppure se si formano dei calcoli nella colecisti si può

avere una fessurazione della sua parete e, quindi, i calcoli possono portarsi nel

duodeno.

Il punto di passaggio tra corpo e collo, sul lato destro, è un punto di debolezza (la

parete è più sottile); nello stesso punto, invece, sul lato sinistro, troviamo i linfonodi

cistici (raccolgono la linfa dalla colecisti).

Vascolarizzazione

 Arteria cistica (dal ramo destro dell’arteria epatica propria, ramo della arteria

epatica comune che è un ramo del tronco celiaco). Ha uno stretto rapporto con

il fegato, per cui invia rami anche a quest’ultimo; come del resto anche la

colecisti è vascolarizzata da rami provenienti dall’arteria epatica destra

portatasi nel fegato.

Peritoneo

Trovandosi sulla faccia viscerale del fegato, la colecisti viene rivestita dal peritoneo

che avvolge la sua faccia inferiore; (che poi si continua sul parenchima epatico),

rendendola aderente al fegato: organo retroperitoneale, ad eccezione del fondo che

sporge, che è da considerarsi intraperitoneale (mentre corpo e collo sono legati al

fegato da uno strato di tessuto connettivo).

Il dotto cistico si diparte dal collo della colecisti; ha una lunghezza di 35-45 mm ed un

diametro di 3-4 mm. Si porta in basso per unirsi al dotto epatico (dall’ilo del fegato),

dalla confluenza dei dotti epatici destro e sinistro (provenienti rispettivamente da lobo

destro e sinistro): unendosi formano il coledoco, che origina a livello di L1.

A questo livello dell’ilo abbiamo il piccolo omento con pars flaccida (legamento

epigastrico) e pars tensa (legamento epatoduodenale). All’inizio del legamento

epatoduodenale decorre la triade portale, per cui la sua inserzione (dal piccolo

omento) sulla faccia viscerale del fegato, sarà proprio l’ilo.

Il coledoco continua a far parte della pars tensa del piccolo omento, si porta in basso,

passa dietro il bulbo duodenale, poi dietro la testa del pancreas (scavando una doccia

oppure infilandosi nel parenchima), per poi portarsi sulla faccia mediale della

porzione discendente del duodeno, dove, insieme al dotto pancreatico principale,

sbocca nell’ampolla di Vater (nella papilla duodenale maggiore).

Apparato Urinario

La sua funzione è svolta dall’organo principale che è il rene, le cui funzioni principali

sono:

 filtrazione del sangue;

 eliminazione delle sostanze di scarto (vengono sciolte nell’urina, che poi viene

portata all’esterno tramite le vie urinarie).

Gli organi principali di questo apparato sono rene e vie urinarie (uretere, vescica e

uretra).

Rene

Il rene è un organo pari e parenchimatoso situato nella parete postero superiore della

cavità addominale, ai lati della colonna, in posizione retroperitoneale (tra T11 e L3).

Solitamente rene destro si trova poco più in basso, a causa della presenza del fegato.

I due reni sono posizionati secondo una asse obliquo che va dall’alto in basso e da

mediale laterale; quindi, i pori superiori sono più vicini tra loro rispetto i poli inferiori.

Il rene sinistro è solitamente più allungato e più vicino alla linea mediana.

È un organo parenchimatoso, duro di consistenza, non palpabile.

La sua colorazione è rossastra; per la sua forma è paragonato ad un fagiolo, con

margine laterale convesso e mediale che può essere considerato anche suo complesso

(tranne per il punto centrale che presenta un incavo: ilo, in cui passa il peduncolo

renale). La sua superficie appare liscia, ma in

stretta vicinanza dell'ilo compaiono dei

solchi che poi tendono a scomparire

(corrispondono alla suddivisione in lobi

del rene). Tuttavia, può accadere che tali

solchi permangano, dando luogo al

cosiddetto rene lobato, che comunque

non provoca alcun riscontro patologico.

Possiamo avere anomalie relative a:

 posizione ectopica: un rene che non è

risalito, due reni dallo stesso lato, reni

che sfociano in cavità toracica;

 forma: rene a forma di ferro di

cavallo (con i due poli inferiori uniti sulla linea mediana).

Funzioni del rene

 Filtrazione del sangue;

 eliminazione dei prodotti derivanti dal metabolismo proteico;

 regolazione dei livelli di ioni nel sangue;

 regolazione del volume e della pressione del sangue;

 regolazione del pH del sangue;

 produzione di ormoni (eritropoietina: stimola la produzione delle cellule del

sangue dal midollo osseo);

 eliminazione di sostanze di scarto tramite la produzione di urina.

Struttura

In ciascun rene distinguiamo:

 Faccia anteriore: convessa;

 faccia posteriore: più schiacciata (perché in rapporto con la parete addominale

posteriore);

 polo superiore: arrotondato (perché poggia il surrene);

 polo inferiore: più appuntito;

 margine laterale: convesso;

 margine mediale: incavato nella parete intermedia, perché si trova l’ilo con il

peduncolo renale (anteriormente vena renale, intermedia arteria renale,

posteriore pelvi renale)

L’ilo è una struttura tipica degli organi parenchimatosi.

L’ilo del rene ha altezza di 3-4 cm e una lunghezza di 1,5 cm. Attraverso l’ilo passano

le strutture del peduncolo e, profondamente, si trova una cavità, detta seno renale, in

cui troviamo pelvi, calici maggiori e minori e diramazioni vascolari.

Il seno renale ha un’altezza di 7 cm e una larghezza di 3 cm, ed internamente è

rivestito dalla capsula propria dell’organo.

Mezzi di fissità

Ogni rene è collocato in uno spazio definito loggia renale, delimitata da una fascia

fibrosa, detta fascia renale, che presenta:

 Fascia retro renale o di Zuckerland: lamina che passa posteriormente al rene e

si inserisce sulla colonna.

 Fascia pre renale o di Gerota: lamina che passa anteriormente al rene e grossi

vasi che si dirige verso la linea mediana dove si continua con la lamina

anteriore dell’altro lato (questa fascia si trova dietro il peritoneo).

Superiormente i due foglietti si uniscono sopra al surrene, fissandosi sulla faccia

inferiore del diaframma;

Inferiormente i due foglietti continuano in basso, ma non si uniscono, si portano

intorno all’uretere per poi perdersi nel connettivo sottostante: quindi le due logge sono

aperte inferiormente.

La fascia renale è un inspessimento, un differenziamento della fascia trasversale, la

quale riveste internamente la parete addominale antero-laterale, che giunta

posteriormente presenta questo inspessimento che si suddivide nella lamina anteriore e

nella lamina posteriore.

Tra fascia e rene troviamo del tessuto adiposo, che avvolge il rene, ed è

particolarmente abbondante posteriormente, a livello del polo inferiore e dell'ilo,

mentre anteriormente è in quantità ridotta.

Quindi il rene è separato dal peritoneo tramite tessuto adiposo, fascia pre renale e

tessuto sotto peritoneale.

Il tessuto adiposo svolge funzione di protezione, ma anche di sostegno del rene. Il rene

dunque, è mantenuto in posizione da tessuto adiposo, peduncolo renale e pressione

degli organi circostanti: in caso di gravi dimagrimenti (anoressia, malattie

neoplastiche), dato che la loggia è aperta inferiormente, il rene potrebbe scivolare

verso il basso proprio perché viene perso il supporto del tessuto a riposo, provocando

questa caduta, detta ptosi renale.

Rapporti del rene

 Posteriormente:

Superiormente: 12ª costa, diaframma, seno costo diaframmatico.

o A questo livello, tra i fasci costali e i fasci lombari del diaframma, si ha

il trigono costolombare, che rappresenta uno dei punti di debolezza del

diaframma, dove i fasci muscolari sono più radi e quindi è più facile il

passaggio di processi patologici tra capita toracica e cavità addominale.

Inferiormente: muscolo grande psoas, quadrato dei lombi, trasverso.

o Il rapporto con il quadrato dei lombi non è proprio diretto, perché esso è

rivestito dalla

lamina posteriore

della fascia renale;

in realtà, tutti

rapporti posteriori

del rene sono

mediati

dall’interposizione

del foglietto

posteriore della

fascia renale e

della capsula

fibrosa perirenale.

I rapporti posteriori sono uguali a destra sinistra, l’unica differenza sta

nell’altezza dei due reni.

A livello della parete inferiore della faccia posteriore del rene, abbiamo anche il

decorso del nervo ileo ipogastrico e nervo ileo inguinale (davanti al quadrato

dei lombi), che originano a livello della porzione superiore del tratto lombare

del midollo spinale, portandosi verso il basso passando dietro il rene e

prendono rapporto con la faccia posteriore del rene e quadrato dei lombi.

Altri rapporti posteriori sono nervi intercostali, vasi intercostali e arterie

lombari (originano dai rami parietali dell’aorta addominale).

In questa regione posteriore ci sono altri punti di debolezza della parete e sono

sempre due zone di forma triangolare, sia a destra che a sinistra, che sono:

 Triangolo lombare inferiore: delimitato inferiormente dalla cresta iliaca,

medialmente dal gran dorsale e lateralmente dall’ obliquo esterno;

 Triangolo lombare superiore: base in alto data dal margine inferiore

della 12ª costa, mentre i lati sono dati medialmente dal margine laterale

del quadrato dei lombi e lateralmente dall’obliquo interno.

 Anteriormente (rene destro)

Lateralmente: fegato (lobo destro);

o medialmente: porzione discendente del duodeno;

o inferiormente: flessura epatica, colon ascendente, inizio del colon

o trasverso; anse del digiuno (se il rene si trova in basso) o se la flessura è

più in alto;

polo superiore: surrene (forma triangolare);

o polo inferiore: connettivo retroperitoneale.

o

 Anteriormente (rene sinistro)

Lateralmente: milza;

o medialmente: coda del pancreas, stomaco (è più anteriore quindi prende

o rapporto anche tramite la borsa omentale);

inferiormente: flessura splenica, colon discendente, parte sinistra del

o colon trasverso, anse del digiuno (se la flessura è più in alto);

polo inferiore: connettivo retro peritoneale;

o polo superiore: surrene (forma a semiluna).

o

Il surrene è una ghiandola endocrina, la cui forma e posizione variano da destra

sinistra, tante volte è rappresentato sul polo superiore del rene, ma in realtà ci possono

essere delle varianti:

 Destra: sul polo superiore, ma leggermente sceso sul margine mediale del rene;

 Sinistra: quasi tutto sulla parte superiore del margine mediale del rene.

Il surrene è contenuto nella loggia renale e risulta separato dal polo superiore del rene

tramite uno strato di tessuto connettivo. In caso di ptosi renale, i surreni, tuttavia,

restano in posizione perché sono ancorati alle strutture circostanti da una serie di

legamenti.

Conformazione interna del rene

Il parenchima del rene è suddiviso in due porzioni:

 corticale: zona esterna che circonda le piramidi, suddivise dalle colonne renali;

 midollare: organizzata in piramidi (di Malpighi), con la base rivolta verso

l’esterno e l’estremità libera (papilla) accolta nel calice minore, a sua volta

accolta nel calice maggiore, pelvi.

Talvolta le piramidi possono

fondersi a livello delle papille e

quindi abbiamo un calice minore

che può accogliere le papille di

due piramidi diverse.

Il parenchima del rene è dunque

suddiviso in lobi.

Vascolarizzazione del rene

L’arteria renale è un’arteria pari

che origina dalla faccia laterale

dell’aorta addominale, a livello di

L1-L2, leggermente più in basso

rispetto all’emergenza della

mesenterica superiore.

L’arteria renale destra deve compiere un percorso più lungo, rispetto alla sinistra, per

raggiungere l’ilo del rene destro, dato che l'aorta addominale è spostata sulla sinistra


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DETTAGLI
Esame: Anatomia
Corso di laurea: Medicina e Chirurgia
SSD:

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher cristianbellavita di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anatomia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Cattolica del Sacro Cuore - Roma Unicatt o del prof Toesca di Castellazzo Amelia.

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