Riassunto esame Anatomia, prof. Toesca, libro consigliato trattato di anatomia umana, Anastasi

Addome

La parte del tronco tra il torace e la pelvi è delimitata da diversi limiti anatomici. Superiormente, troviamo una linea che va dal processo xifoideo, seguendo l'arcata costale fino al processo spinoso di T12. Inferiormente, dalla sinfisi pubica, si segue l'anca fino alla spina iliaca anteriore superiore, poi lungo la cresta iliaca fino al processo spinoso di L5.

Cavità addominale e cavità peritoneale

Internamente, la cavità addominale contiene i visceri e la cavità peritoneale. Queste due cavità sono distinte: la prima riguarda tutto ciò che è interno all'addome, mentre la seconda è una cavità virtuale interna a quella addominale. La cavità addominale è delimitata superiormente dal diaframma (5^° costa), mentre inferiormente si continua senza separazione fisica con la cavità pelvica, chiusa dal pavimento o diaframma pelvico, concavo verso l'alto. Perciò si può parlare di cavità addominopelvica. Inoltre, essa è delimitata anteriormente dalla parete anteriore dell'addome e posteriormente dalla parete posteriore.

Dal 4^° spazio intercostale in giù, la gabbia toracica ricopre gli organi più superiori nella cavità addominale. Gli altri organi, invece, sono palpabili manualmente, poiché non coperti da strutture scheletriche ma solo dalla parete muscolare. Infatti, le uniche strutture scheletriche a livello dell’addome sono:

• Processo xifoideo
• Cresta iliaca
• Spina iliaca anteriore superiore
• Sinfisi pubica

Parete addominale

La parete addominale è una parete muscolo-tendinea. Dall’esterno verso l’interno, troviamo la cute, il sottocute e lo strato muscolare. I muscoli sono rivestiti da un'aponeurosi, una fascia bianca sulla linea mediana data dai tendini di inserzione ampi dei muscoli addominali.

La parete anterolaterale presenta due tipi di muscoli:

• Lunghi: pari e verticali ai lati della linea mediana, ricoperti dall'aponeurosi dei muscoli
• Larghi: ampie lamine muscolari, più laterali, costituite da tre muscoli sovrapposti

A livello della parete posteriore, subito a lato della colonna, troviamo due muscoli pari: il grande psoas e il quadrato dei lombi. Più superficialmente ci sono i muscoli spinali (lungo il rachide, importanti per i movimenti della colonna) e, infine, il grande dorsale.

I muscoli sono rivestiti da fasce proprie, ma anche raggruppati in altre fasce che favoriscono il movimento:

Fascia toracolombare

Riveste internamente la parete addominale posteriore. È una fascia connettivale che si continua dal tendine posteriore di inserzione del muscolo trasverso dell’addome. Si suddivide in:

• Lamina anteriore: riveste anteriormente il muscolo quadrato dei lombi e si inserisce sul processo trasverso delle vertebre lombari. Superiormente si inserisce sulla 12^° costa e su L1, continuando a formare l’arcata lombo costale del diaframma.
• Lamina mediale: passa posteriormente al quadrato dei lombi e lo separa dai muscoli spinali.
• Lamina posteriore: si porta posteriormente per definire la loggia che contiene i muscoli spinali.

Muscoli lunghi

Sono due muscoli pari che si estendono verticalmente ai lati della linea mediana e sono coperti dall'aponeurosi dei muscoli larghi. Sono il retto dell’addome e il piramidale. Sulla linea mediana sono separati da un nastro fibroso, detto linea alba. La linea alba ha una lunghezza di 3-5 cm e si estende dal processo xifoideo al margine superiore della sinfisi pubica. Ha uno spessore di 2-3 mm e aumenta verso il basso fino a 2-5 cm a livello dell’ombelico per poi restringersi fino a diventare quasi inesistente, permettendo ai due muscoli retti di avvicinarsi. Si forma dall’intrecciarsi delle aponeurosi sulla linea mediana; esistono, tuttavia, dei punti di debolezza, dove l’intreccio è meno fitto, in cui si formano più facilmente delle erniazioni.

Retto dell’addome

Si estende dalla 5/6 cartilagine costale fino alla regione tra sinfisi e tubercolo pubico. Risulta coperto dalla guaina dei muscoli retti ed in lunghezza presenta delle inserzioni tendinee, cioè punti in cui il muscolo sia anteriormente che posteriormente aderisce alla sua fascia di rivestimento. Inferiormente ogni muscolo retto è coperto dal piramidale.

Funzioni:

• Flessione del tronco
• Mantenimento del tono dell’addome
• Abbassa le coste nell’espirazione

Piramidale

Muscolo rudimentale senza grande significato e con funzione ignota, ha la base in basso sulla sinfisi pubica e l'apice sulla linea alba. Entrambi i muscoli (retti e piramidali) sono rivestiti dalle loro fasce che li separano. Inoltre, anche il piramidale è rivestito dalla guaina dei muscoli retti. Sulla faccia posteriore del muscolo retto (tra muscolo e guaina) avviene l’anastomosi tra le due arterie epigastriche superiore (uno dei rami terminali dell’arteria toracica interna: succlavia) e inferiore (ramo dell’arteria iliaca esterna).

Muscoli larghi

Composti da lamine muscolari con ampie aponeurosi. Sono tre muscoli sovrapposti:

• Obliquo esterno
• Obliquo interno
• Trasverso dell’addome: la sua faccia posteriore è rivestita dalla fascia trasversale (posteriore alla guaina dei muscoli retti), che riveste internamente la parete addominale anteriore (più profondamente troviamo il peritoneo).

Obliquo esterno

Ha un andamento dall’alto in basso e da dietro in avanti. Le prime fibre sono più orizzontali, poi diventano oblique e verticali. Superiormente si inserisce sul margine inferiore delle coste (alla 5/6 in giù); inferiormente, invece, i fasci più posteriori vanno dalla cresta iliaca alla spina iliaca antero-superiore, mentre gli altri si continuano con l’aponeurosi e la linea alba. I fasci più inferiori e mediali dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno non seguono esattamente la morfologia dell’osso, ma si portano al tubercolo pubico, passando a ponte sull’osso; si presentano, quindi, inspessiti e formano il legamento inguinale.

Funzioni:

• Flessione del torace sul bacino
• Mantenimento del tono dell’addome
• Abbassa le coste nell’espirazione

Legamento inguinale

Teso a ponte dalla spina iliaca anterosuperiore al tubercolo pubico, secondo un piano obliquo da laterale a mediale da dietro in avanti e dall’alto in basso. I fasci più mediali si inseriscono sulla linea pettinea formando il legamento lacunare, al di sotto del quale il legamento inguinale forma una regione crurale, ulteriormente suddivisa in due aree da una benderella fibrosa ileo-pettinea:

• Lacuna muscolorum: superiormente e lateralmente; sì al passaggio del muscolo ileopsoas e del nervo femorale
• Lacuna vasorum: più mediale; sì al passaggio di arteria e vena femorale

I fasci mediali di inserzione del muscolo, portandosi verso il tubercolo pubico, si suddividono in:

• Due fasci superficiali:
  • Laterale (si inserisce sul tubercolo pubico)
  • Mediale (si inserisce sulla sinfisi pubblica, dove si inseriscono con quelli dall’altro lato): si allontanano tra loro formando uno spazio triangolare (orifizio sottocutaneo) con base in basso, chi rappresenta l’apertura esterna del canale inguinale.
• Un fascio profondo: si inserisce sul margine superiore del pube dall’altro lato, formando così il legamento riflesso.

Obliquo interno

Le fibre hanno un andamento opposto a quello dell’obliquo esterno: dal basso in alto, da dietro in avanti. Dotato anch’esso di un’ampia aponeurosi. Posteriormente si inserisce sulla fascia toraco-lombare, poi segue cresta iliaca, legamento inguinale, tubercolo pubico e da qui i fasci più posteriori arrivano alle ultime coste, mentre quelli più anteriori formano l’aponeurosi (trasverso e obliquo interno). I fasci più inferiori e mediali, invece, formano il tendine congiunto (che raggiunge tubercolo pubico e linea pettinea); da questi fasci più mediali si staccano dei fasci più piccoli che avvolgono il testicolo e il cordone spermatico, formando il muscolo cremastere.

Funzioni:

• Contribuisce alla formazione della parete addominale
• Contribuisce ai movimenti di flessione del tronco

Trasverso dell’addome

Ha un andamento orizzontale fino alla linea alba. Superiormente dalla settima cartilagine costale in giù. Posteriormente si inserisce sulla fascia toraco-lombare. Inferiormente invece cresta iliaca e legamento inguinale. I fasci inferiori contribuiscono a formare il tendine congiunto. Le sue funzioni sono uguali al muscolo obliquo interno.

Guaina dei muscoli retti

L’aponeurosi del muscolo trasverso forma la guaina posteriore che riveste i muscoli retti, anche se in un punto (linea arquata o semicircolare di Douglas) si porta anteriormente e partecipa alla costituzione del foglietto anteriore della guaina. Come si forma?

1. L’aponeurosi dell’obliquo esterno si porta al muscolo retto e raggiunge la linea alba, dove si intreccia con la corrispondente aponeurosi dell’altro lato.
2. L’aponeurosi dell’obliquo interno quando raggiunge il muscolo retto si separa in una lamina anteriore (che si unisce a quella dell’obliquo esterno) ed una lamina posteriore (che costituisce la guaina posteriore del muscolo retto).
3. L’aponeurosi del trasverso passa posteriormente al muscolo retto e si va ad intrecciare con le altre sulla linea alba.

Nella porzione inferiore (sotto l'ombelico, a 8-10 cm dal margine superiore del pube) tutte e 3 le aponeurosi si portano anteriormente ai muscoli retti (e, posteriormente, sono rivestiti solo dalla fascia trasversale: non troviamo la guaina). Più profondamente troviamo il peritoneo. Tra i due si ha lo spazio sottoperitoneale con il tessuto adiposo.

Dunque, nella porzione più inferiore e posteriore (dove la parete è rivestita solo dalla fascia trasversale) troviamo degli inspessimenti della fascia trasversale, lateralmente ai muscoli retti:

• Legamento di Henle (falce inguinale)
• Legamento interfoveolare (di Hesselbach)

Hanno un andamento dal basso verso l’alto e, tra di loro, c’è un certo spazio.

Canale inguinale

È un canale privo di pareti proprie che si forma durante lo sviluppo embriologico. Il legamento inguinale suddivide la regione crurale dalla regione inguinale, dove si trova il canale (nella regione più inferiore e mediale). Il legamento dunque, per 4-5 cm nella sua porzione mediale, forma il pavimento del canale inguinale. Il canale ha una lunghezza di 4-5 cm. Si viene a creare durante lo sviluppo embriologico perché nell’uomo dà passaggio ai testicoli che migrano nello scroto: canale di maggiore diametro (contiene il cordone spermatico); nella donna, invece, contiene il legamento rotondo dell’utero: canale più lungo ma di minor diametro.

In entrambi i sessi decorre il nervo ileo inguinale. Presenta un andamento analogo a quello del legamento inguinale: da dietro in avanti, dall’alto in basso, da laterale a mediale. Ha quattro pareti:

• Anteriore: aponeurosi del muscolo obliquo esterno.
• Posteriore: tendine congiunto e fascia trasversale in profondità (è presente un punto di debolezza più lateralmente, dove troviamo solo la fascia trasversale).
• Superiore: margine inferiore del muscolo obliquo interno e trasverso.
• Pavimento: fasci più mediali del legamento inguinale, che si inseriscono sulla cresta pettinea e formano il legamento lacunare, che assume forma concava in alto per accogliere la struttura del canale.

Il canale presenta due orifizi:

• Superficiale
• Profondo (comunicazione cavità addominale e superficie del corpo)

Nei bambini, le due aperture dei canali sono in corrispondenza, quindi non è un canale ma un foro. Diventerà un canale in seguito allo sviluppo della muscolatura (nell’adulto). L’orifizio superficiale è dato dal divaricarsi dei due fasci superficiali del muscolo obliquo esterno ed è rinforzato superiormente dai fasci posteriori controlaterali. Ha un aspetto ovalare perché il divaricarsi di questi fasci è arrotondato dalle fibre arciformi. Lunghezza: 25-28 mm, larghezza 10-12 mm. L’orifizio profondo si trova più lateralmente, più posteriormente e poco più alto del precedente. Si trova a 7 cm dalla sinfisi e a cinque cm dal tubercolo. Si presenta come una fessura poco allungata (con lunghezza di 10-12 mm) delimitata medialmente dal legamento interfoveolare e dall’arteria epigastrica inferiore.

Parete addominale anteriore

Internamente, la parete addominale anteriore presenta cinque sollevamenti longitudinali, dati da strutture che passano al di sotto del peritoneo:

• Piega ombelicale media: data dal legamento ombelicale medio, che è l’obliterazione dell’uraco, teso dall’apice della vescica all’ombelico.
• Piega ombelicale mediale: data dal legamento ombelicale laterale, che è l’obliterazione dell’arteria ombelicale, tesa dalla faccia laterale della vescica fino all’ombelico.
• Piega ombelicale laterale: data dal decorso dei vasi epigastrici inferiori.

Fossette inguinali

Tra le pieghe si formano delle depressioni, che sono punti di debolezza (tre per lato):

• Fossetta inguinale mediale: tra piega media e mediale.
• Fosse inguinale media: tra piega mediale e laterale; delimitata dai vasi epigastrici (si trova in corrispondenza dell’orifizio esterno del canale inguinale).
• Fossetta inguinale laterale: lateralmente ai vasi epigastrici inferiori, in corrispondenza dell’orifizio interno.

Sono punti di debolezza soprattutto la media e la laterale perché in corrispondenza degli orifizi. A livello di questi punti si possono avere delle erniazioni di parti dell’intestino tenue che spingono verso la parete addominale a livello dell’inguine e diventano visibili sulla superficie anteriore (più comune nell’uomo data la maggior dimensione del canale).

Ernia inguinale

Si distinguono in:

• Diretta: protrusione delle anse dell’intestino tenue a livello della fossetta media. Non percorre il canale inguinale (e laterale al testicolo).
• Indiretta: protrusione delle anse a livello dell’orifizio interno. Le anse possono, passando attraverso l’orifizio, percorrere il canale inguinale e raggiungere lo scroto. Quindi, riguarda la fossetta laterale (è interna al testicolo).

Distinguiamo l’ernia crurale, che coinvolge la regione crurale, al di sotto del legamento inguinale. In questo caso, la lacuna vasorum diventa un punto di debolezza, in cui possiamo avere protrusioni dell’intestino.

Peritoneo

Il peritoneo avvolge la cavità peritoneale. È una membrana sierosa, costituita da due foglietti (parietale e viscerale) in continuità tra loro, contenenti del liquido che facilita lo scorrimento: tra i due foglietti c’è la cavità peritoneale. Il foglietto viscerale non riveste un singolo organo, ma si porta da un organo all’altro (gli organi sono rivestiti o completamente, o in parte o per niente da esso). Il foglietto parietale, che si ripiega a formare il viscerale, delimita una cavità virtuale chiusa nell’uomo ed aperta invece nella donna (comunica con l’esterno tramite utero e vagina).

Non abbiamo pieghe derivanti dal peritoneo della parete addominale anteriore, ma solo dalla posteriore. I vasi inoltre, passano attraverso queste pieghe per raggiungere l’organo senza perforare il peritoneo. Inizialmente, durante lo sviluppo, gli organi sono tutti posti sulla parete posteriore; in seguito:

• Alcuni migrano in avanti: completamente rivestiti.
• Altri migrano meno: rivestiti in parte. (Più gli organi sono posteriori e meno sono rivestiti).

Funzione:

• Mezzo di ancoraggio per organi.
• Facilita il movimento degli organi sia rispetto alla parete addominale sia rispetto agli altri organi.
• Contiene cellule del sistema immunitario.

Distinguiamo tre gruppi di organi interni:

• Intraperitoneali: rivestiti interamente su tutte le loro facce; organi che mantengono una certa motilità.
• Retroperitoneali: rivestiti avanti e/o ai lati, ma mai posteriormente, perlopiù organi fissi.
• Extraperitoneali: non rivestiti, troviamo fasci e tessuto adiposo interposto. Attualmente questo termine è poco usato.

Spesso gli organi intraperitoneali sono ancorati alla parete addominale (oppure uniti tra loro) da un doppio foglietto di peritoneo viscerale, detto:

• Meso: ancora l’organo alla parete addominale posteriore (attraverso questi foglietti passano dei vasi) quindi funzione strutturale e trofica per gli organi. Prima si usava il termine omento (ora decaduto, tranne per il piccolo e grande omento).
• Legamento: ancora l’organo. Sono definiti legamenti anche le doppie lamine che collegano due organi. Esempio: legamento gastro-splenico (facili da riconoscere perché prendono il nome delle strutture che uniscono).

Regione retroperitoneale

Tutto ciò che è compreso tra foglietto posteriore del peritoneo e parete addominale posteriore; contiene diversi organi (quelli più posteriori) come reni, surreni, aorta con i suoi rami, vena cava inferiore con i suoi rami, aggregati linfatici e componenti del sistema nervoso. Dietro al peritoneo: tessuto connettivo sotto peritoneale più tessuto adiposo. Gli organi della cavità pelvica sono rivestiti dal peritoneo superiormente, perciò sono detti sottoperitoneali.

Divisione della parete anteriore dell’addome

Possiamo suddividere la parete anteriore dell’addome in 9 regioni, tramite:

• Due linee orizzontali:
  • Superiore (circa 10^° costa)
  • Inferiore (cresta iliaca, tangente al punto più superiore della spina iliaca anteriore superiore)
• Due linee verticali:
  • Superiore (dalla linea emiclaveare)
  • Inferiore (tra spina iliaca anterosuperiore e tubercolo pubico)