Punture Esplorative

Punture Esplorative

E. Vittoria Fava

Le punture esplorative sono tecniche invasive di atto medico eseguite in collaborazione con l'infermiere.

Tutte le cavità ed i tessuti dell’organismo possono essere punti con aghi o con cannule speciali.

Una puntura è l’introduzione di un ago nell’organismo.

La puntura può avere un duplice scopo:

• Diagnostico, quando si prelevano piccoli campioni liquidi per esami di laboratorio. In tal caso la puntura si

definisce esplorativa.

• Terapeutico, quando si estraggono grossi quantitativi di liquido. Tale puntura si dice evacuativa.

Il liquido prelevato per mezzo della puntura può essere di duplice natura:

• Essudato;

• Trasudato.

L’essudato è un liquido di natura infiammatoria, di colore giallo-verdastro e con un contenuto proteico > 3%;

se lasciato in provetta forma un sedimento ricco di leucociti, cellule di sfaldamento e batteri, soprattutto

cocchi (streptococchi e pneumococchi). A seconda delle sostanze in esso contenute si distingue un essudato:

• Sieroso (dallo scarso contenuto cellulare);

• Fibrinoso (ricco di coauguli di fibrina);

• Purulento (viscoso,cremoso e ricco di elementi cellulari);

• Siero - emorragico (ricco in eritrociti).

Il trasudato è invece un liquido di origine meccanica e non infiammatoria che travasa per aumento della

pressione idrostatica o per riduzione della pressione oncotica; ha un colore giallo chiaro ed uno scarso

contenuto proteico (2.5%). Raramente vi sono tracce ematiche.

Per valutare se un liquido è essudato o trasudato si ricorre alla prova di Rivalta. Essa consiste nell’istillare

alcune gocce del liquido prelevato con la puntura in un calice contenente 100cc di acqua bidistillata o

fisiologica e 3-4 gocce di acido acetico (in mancanza si può utilizzare anche del succo di limone). La prova

di Rivalta si dirà positiva se nel calice si formerà una nube simile al fumo di sigaretta (e questo indica che il

liquido estratto è essudato); viceversa, la mancata formazione della nube indica che si tratta di trasudato e la

prova si dirà negativa.

La rachicentesi

Si esegue in quadri clinici quali: vomito, febbre, cefalea pulsante, rigidità nucale, fotofobia, dolori articolari

e muscolari, sonnolenza con progressiva PDC. I sintomi descritti sono tipici di un quadro di meningite, dove

non sempre sono presenti tutti i segni; la meningite può portare alla sepsi del paziente.

Fase pre-procedura:

Valutazione clinica del paziente

Controllo esami ematici

Controllo trattamento in atto

Esclusione di farlacoallergie

Diagnosi differenziale nel prelievo di liquor sono le patologie infiammatorie e infettive del SNC quali

meningite, SM, encefalite, malattie degenerative del SNC e SNP (SLA, Alzheimer), stati comatosi a genesi

incerta, neoplasie, emorrragie subaracnoidee, poliradiocolonevriti (Guillan Barrè), misurazione pressione del

liquor.

Non eseguire in caso di pressione endocranica elevata, con disturbi della coagulazione e aumentato rischio

emorragico.

La rachicentesi (puntura lombare) si esegue mediante introduzione di ago 22G tipo Quineke, nel canale

midollare, tra L3-L4 o tra L4-L5, e si estrae 10ml di liquor.

Il medico posiziona l'ago palpando i processi spinosi delle vertebre, in posizione orizzontale verso

l'ombelico. Sente un pò di resistenza e capisce di aver attraversato il legamento longitudinale.

Viene prelevato il liquor tra l'aracnoide e la pia madre. Il liquor è presente in quantità compresa tra

60-200ml, presenta pH lievemente acido, contiene tracce proteine (10-20ml/dl e albumina), glucosio

10-20% in meno delle percentuali plasmatiche; il ruolo del liquor è di proteggere il SNC da urti contro le

strutture ossee che li contengono.

Meningiti a liquor torbido e a liquor limpido

Meningiti a liquor torbido (batteriche):

Provocata da batteri piogeni come lo pneumococco,

meningococco, streptococco, strafilococco. Prognosi 7-10gg.

WBC/ml: 1000-10.000

Rapporto glucosio/glicemia: < 0.4

Proteine: >450mg/L

Pressione: >180mmH2O

Meningiti a liquor limpido (virali):

WBC/ml: 50-200

Rapporto glucosio/glicemia: normale

Proteine: <150mg/L

Prevalenza di linfociti

In Europa i ceppi più temuti sono il B e il C (qui in Italia in Lombardia e Toscana).

Procedura:

1. Accertamento chimico

2. Consenso informato

3. Preparazione materiale occorrente

4. Antisepsi

5. Anestesia locale

6. Esecuzione puntura

7. Raccolta del campione e invio

8. Medicazione del paziente.

Eseguire GCS ed esame neurologico generale valutando:

-diametro e risposta pupillare

-forza muscolare

-sensibilità cutanea

Il GCS si esegue al triage, poi si ripete dopo le procedure.

Se necessario si esegue anche durante la procedura o

comunque quando si renda necessario.

Dunque, la finestra neurologica sarà la seguente:

1° GCS: al Triage

2° GCS: pre-procedura

3°GCS: durante la procedura

4°GCS: dopo la procedura

È importante invitare il paziente a svuotare la vescica. Successivamente se è in ansia verrà somministrato un

sedativo; verrà poi preparato il kit da rachicentesi, verranno rivalutate le farmacoallergie (eseguito

precedentemente in anamnesi) e somministrato anestetico locale (in genere cloruro di

etile). Ci si procureranno poi i DPI e si procederà al posizionamento del paziente:

sul fianco, con ginocchia e collo ben flesse o in posizione seduta col dorso

incurvato. Questo per separare le vertebre e rendere più semplice l'accesso allo

spazio intervertebrale.)

Si procederà poi alla disinfezione della zona con iodio povidone, successivamente si

stabilizzerà il paziente ponendo mani sul collo e ginocchia e fornendo sostegno

emotivo durante la procedura. Chiederemo durante la procedura al paziente se

avverte formicolii, senso di compressione o dolore folgoranti agli arti inferiori.

Su richiesta medica si può eseguire la manovra di Queckenstedt, comprimendo le

giugulari per 10 secondi per vedere se c'è ostruzione della circolazione del liquor.

Il paziente deve poi stare sdraiato per 3-6h.

Sul liquor (4 provette) il laboratorio eseguirà:

-conta differenziata cellule/microrganismi

-esame chimico-fisico (proteine e glucosio)

-esame citologico

-ricerca antigene criptococcico

-test sierologico

-immunoelettroforesi per gammaglobuline, pH ed enzimi

-esame colturale e isolamento dei virus

Ad oggi il protocollo analitico del liquor in corso di sospetta meningite batterica è ben preciso.

1. Sospetto infezione batterica

2. Valutazione clinica

3. Esecuzione puntura lombare

4. Raccolta 4 provette falcon con etichette aggiuntive

5. 2 set emoculture (2 aerobi+2 anaerobi)

6. Invio 1 provetta viola emocromo e formula

7. Invio 1 provetta arancione

Assistenza infermieristica

Preparazione e scelta materiale

• Preparazione ambiente

• Consenso informato

• Posizionamento paziente

• Assistenza al paziente prima, durante e dopo

• Collaborazione con il medico

• Conservazione campioni raccolti e invio al laboratorio di analisi

• Registrazione della procedura eseguita

• Complicanze ed esiti

• Riordino di materiale e gestione rifiuti

•

1. Esecuzione delle procedure

2. Accertamento clinico e CI

3. Preparazione materiale

4. Tricotomia

5. Antisepsi (RICORDA)

6. Puntura

7. Raccolta campione

8. Contenitori e invio campione

9. Registrazione

10. Monitorizzazione

Toracentesi

Puntura parete toracica con introduzione di ago nel cavo pleurico, tra foglietto parietale e foglietto viscerale.

Scopo diagnostico o terapeutico.

Diagnostico: raccolta campione liquido nel cavo pleurico

Terapeutico: evacuare liquido nel cavo pleurico e trattamento farmacologico

-Amilasi: pancreatite acuta o cronica, k esofageo, perforazione esofagea

-Determinazione trigliceridi/colesterolo e presenza chilomicroni con versamento lattiginoso

-Citologico

-Conta GR, GB

-LDH, peso specifico, proteine, PH

Il liquido pleurico può essere trasudativo o essudativo.

Dal trasudativo può essere fatta diagnosi di cirrosi epatica, embolia polmonare, ipoalbuminemia, ostruzione

cava superiore, scompenso cardiaco congestizione, sindrome nefrosica, pH compreso tra 7.40-7.55.

Occorrente per esecuzione di toracentesi:

Carrello a 2 piani pulito, lavato e disinfettato

• Set per toracentesi

• Siringa 50cc con aggancio luer loc

• Aghi per toracentesi di diverse dimensioni (devono essere lunghi e di grosso calibro per consentire il

• drenaggio di essudato viscoso)

Sacca graduata per raccogliere il liquido dotata di un rubinetto che consente di lavorare su tre vie

• Iodio povidone 10% o clorexidina 2%

• Anestetico per infiltrazione

• Garze sterili piccole e grandi

• Telini sterili

• Guanti sterili

• Cerotto, forbici, bisturi

• Provette compilate

• Bacinella reniforme

• Rasoio per tricotomia

• Traversa monouso

• Contenitori per smaltimento rifiuti

•

Procedura

-Preparazione ambiente

-Informare il paziente e CI

-Digiuno da 12h

-RXTorace

-Assicurarsi che prima della procedura il paziente abbia eseguito i propri bisogni fisiologici(dovbrà rimanere

a letto)

-Doccia

-Detersione cute toracica nel punto dove dovrà essere inserito l'ago

-Tricotomia

-Posizionare il paziente: decubito ortopnoico, facendo appoggiare i piedi su uno sgabello per dare maggiore

comodità e consentire il rilassamento muscolare. Se il versamento pleurico è posteriore porre tavolino

davanti al paziente e invitarlo a abbracciare un cuscino per distanziare gli spazi intercostali e rendere più

facile l'introduzione dell'ago.

Tecnica esecuzione(pratica di competenza medica):

-Monitorizzazione

-Sito di puntura è il bordo superiore dello spazio intercostale scelto

-Disinfettare

-AL

-Invitare il paziente a trattenere il respiro e non tossire per evitare fuoriuscita dell'ago

-Introduzione ago

-Collegare siringa luer loc con ago

-Raccordare la sacca

-Una volta estratto l'ago, applicazione di una medicazione a piatto

-A riposo per 6-8h

-Registrazione

-PV ogni 2h

Complicanze: PNX dovuto a perforazione di polmone/ collasso polmonare ed edema polmonare

Paracentesi

Puntura parere addominale con introduzione di ago nella cavità peritoneale per drenare liquido ascitico.

Può essere eseguita a scopo diagnostico o terapeutico.

Diagnostico: raccolta di un campione di liquido peritoneale per diagnosi differenziale cause di ascite

(trasudatizie ed essudatizie) e precoce diagnosi di peritonite batterica.

Terapeutico: evacuazione di liquido de