odontoiatria

Splanchnocranio

Il splanchnocranio è una struttura ossea che protegge gli organi di senso, formata da 5 paia di ossa più 2 simmetriche e da cavità dette seni paranasali e nasale: 2 ossa nasali, 2 cornetti nasali inferiori, 2 ossi lacrimali, 2 ossi palatini, 2 ossa zigmatiche, 2 mascellari, 1 vomere e 1 mandibola. Vi è poi il neurocranio formato dallo sfenoide, osso frontale, osso malare e osso etmoide.

La crescita delle ossa del cranio avviene perché le superfici esterne sono di accrescimento mentre quelle interne di riassorbimento, quindi si ha espansione centrifuga. Alterazioni di questo accrescimento possono verificarsi per patologie genetiche oppure per altre patologie che condizionano la crescita delle ossa (per la legge di Wolff l'osso si sviluppa in base alla sua funzione). Quindi, pazienti con deficit dell'areazione avranno faccia verticalizzata (dolicocefalo). Inoltre, ostruzioni dei seni paranasali impediscono all'aria di fluire all'interno e di esercitare la corretta pressione positiva affinché si accresca in maniera centrifuga.

Lingua

La lingua è un muscolo impari mediano che ha la funzione di formare il bolo alimentare, serve anche alla deglutizione e alla fonazione, e per la corretta crescita del mascellare superiore. Infatti, da piccoli bisogna valutare il frenulo linguale con l'indice di Apgar e in caso di patologia va tagliato perché fin da piccolo il bambino deve far uscire la lingua dalla bocca e apporre la zona media pre-fusione del mascellare per generare la pressione positiva per succhiare correttamente il latte.

Denti

I denti sono un'unità funzionale dell'apparato stomatognatico, servono per la triturazione del cibo e per l'accrescimento del mascellare. Gli incisivi servono a incidere il cibo, i canini a strappare e i molari a triturare e formare il bolo alimentare. Consideriamo anche la saliva che ha funzione lubrificante, immunitaria, digestiva (ptialina inizia a degradare le proteine).

Esistono 3 tipi di dentizione:

• La decidua o infantile, fino al 6^º mese di vita, è composta da 20 denti totali con spazio fisiologico fra essi (mancano i premolari e il dente del giudizio).
• La transitoria, con eruzione del primo dente che di norma è un molare, inizia a 6 anni e si arriverà a 32 denti che vengono detti permanenti e si dividono in 4 emiarcate, dette quadranti, dove il primo è quello mascellare superiore destro e gli altri 3 sono disposti in senso orario (per la dentizione infantile usiamo i quadranti 5,6,7,8).

Ciascuna emiarcata permanente presenta in senso medio-laterale:

• 1^º dente: incisivo centrale
• 2^º dente: incisivo laterale
• 3^º dente: canino
• 4^º dente: primo premolare
• 5^º dente: secondo premolare
• 6^º dente: primo molare
• 7^º dente: secondo molare
• 8^º dente: terzo molare/dente del giudizio.

Quindi, se io dico 1.1 sto indicando l'incisivo centrale superiore di destra, con 8.3 sto indicando il canino deciduo inferiore destro.

Ghiandole salivari

Al giorno viene secreto 1,5L di saliva a pH 6,7 che può variare in base a idratazione, alimentazione, stress. Le ghiandole salivari maggiori sono la parotide, posta lateralmente al massetere, che sbocca col dotto di Stenone di fronte al primo molare superiore. Le ghiandole sottomandibolari e sottolinguali, con il dotto di Warton, sboccano negli incisivi inferiori e dietro la caruncola linguale. La formazione di tartaro a questo livello è favorita perché nella saliva vi è una componente di sali di calcio che precipita sullo smalto. Vi sono poi le ghiandole salivari minori che rivestono il pavimento della bocca e il ventre della lingua e altre regioni hanno secrezione mucipara e servono da lubrificante e per aumentare la viscosità.

Cavo orale

La mucosa del cavo orale ha un turnover di 1 settimana e non è costante in ogni punto. Infatti, vi è la mucosa di rivestimento (regione geniena, vestibolo, pavimento, faringe e tonsille), la mucosa masticatoria (gengive) che non presenta sottomucosa perché aderisce direttamente al periostio ed è cheratinizzata; la mucosa specializzata del dorso della lingua che presenta papille gustative; mucosa di transizione del labbro che vira tra la cute e la mucosa. Qui i tumori saranno diversi a seconda che colpiscano l'una o l'altra parte.

Articolazioni

L'articolazione temporo-mandibolare o ATM, anteriormente al meato acustico esterno, è realizzata tra i condili mandibolari e le cavità glenoidi del temporale con interposizione di un disco articolare. È una diartrosi doppia (l'unica del corpo) e permette rotazione, traslazione, lateralità, infatti serve per mimica, masticazione, fonazione. L'articolazione tra il processo zigomatico del temporale con l'osso zigomatico; l'articolazione tra la radice dei denti e gli alveoli dentali del mascellare/mandibola è detta gonfosi ed è un'articolazione fissa anche se permette movimenti di 0,1 mm perché all'interno dell'articolazione vi è il legamento parodonto che permette il movimento d'intrusione durante la massima chiusura ogni volta che deglutiamo saliva, dal momento che esiste uno spazio occupato da liquido.

Muscoli

Elevatori della mandibola: hanno un tono basale antigravitazionale, infatti a riposo le arcate dentali non si toccano tra loro (freeway passage). Comprendono il massetere (tra porzione inferiore dell'arco zigomatico e l'angolo della mandibola, ha 2 fasci ed ha forma quadrangolare), m. temporale (tra squama del temporale e fossa infratemporale fino al processo coronoideo della mandibola, ha 3 fasci: anteriore, medio e posteriore, ha funzione di elevazione e retrusione), m. pterigoideo interno (dalla porzione mediale della mandibola fino al processo pterigoideo dello sfenoide), m. pterigoideo esterno (dallo sfenoide partono 2 capi, il superiore nella capsula articolare e l'inferiore sul collo del condilo, insieme permettono lateralità e protrusione).

Abbassatori della mandibola: vanno dalla mandibola all'osso ioide e sono il genioideo, il platisma, il ventre anteriore del digastrico.

Nervi

Il trigemino (V) è principalmente sensitivo; la parte motoria innerva i m. elevatori, abbassatori della mandibola e i muscoli masticatori. Il nervo faciale (VII) è principalmente motorio e serve a determinare la mimica facciale.

Dentizione

I denti durante la dentizione vengono prima inseriti nelle ossa centrali e poi rompendo inducono la maturazione delle ossa in senso verticale. Infatti, se vengono persi si ha una riduzione del livello di simmetria del volto.

Parodonto

Il parodonto è la struttura che fornisce supporto al dente e si compone di cemento radicolare/radice, legamento parodontale (struttura collagenica), legamento sopra-crestale (unisce il connettivo della gengiva alla superficie reticolare), osso alveolare e gengiva. È un'unità anatomo-funzionale di tessuti duri e molli volti a proteggere il dente da traumi fisiologici/patologici. Assieme al dente determina la matrice di accrescimento del mascellare, infatti la porzione alveolare è stimolata a crescere dall'eruzione dei denti. Inoltre, ogni dente possiede un fulcro di rotazione che è il punto in cui l'osso alveolare si trova nella zona sommitale rispetto alla radice (la porzione che guizza è la corona) e chiaramente il dente meno radici ha più è mobile.

Parodontite/piorrea

La parodontite è un'infiammazione cronica progressiva asincrona (sito-specifica, di un solo dente vi sono regioni malate e regioni sane) del parodonto. La causa sono i batteri parodontopatogeni (bacteriotes specie, actinomyces) che per accumulo di placca batterica non viene correttamente eliminata insieme al turnover cellulare. Questo eccesso di batteri può aderire allo smalto che non ha turnover e qui si stratificano causando prima infiammazione della gengiva, che prende il nome di gengivite, che poi potrà evolvere (solo in alcuni casi come la non risoluzione, la predisposizione genetica che è molto forte in questa malattia) in parodontite, passando così da un'infiammazione superficiale ad una profonda.

La patologia si caratterizza per l'alternarsi di periodi di stasi con periodi di riacutizzazione che possono esitare in ascessi. L'evoluzione della malattia porta ad una spiaccata mobilizzazione dei denti, specie durante la deglutizione che induce la massima intercuspidazione dei denti e infine all'avulsione spontanea. La gengivite precede sempre la parodontite ed è causata da un'infezione della placca batterica che normalmente è composta da batteri saprofiti in omeostasi col corpo, ma possono insediarsi in solchi e fossette, specie il solco gengivale che ha una profondità normale di 0,5-2 mm. Qui vanno selezionandosi le specie batteriche parodontogene che sono specie gram+ aerobie, ma man mano che si accumulano strati di batteri aderenti allo smalto, le popolazioni più interne per selezione naturale passano a diventare microaerofile e infine i più temibili anaerobi (che possono aggredire il parodonto). Questi, con enzimi proteolitici come la collagenasi, distruggono l'attacco connettivale e approfondiscono così il solco fino a 3-4 mm trasformandolo in tasca parodontale.

Anche il tessuto osseo viene rimaneggiato riassorbendosi, ci sarà una risposta infiammatoria che inizialmente è solo della gengiva e poi coinvolgerà anche il parodonto. Ci saranno IgA e mediatori dell'infiammazione rilevabili nella saliva più essudato del solco. Si forma una tasca parodontale come conseguenza della perdita dell'aderenza; a seguito di questa formazione si avrà riassorbimento osseo (non del dente, ma solo di mascella e mandibola, questo la differenzia dalla carie) che può interessare molto alcuni denti e in altri meno, con abbassamento del fulcro di rotazione del dente aumentando patologicamente la mobilità sia durante la masticazione che durante la deglutizione perché qui mandiamo in massima intercuspidazione i denti.

Possiamo avere delle migrazioni dentali, ossia i denti si "diastremano" ossia aumentano gli spazi tra di loro. Tali processi (post-gengivite) sono irreversibili; non si avrà mai restitutio ad integrum, ma si può solo contenere la malattia che naturalmente porta all'avulsione spontanea con anche perdita di tessuto osseo alveolare (che differenzia la parodontite dalla carie). Se il paziente perde tutti i denti, i batteri non ci sono più e si azzera il rischio di malattia. Tuttavia, se facciamo delle protesi endo-ossee/impianti dentali, se il paziente era geneticamente predisposto può verificarsi il ritorno dell'infezione che stavolta prende il nome di perimplantite (infatti, le protesi dentarie non si fanno in pazienti con patologia cardiaca). Le complicanze sono ascessi con rapide perdite di tessuto osseo specie nelle fasi di riacutizzazione, inoltre si ha inesorabile perdita del dente per danneggiamento del suo contenitore osseo. Si avrà anche una perdita della dimensione verticale del terzo inferiore del volto.

Le parodontiti sono differenziate in localizzate (simmetrica tipica a 6 anni durante l'eruzione dei primi molari e incisivi superiori) e diffuse, queste ultime sono più frequenti; un'altra suddivisione distingue parodontiti ad insorgenza precoce/aggressiva nei pazienti under 35.