Neuroradiologia

NEURORADIOLOGIA

Radiologia tradizionale.

Vediamo una radiografia del cranio in tre derivazioni. Il problema in neuroradiologia è sempre stato studiare la sostanza nervosa

all'interno di un contenente osseo: il cranio per l'encefalo e il rachide per il midollo spinale. Il problema nasce per il fatto che il raggio

X viene fermato molto dall'osso e impedisce di vedere quello che sta all'interno.

Iperdiafana → più chiara nei confronti dell'osso circostante.

Le lesioni focali ossee si possono distinguere in:

• litiche → rarefazione di osso

• addensanti → addensamento di osso.

Questo è il massimo di risoluzione spaziale che c'era fino agli anni '50. La neuro-radiologia è una branca della medicina che si è

sviluppata negli ultimi 60 anni. Ha permesso di approfondire il discorso e ottenere immagini sempre più precise. Con la radiografia

possiamo dire se il processo patologico ha rarefatto l'osso o meno.

Un'altra tecnica che si è sviluppata è l'angiografia digitale. Usiamo sempre raggi X, ma quello che cambia è che somministriamo il

mezzo di contrasto radiopaco per via endovascolare. Si inietta nella carotide di sinistra e si acquisiscono delle radiografie. Acquisendo

una radiografia precedente al mezzo di contrasto, una durante e una dopo e facendo una sottrazione delle due immagini, si ottiene un

segnale che mostra i vasi.

Questa tecnica viene usata anche per scopi terapeutici. Nell'embolizzazione dei tumori cerebrali c'è la possibilità di incannulare la

singola arteria che nutre il tumore. Questo permette di chiudere il vaso senza creare il danno alle strutture circostanti. Nel caso dello

stroke permette di eseguira la trombolisi meccanica: con dei microcateteri ingegnerizzati si va in un piccolo vaso e si lisa il trombo.

Questo permette di riperfondere aree di cervello che altrimenti andrebbero in necrosi.

Altre tecniche sono la trombolisi intravascolare farmacologica: si va nel vaso con un catetere e si somministrano farmaci trombolitici.

La prima tecnica che ha permesso di vedere il tessuto cerebrale è la TC. La TC del cranio è degli anni '80. È una tecnica che usa

sempre raggi X, però acquisisce delle sezioni. Le sezioni in TC sono sempre condotte su piani assiali più o meno obliqui. Le nuove

macchine permettono di piegare il tubo radiogeno. L'acquisizione generalmente è assiale. Si acquisiscono volumi, per cui acquisiamo

tutto il volume del cranio, inseriamo i valori densiometrici per ricostruire immagini su piani assiali. Si chiamano riformattazioni

multiplanari.

Cominciamo a riconoscere le formazioni endocraniche. C'è una netta differenza tra osso, che è fortemente elettrondenso, e il liquor che

è nero, cioè ipodenso. A fronte di questa enorme differenza vediamo che c'è una materia che è il tessuto nervoso. Lo possiamo

distinguere in sostanza bianca e grigia. La differenza non è così importante come tra liquor e osso. La sostanza grigia è leggermente

più elettrondensa.

In fossa cranica posteriore la TC ha dei limiti. In queste zone la qualità dell'immagine viene molto ridotta. Ci sono tutte queste strisce

che sono semplicemente legate al fatto che le immagini sono sempre ottenute dalla rotazione del tubo radiogeno. Questa rotazione di

fatto provoca un assorbimento tale che si creano delle strie senza segnale. Questo limite ancora oggi esiste, ci sono delle procedure che

possiamo usare, ma è un limite fisico dato dalla componente di calcio delle ossa della base cranica.

Il vantaggio è la rapidità di esame. Possiamo acquisire immagini di tutto il cranio in pochi secondi. Possiamo vedere con delle

ricostruzioni assiali come c'è un chiaro contrasto tra l'aria esterna, il grasso periorbitario, il corpo vitreo ecc. Dove ci sono strutture

anatomiche diverse tra loro possiamo studiare in dettaglio l'anatomia.

Nella RMN si usa l'atomo di idrogeno perchè è l'atomo più frequente: sta sia nell'acqua, sia nel grasso. La presenza di due molecole di

idrogeno in ogni molecola d'acqua, fa sì che se la macchina basa tutta l'attenzione su di esso otteniamo una buona immagine. Prendiamo

questo atomo di idrogeno ed entriamo in risonanza con esso generando una frequenza analoga a quella dei suoi elettroni.

Il campo magnetico statico va conosciuto, perchè l'atomo di idrogeno ha il suo elettrone che gira attorno al nucleo con un momento

magnetico che ha una sua frequenza, che viene condizionata dal campo magnetico statico. La frequenza di Larmor è la velocità di

precessione dell'elettrone proporzionale al campo magnetico. Se mandiamo una radiofrequenza alla stessa frequenza di precessione

dell'elettrone, interagiamo con il momento magnetico dei suoi elettroni e li modifichiamo. Da un punto di vista diagnostico conoscere

queste dinamiche porta anche alla interpretazione corretta o sbagliata delle immagini. Nel momento in cui il protone ritorna al proprio

orientamento, cede energia in maniera misurabile con delle bobine di ricezione. Queste prendono i segnali che arrivano dal tessuto,

questo segnale viene rielaborato e porta alla formazione delle immagini di risonanza.

Sequenze T1 pesate.

Il T1 è la velocità con cui i protoni, precedentemente eccitati, ritornano allo stato di riposo. Il T1 è un parametro intrinseco al tessuto.

Ogni tessuto sano o patologico ha un T1 caratteristico. Se mettiamo un cubo di grasso nella macchina e cerchiamo di ottenere segnale,

otteniamo il T1. È il rilassamento di quel tessuto. Ogni tessuto ha un T1 diverso. Possiamo quindi distinguere i tessuti. IL

I protoni di idrogeno del grasso cedono energia in modo più rapido, i protoni nell'acqua cedono energia più lentamente →

GRASSO È PIÙ CHIARO . Nella sostanza bianca che è ricca di mielina i protoni hanno delle caratteristiche particolari.

Per convenzione i protoni a T1 più veloce hanno un segnale più elevato e sono più intensi, i protoni a T1 più breve hanno una intensità

inferiore e quindi sono meno intensi. Il corpo calloso è più intenso rispetto al liquor. Il liquor è ipointenso rispetto al corpo calloso.

Sequenze T2 pesate.

Il T2 è la capacità del vettore magnetico di disperdersi a ventaglio rispetto alla focalizzazione iniziale. Quando diamo un impulso, i

in T2 il liquor è iperintenso, mentre in T1 è

protoni si allineano e il tempo in cui rimangono così è il T2. La differenza è che

ipointenso, la sostanza grigia e la sostanza bianca sono abbastanza isointense.

La RMN si usa in neurologia per visualizzare i vasi intracranici. In RMN non c'è la necessità di fare sottrazioni perchè possiamo

ottenere delle immagini soltanto dalle strutture e dai tessuti in movimento. Alla risoluzione spaziale e temporale possiamo ottenere

segnale positivo dal sangue in movimento senza somministrare mezzo di contrasto → immagini angiografiche senza mezzo di

contrasto. Questo fa capire che se il movimento nei vasi cambia (stenosi o aneurisma) il segnale si riduce. Oggi usiamo le sequenze

senza mezzo di contrasto per escludere malattie vascolari. Nel caso in cui ci sono fenomeni patologici vediamo degli artefatti.

Il SNC non finisce nel cranio ma continua nel canale vertebrale. Lo studio del midollo spinale in TC è difficile perchè c'è interferenza

data dalle vertebre. Possiamo studiare anche le radici dei nervi.

La mielo-RM → acquisizione T2 pesata fatta per aumentare la risoluzione delle immagini.

Usiamo le immagini T1 pesate in neuroradiologia per un orientamento anatomico, dato che hanno una risoluzione

molto più alta; mentre usiamo le immagini T2 pesate per individuare processi patologici. Questo perchè le

immagini T2 pesate sono più dipendenti dal segnale dell'acqua. Siccome qualunque processo patologico impone

un edema, le immagini T2 pesate sono più utili.

Con la veloce evoluzione tecnologica e la strumentazione di TC e RMN si è creato una enorme variabilità di disponibiltià tecnologiche

sul territorio. L'ospedale di Canigattì che ha una macchina da 0,5T, invece l'ospedale di Catania che ce l'ha a 3T. Siccome la capacità

di recessione dipende dal campo magnetico, bisogna adeguare tutte le sequenze per costruire immagini diverse.

Una macchina da 0,5T ha risoluzione spaziale inferiore rispetto a quelle da 3T.

L'associazione italiana di neuroradiologia ha prodotto degli standard. Non si può dire all'ospedale di Canigattì non può fare RMN, però

il suo rating è P-. si usa questa metodica di valutazione dall'economia. Una macchina da 1,5T è una AAA, tutto ciò che è più vecchio

non è come standard di riferimento. Per cui se non c'è la diagnosi non è un problema.

Oltre allo standard di qualità delle macchine si parla anche di standard delle sequenze da acquisire.

Tre punti chiave.

• Tecnocrazia

• la classe del paziente

• appropriatezza diagnostica PATOLOGIA MALFORMATIVA.

Nel periodo neonatale, quando la teca cranica non si è ancora formata, oltre alle immagini tomografiche e di risonanza, l'ecografia può

essere utile nell'analisi delle strutture del cervello. È vero in epoca neonatale e nello sviluppo fetale. L'ecografia fa vedere tutte le

strutture endocraniche.

Vediamo un bambino con un ventricolo unico e fusione talamica.

Quando vediamo un esame TC o di risonanza magnetica sappiamo che stiamo guardando una patologia malformativa compatibile con

la vita. Ci può essere agenesia del corpo calloso, a causa di sofferenze vascolari che impediscono il normale sviluppo di fibre di

connessione. Vediamo immagini assiali e c'è posteriormente questo fascio di fibre posteriori che corrispondono allo splenio del corpo

calloso. Le fibre di connessione sono delle fibre che mettono in connessione funzionale i due emisferi e prendono vie preferenziali, si

spostano e vengono guidate per passare all'altro emisfero. Un neurone in sede frontale attraversa dall'altro lato e garantire una

connessione intraemisferica. Questi bambini arrivano a completa maturità.

Foto 1: ventricolo unico e fusione talamica

Foto 2: Agenesia del corpo calloso

Patologie malformative grossolane.

Sono un po' brutte da vedere. Sono tutti quei casi in cui si formano delle raccolte extracraniche nei punti di chiusura della cresta neurale

e del tubo sacrale. Gli ultimi due punti che si saldano sono al livello craniocervicale e lombosacrale. Queste alterazioni si vedono

frequentemente nei centri specializzati in cui sono trattate. Il foglietto meningeo dalla zona intracranica si sviluppa a rivestire queste

formazioni.

• Meningoceli → la capsula è fatta solo da meningi.

• Encefalo-meningoceli o neuroceli → qua