Laboratorio 3

Sepsi e Shock Settico

Sepsi:

risposta sistemica dannosa dell’organismo ad una infezione

documentata o sospetta, associata ad una disfunzione

d’organo che può evolvere verso lo shock settico.

Lo shock settico si riferisce ad uno stato di insufficienza acuta

circolatoria caratterizzata da ipotensione arteriosa persistente,

non riconducibile ad altre cause.

L’ipotensione è definita come:

- PAS < 99mmHg

- PAM < 60 mmHg

- Riduzione PAS di circa 40 mmHg rispetto alla PA

basale

Nonostante un’adeguato riempimento volemico, in assenza di altre cause di ipotensione

In assenza di ipotensione si può comunque definire shock settico, attraverso la misura di markers di inadeguata

perfusione:

- Aumento Lattati > 4 mmol/L

- Aumento del deficit di Basi

- Acidosi

- Diminuita ScvO e SvO

2 2

La disfunzione d’organo è basata sui parametri

vitali, sui dati laboratoristici e sulla risposta al

trattamento, attraverso il punteggio SOFA score.

SOFA: Sequential Organ Failure Assessment.

La positività allo score si ha con infezione +

SOFA ≥ 2 Per identificare più velocemente una situazione di Sepsi si può

utilizzare il quickSOFA (qSOFA). La disfunzione d’organo è definita

come una variazione del SOFA Score ≥ 2.

Il tempo è tessuto:

la diagnosi deve essere fatta rapidamente e di conseguenza gli

interventi strategici attuati (terapie di supporto d’organo, terapia

antibiotica…) devono essere iniziati immediatamente senza

attendere il ricovero in terapia intensiva.

Alterazioni Fisiopatologiche

La tempesta citochinica provocata dalla Sepsi (o da ARDS o SIRS ed altre patologie infettive) è una risposta

immunitaria, mediata appunto dalle citochine pro-infiammatorie, incontrollata e diffusa oltre il focolaio infettivo.

Questo provoca delle alterazioni a tutti gli organi:

- Alterazioni neurologiche: agitazione psicomotoria, delirio, psicosi, alterazioni EEG, encefalopatia settica

- Alterazioni cardiocircolatorie: tachicardia, ipotensione, gittata cardiaca normale o aumentata,

vasodilatazione, aumento della permeabilità vascolare

- Alterazioni respiratorie: tachipnea, ipossia, ipocapnia compensatoria, aumento della permeabilità capillare

polmonare che provocano ARDS

- Alterazioni Renali: Oliguria o Anuria, aumento creatinina e urea, alterazioni pH, squilibrio idro-elettrolitico

- Alterazioni gastrointestinali: atrofia intestinale, nausea, vomito, diarrea, necrosi intestinale ischemica,

emorragia gastrica, ittero colestatico, aumento transaminasi e indici di colestasi

- Alterazioni ematochimiche: piastrinopenia, ipercoagulabilità, riduzione PCR, Aumento PT e APTT, Aumento

D-dimero

Approccio terapeutico

- Monitoraggio PV: PAM >70mmHg, FC, FR, Diuresi > 0.5 ml/Kg/h, TC, SpO P/F, Lattati < 2 mmol/L

2

- Correzione Ipovolemica per mantenere la funzione cardiovascolare (rispristino pressione sistemica adeguata

e perfusione d’organo).

o Cristalloidi 30ml/Kg nelle prime 4/6 ore

o Emocomponenti

o Farmaci inotropi e vasopressori

- Posizionamento delle invasività

o Monitoraggio arterioso continuo

o CVC e CVC da dialisi

o Monitoraggio emodinamico (PICCO, EV1000, Swan Ganz)

- Somministrazione di farmaci inotropi e vasopressori (noradrenalina gold standard)

Trattamento dell’insufficienza polmonare

- Il paziente può sviluppare edema polmonare, per l’alterazione della permeabilità alveolare a causa

dell’insufficienza cardiaca ed alterazione dell’albumina, che può sfociare in ARDS

o Ecocardiografia, RX Torace, Ecografia polmonare

NIV per evitare l’intubazione (ridurre le infezioni, le sedazioni e migliorare la comunicazione)

o

o Ventilazione protettiva

PEEP per evitare il collasso alveolare e migliorare l’ossigenazione

o

o Posizione 45° per prevenire lo sviluppo di VAP

o EGA seriati

- Somministrazione di glucocorticoidi (idrocortisone)

Il paziente può andare in insufficienza surrenalica, provocando una risposta infiammatoria alterata e

alterando il funzionamento del sistema cardiovascolare

- Mantenimento della normoglicemia con somministrazione di insulina

- Terapia antibiotica

Identificazione della fonte dell’infezione (culturali + imaging)

o

o Immediata bonifica: drenaggio di ascessi, empiemi, debriedment di necrosi, rimozione di device

infetti, resezione di segmenti ed organi infetti

o Antibioticoterapia entro la prima ora dalla diagnosi di shock settico (ogni ora di ritardo, oltre le 6 ore,

la sopravvivenza dell’8%) ad ampio spettro fino all’isolamento definitivo dell’agente patogeno

riduce

- Valutazione neurologica: GCS, Pupille, Sedazione

- Apparato gastroenterico:

o inibitori di pompa protonica (es. pantoprazolo)

o NE appena possibile

o Valutazione del ristagno gastrico

o Procinetici e valutazione della peristalsi

- Prevenzione delle LDP: Braden, presidi antidecubito, medicazioni

- Profilassi Antitrombotica (TVP): EBPM, calze elastiche o pneumatiche

- Trattamento IRA: dialisi standard, emofiltrazione continua, farmaci

Mnemonics

FABULOUS

- Fluid

- Antibiotics

- Blood culture

- Urine output

- Lactate

- Oxygen

- In Sixty minutes Politrauma

Soggetto che per cause di diversa specie subisce lesioni a carico di 2 o più organi e apparati in grado di

compromettere la vita. Organi vitali: cuore, cervello, polmone.

Il trauma è la prima causa di morte sotto i 40anni.

- Prevenzione: patente a punti, casco, cinture di sicurezza, navette, educazione sanitaria e stradale.

- Riduzione della mortalità:

o Qualità del soccorso

o Centralizzazione precoce

o Professionisti

o Protocolli

o Limitazione del sanno secondario: ipossia, ipercapnia, ipotensione

Danno secondario

Cause:

- Intracraniche: ematoma, cerebrale, ESA

- Extracraniche: ipotensione, squilibri idroelettrolitici, ipossia

Soccorso Extraospedaliero

In strada si deve prendere la prima decisione dopo la prima valutazione ABCDE:

- Scoop and Run: quindi mettere al primo posto il trasporto del paziente

- Stay and Play: rimanere sulla scena del soccorso e attuare interventi di stabilizzazione

Il politrauma viene centralizzato in Terapia intensiva solo se necessita di:

- Assistenza ventilatoria

- Monitoraggio invasivo

- Trattamento intensivo per il sostegno ed il ripristino delle funzioni vitali

Ricovero in TI

- Preparazione del materiale adeguato al paziente

- Controllo del posto letto e del funzionamento dei macchinari a supporto vitale

- Verificare la presenza dei sistemi di protezione individuale

Priorità d’azione

-

- Precocità del monitoraggio dei parametri vitali

o Incannulazione CVC

o Incannulazione Catetere Arterioso (EGA, prelievi, catena di custodia, monitoraggio PA)

o CV (monitoraggio diuresi, temperatura vescicale)

o SOG o SNG (detersione gastrica, determinazione residuo gastrico, nutrizione enterale)

Controllo dell’efficacia respiratoria

- Evitare l’ipotermia

-

Durante la degenza

- Nursing (bagno a letto giornaliero) [non perdere mai di vista il monitor multiparametrico]

- Controllo decubiti

- Profilassi antitroboembolica

- Sorveglianza clinica e strumentale

- Parametri vitali

- Finestra neurologia

- Mobilizzazione (posture, prevenzione ldd, fisioterapia)

Gestione della modificazione dei parametri

Modificazioni pressorie

Valutare l’appropriatezza del dato e la forma dell’onda

-

- Valutare i valori di riferimento in base ad: età, farmaci, trauma cranico

- Interventi in autonomia: gestione della velocità delle amine, sedazione, EGA

- Allertamento del medico (valutazione del bilancio idrico, controllo degli esami, necessità di trasfusioni)

Aumento EtCO

2

Valutare l’appropriatezza

-

- Intervenire in autonomia

- Allertamento del medico

Desaturazione

- Accuratezza del dato

- Acronimo DOPE per la valutazione

- Interventi in autonomia: (broncoaspirazione, bolo di ossigeno, controllo dei tubi)

- Allertamento del medico

Aumento ICP

- Appropriatezza del dato (azzeramento, verificare che il trasduttore sia in linea)

- Posizione del paziente (collo in asse, fascetta, sollevare il busto di 30°)

- Sedazione (boli o aumento della velocità)

- Allertamento del medico

- Valutazione delle pupille

Estubazione Accidentale

Posizionare l’ossigeno

-

- Avvicinare il carrello delle urgenze (preparare il materiale per la reintubazione)

- Chiamare aiuto

- Allertare il medico

ICP e Cateterismo Ventricolare (DVE)

Il posizionamento del catetere nel ventricolo cerebrale avviene su indicazione del Neurochirurgo dopo la visione di

una TAC cerebrale, dopo la stabilizzazione clinica (ABCD). Il posizionamento avviene in S.O. per garantire la sterilità

ad opera del Neurochirurgo.

Il catetere posizionato in ventricolo permette di:

- Monitorare il valore di ICP attraverso il monitor multiparametrico e la relativa onda.

- Permette di impostare uno schema deliquorativo (50 legge e 10 deliquora)

- Permette il prelievo di campioni di liquor

- Permette la valutazione di qualità e quantità di liquor (ematico, torbido)

Valutazione e intervenire sull’altezza della buretta (più è alta

- e più deliquora)

Evitare le infezioni:

- Posizionamento in S.O. con asepsi assoluta

- Manipolazione DVE con protezioni individuali

- Mai sraccordare il catetere

- Cambiare la sacca di raccolta quando è a 3/4 con asepsi e in posizione verticale

- Medicazione della ferita ogni 48 ore se pulita

- Ispezione delle perdite liquorali

Presidi Immobilizzazione

In presenza di una sospetta lesione muscolo-scheletrica, ovvero sia, si fronte ad un paziente che abbia riportato un

trauma, si dovrà rispettare la prima fondamentale regola del soccorso: “non nuocere”, occorre quindi limitare i rischi

dovuti alle manovre di mobilizzazione del paziente stesso, applicando un presidio sanitario adatto al caso.

Sarà necessario utilizzare un insieme di presidi con differenti funzioni. Ogni presidio dovrà avere caratteristiche di

rigidità per rendere resistente il paziente alle sollecitazioni che sono attribuite agli spostamenti.

Possiamo identificare due categorie di presidi, che hanno differenti caratteristiche:

- Immobilizzazione in posizione fisiologica (allineata)

o Rigidità anatomica

resistenza alla progressione dell’eventuale danno secondario

o Maggior

- Immobilizzazione in posizione patologica (di reperimento/antalgica)

o Immobilizzazione sagomata su una posizione diversa da quella morfologica della parte lesionata

o Minor tolleranza alle sollecitazioni che devono essere mediate dalle caratteristiche del presidio

(assorbimento delle vibrazioni, adattabilità alla variazione morfologica)

Questi presidi non sono intercambiabili nelle loro funzioni ma, sono complementari ed indispensabili in egual misura.

Per scegliere un presidio è necessario considerare:

- Le sollecitazioni a cui verrà sottoposto

La dispersione termica che deriva dall’immobilità e dal contatto con superfici fredde

-

- Necessità di utilizzare i fissaggi di sicurezza

l’insorgenza del danno secondario è quella di rendere le masse articolate come se fossero

La soluzione per evitare

una sola massa che avrà modi di reagire al moto uniformemente, senza dissipare l’energia nelle articolazioni, siano

esse fisiologiche o patologiche. Questo ovviamente vale in tutti i casi, per quanto riguarda il rachide e per quel che

riguarda gli arti inferiori o superiori.

Quando immobilizzare:

Le manovre da compiere utili all’immobilizzazione e l’applicazione dei presidi sono fasi accessorie al soccorso. Quindi

solo dopo una corretta diagnostica ed un eventuale trattamento terapeutico, l’immobilizzazione potrà partecipare ad

effetti di regressione del danno.

È chiaro quindi come l’applicazione di tutte le attrezzature d’immobilizzazione sia una procedura solamente

e quindi debba richiedere tempi di applicazione ridotti, all’interno di

cautelativa nella fase del soccorso pre-ospedaliero

protocolli di trattamento del trauma ampiamente rodati.

Per quanto riguarda l’immobilizzazione del rachide cervicale, sarà necessario utilizzare un presidio anatomico

performante con misure compatibili con quelle anatomiche del paziente da trattare.

Il KED consentirà il mantenimento dell’allineamento del rachide cervicale durante le manovre di estrazione dall’auto.

La Tavola Spinale garantirà una protezione termica e meccanica sufficiente a tutto il corpo del paziente permettendo i

fissaggi mirati alle dimensioni ed alla morfologia del paziente stesso

Collare Cervicale

Il collare cervicale non è da considerarsi un accessorio d’immobilizzazione ma

un presidio utile a garantire la sopravvivenza dei pazienti traumatizzati.

È fondamentale che venga applicato a tutti i pazienti prima di procedere con

lo spostamento e immediatamente dopo le manovre di verifica dei parametri

vitali. I moderni collari cervicali sono generalmente strutture rigide,

anatomiche, preformate, che richiedono misure idonee al paziente per essere

efficaci.

Si dovrà adeguare in modo preciso alle misure anatomiche del paziente,

mediante la regolazione micrometrica anteriore e la regolazione, su 3 livelli,

posteriore.

L’eventuale sensazione di fastidio, presente in un paziente cosciente, è dovuta alla rigidità del collare. Questo dovrà

del soccorritore. I presidi per l’emergenza pre-ospedaliera

essere spiegato da parte devono resistere a sollecitazioni

elevate e garantire il mantenimento della posizione, quindi si deduce che non saranno mani comodi, se il fastidio non

è presente l’infermiere dovrà probabilmente rivalutare il corretto posizionamento e fissaggio oppure alla sensazione

del paziente.

Tutte le manovre che si eseguono per l’applicazione dei presidi non possono essere fini a sé stesse, quindi per

ottimizzare la manovra occorre considerare la procedura di soccorso in generale. Le manovre di ispezione del

paziente dovranno essere effettuate prima dell’applicazione di qualsiasi presidio, quest’ultimo andrà infatti a

nascondere alcune parti del paziente, che l’infermiere deve avere già ispezionato.

Il posizionamento deve essere fatto dopo la scelta del presidio più adatto alle misure anatomiche del paziente. Deve

essere regolata la parte posteriore in modo che sia più alta del rachide cervicale, si ottiene per tanto l’impostazione

per l’azione di limitazione della mobilità del rachide in estensione.

della struttura giusta

Una volta regolata questa in modo corretto, inserirlo sul paziente partendo proprio dalla parte posteriore, col solo

intento di poterlo afferrare dalla parte opposta e con l’obiettivo di centrarlo in simmetria con il paziente nella parte

anteriore, quindi posizionare la parte anteriore in asse con il paziente.

A questo punto chiudere il collare in posizione facendo combaciare le strisce di

velcro. Serrarlo attorno al collo avendo cura di non comprimerlo. Regolare la parte

anteriore sino a poter sostenere correttamente la mandibola in allineamento neutro

con il rachide cervicale.

Controllare quindi che il collare non sia fonte di problemi al paziente, verificando che

non comprima le strutture del collo, che consenta eventuale deglutizione, che agisca

correttamente sulle strutture ossee e non intralci le manovre di rivalutazione dei

parametri vitali.

KED Kendrik Extrication Device

L’estricatore di Kendrik è un presidio sanitario atto all’immobilizzazione spinale in

uno spazio angusto oppure in presenza di un evento traumatico che costringe il

paziente in una posizione non facilmente accessibile con una azione di

immobilizzazione effettuata con una tavola spinale. Il KED è utilizzabile in tutti i

casi in cui ci si rende necessaria l’immobilizzazione dell’apparato scheletrico del

rachide.

Esso deve garantire una buona rigidità del supporto dorsale in “allineamento

neutro” ed un’alta compatibilità con le manovre di estricazione da spazi

particolarmente angusti (abitacoli contorti, cunicoli, etc.…)

Applicazione

È necessario riallineare il tronco del paziente prima dell’applicazione del KED,

come già avevamo visto per il collare e come occorrerà fare per tutti i presidi

rigidi. Inoltre, è necessario effettuare i minori spostamenti possibili, pur

consentendo di ricreare dietro il dorso del paziente lo spazio necessario per

l’ispezione e l’inserimento del presidio stesso.

Mantenere la posizione ottenuta e seguire la procedura d’applicazione:

Mantenere l’allineamento

-

- Ricreare lo spazio utile

Inserire dal basso verso l’alto il KED dietro la schiena del paziente, mantenendo allineato lo stesso con le

- mani, durante tutte le operazioni.

Mantenendo allineato tutto il tronco del paziente, si inserisce l’estricatore sfruttando gli spazi disponibili. Una volta

inserito si apre il KED e di predispongono tutte le cinture all’applicazione, chiudere le cinture ventrali, senza serrarle.

Regolare la posizione del KED in altezza portando le ali ventrali fino a sotto le ascelle del paziente, così facendo di

consente al KED di limitare la mobilità del cingolo scapolare e del torace durante le manovre di estricazione.

Agganciare le cinture pelviche, avendo

cura di non creare fastidiose

compressioni, facendole passare sotto

l’ischio. In questo modo si permette

l’azione di bloccaggio del bacino

indipendentemente dalla posizione

degli arti inferiori.

Una volta che abbiamo fissato il bacino occorre bloccare la posizione del capo. Eventualmente si risolleva il KED in

asse con il paziente per ottenere la posizione ottimale prima di procedere ulteriormente. Con un opportuno passaggio

di consegna tra gli operatori, predisporre le ali superiori attorno alla