Faringotonsilliti

S.

non sono particolarmente problematiche e sono sostenute da patogeni quali

pneumoniae, H. influenzae, S. aureus M. Catarrhalis

e (questi ultimi 3 però sono molto

importanti per la terapia, poiché producono β-lattamasi che conferisce resistenza alla

penicillina).

Generalmente le forme batteriche si manifestano in modo acuto, con febbre alta,

marcata leucocitosi, faringodinia, odinofagia, linfadenite satellite, presenza di

essudato giallo-biancastro sulla superficie tonsillare (le cosiddette “placche”), cefalea

e vomito. In più, se l’infezione è sostenuta dallo SBEGA, si avranno petecchie sul

palato ed eventualmente disfagia, sintomo di una complicanza che è l’ascesso.

Generalmente la situazione si risolve dopo una settimana di terapia antibiotica.

N.B. non sempre è facile distinguere tra una forma virale e una batterica basandosi

esclusivamente sull’esame obiettivo, perché:

Le placche giallo-biancastre sulle tonsille non sono tipiche solo delle forme

 batteriche, ma anche della mononucleosi infettiva (EBV);

L’eritema del palato non è tipico solo delle forme virali, ma anche dell’infezione

 da SBEGA, che dà petecchie.

Forme croniche e recidivanti

Le forme acute batteriche, soprattutto quella da SBEGA, possono cronicizzare: i

sintomi diventano meno aggressivi ma persistono per lungo tempo (>3 mesi).

Capita invece molto più frequentemente di trovarsi di fronte a una forma recidivante

o ricorrente: in sostanza si tratta della manifestazione di una forma acuta, ma a

cadenza multipla nel corso di un anno (almeno 3 episodi all’anno per 3 anni). Anche in

questo caso il batterio più propenso a dare forme recidivanti è proprio lo SBEGA. I

motivi di ciò sono da ricercare principalmente nel fatto che la terapia non è adeguata,

o per errori nella scelta del farmaco e/o della posologia, o per una scarsa compliance

dei pazienti, o perché col tempo si sono venuti a creare ceppi resistenti che hanno

sviluppato meccanismi di difesa, o ancora perché il batterio viene spesso protetto dal

biofilm di cui entra a far parte e da altri batteri, anaerobi e produttori di β-lattamasi.

Streptococco β-emolitico di gruppo A

Si diffonde, in genere, all’inizio dell’inverno e alla fine della primavera. Il contagio

avviene tramite le goccioline di Flügge, e dopo un’incubazione di 2-5 giorni si

manifestano i sintomi della faringotonsillite acuta già citati. Colpisce prevalentemente

i bambini in età prescolare e scolare, mentre è molto raro nei bambini sotto i 2 anni, in

cui si manifesta con una sintomatologia attenuata. Esiste anche la condizione di

portatore sano, che non presenta sintomi ma all’esame colturale risulta positivo per

lo SBEGA, quindi può diffondere il patogeno.

Ciò che però preoccupa di questo batterio non è la faringotonsillite in sé, ma le

numerose complicanze, anche gravi, che si possono manifestare in un secondo

momento.

Le complicanze si dividono in:

1. S :

UPPURATIVE

Epiglottidite;

o Tracheo-bronchite;

o Polmonite;

o Mastoidite;

o Otite media;

o Sinusite;

o Ascessi, che possono formarsi in sede:

o Peritonsillare;

 Retro-faringea;

 Latero-cervicale.



Le raccolte ascessuali tendono poi a scendere verso il basso, fino ad

insinuarsi nelle fasce del collo e, nei casi davvero gravi, nel mediastino,

dando una mediastinite. A causa della formazione di questi ascessi si

possono manifestare alcuni sintomi critici, come marcata disfagia e

conseguente scialorrea (non si riesce a deglutire la saliva), trisma (per

infiltrazione dei muscoli pterigoidei interni) ed eventualmente anche

stridore e/o dispnea;

2. N :

ON SUPPURATIVE

Malattia reumatica;

o Glomerulonefrite post-streptococcica;

o Artrite reattiva;

o

3. M : sindrome dello shock tossico, che può essere data

EDIATE DA TOSSINE

anche dallo Stafilococco.

Diagnosi di infezione da SBEGA

Per la diagnosi sono importanti:

Score di McIsaac, ottenuto con anamnesi ed esame obiettivo:

 Temperatura > 38°C 1

Assenza di tosse 1

Adenopatia dolente 1

laterocervicale

Tumefazione o essudato 1

tonsillare

Età tra i 3 e i 14 anni 1

RAD-Test (Rapid Antigen Detection), con tecniche immunoenzimatiche. È poco

 sensibile, ma rapido e molto specifico;

Esame colturale, lento ma molto sensibile e specifico, inoltre dà

 l’antibiogramma. In sostanza è un esame di conferma, da effettuare se il RAD

risulta negativo ma:

1. Score di McIsaac = 5;

2. Score di McIsaac = 3-4 con alto sospetto di SBEGA. Terapia

medica

Si fonda sugli

antibiotici.

Quello di

prima scelta

è la

penicillina.

Però, come

detto, spesso

ci possono

essere

fenomeni di

resistenza. In

questi casi si

possono

utilizzare:

Penici

 lline

semisintetiche (es. Amoxicillina) + acido clavulanico: sono ad ampio

spettro, pertanto non rappresentano la prima scelta. Il problema è che sono le

più prescritte, anche erroneamente, e questo rischia di diventare col tempo un

fattore per la comparsa di nuovi ceppi resistenti;

Cefalosporine: costose ma efficaci, ad ampio spettro;

 Macrolidi: meno efficaci, da usare solo in casi selezionati di farmaco-resistenze

 o reattività crociate;

Clindamicina.



Terapia chirurgica

Spesso in seguito a una complicanza di tipo suppurativo, nelle forme croniche o in

alcune forme recidivanti non è più possibile intervenire con la sola terapia medica, e si

opta per la tonsillectomia tramite dissezione a freddo (si possono utilizzare anche

altri metodi, ma la dissezione a freddo è quella indicata).

Le linee guida italiane per ricorrere alla chirurgia sono le seguenti:

A B < 3 B > 3

DULTI AMBINI ANNI AMBINI ANNI

OSAS OSAS + marcata OSAS + marcata

  

Tonsillite batterica ipertrofia tonsillare ipertrofia tonsillare

 (grado 3-4) (grado 3-4)

acuta ricorrente