Clinica medica 2

Clinica medica ~ Prof. Boari 22/11/2016

Caso clinico n.6: "Daisy" - Gatto persiano silver shaded femmina C, 13 aa

Problema principale: stato di nutrizione scadente.

Fino a 1 mese prima sembrava normale; durante la toelettatura il proprietario si è reso conto che il gatto era dimagrito. Il gatto, nell'ultimo mese, ha perso 1,4 kg; sembra comunque normale, secondo il proprietario, se non che ogni tanto vomita (2-4 volte al mese), potrebbe essere ritenuto normale. Vaccinato regolarmente; vive in casa ma può uscire; mangia mangime venduto dal veterinario.

BCS 2/9; nel gatto, a fianco del BCS, si fa una valutazione della massa magra (permette di sapere quanto ha perso in termini di massa muscolare). Presenza di tartaro stomatite (ha 13 aa!!). T, P, R vedi slide.

Qual è il problema principale?

Perdita di peso; mangia? Poi valuteremo anche il vomito. Il gatto in questione ha un appetito da buono a vorace (termina rapidamente la razione) appetito conservato/polifagia (meno DD dell'anoressia; se l'animale non mangiasse il problema sarebbe l'anoressia e non il dimagrimento). Vedi DD dell'anoressia sulle slide.

Cause di appetito conservato/aumentato + dimagrimento:

• Malattie del tratto alimentare: linfoma, IBD, IPE;
• Aumentata utilizzazione: ipertiroidismo, lattazione, ambiente freddo, febbre/infiammazione;
• Aumentata perdita di principi nutritivi: rene (no nefropatia proteino-disperdente se polifagico!), intestino, DM; cachessia neoplastica; lavoro, lattazione.

Quindi...

• Aumentato consumo: ipertiroidismo.
• Aumentata perdita proteica: PLE, PLN (??).
• Aumentata perdita e consumo: DM.
• Malassorbimento e maldigestione.

Si potrebbe anche lavorare sul vomito, ma, se si dà uno sguardo alle patologie sulle quali abbiamo deciso di lavorare, quasi tutte sono compatibili con il vomito (tranne DM PU/PD e polifagia, ma no vomito, se non quando è in chetoacidosi). Dobbiamo inoltre tenere in considerazione che in un gatto di 13 aa, possono esserci più patologie in corso contemporaneamente.

Se avessimo ragioni ovvie di dimagramento (anoressia, vomito, rigurgito, diarrea, masse...), si segue la lista di problemi, ma se un animale non ha nessuno di questi sintomi, e ha un buon appetito...

Ematobiochimico, glicemia (DM), urine, feci, dieta, T4, TLI, folati, cobalamina, biopsia intestinale (se dovesse risultare iperglicemico da stress fruttosamine alterate distinguono dal DM).

Ematobiochimico: BUN ++; creatinina +; GLU ++ (no glicosuria, no poliuria, no dimagramento); potassio poco diminuito; ALT ++; SAP ++. Urine: PS1020 (poco concentrate) Iperazotemia e urine diluite malattia cronica renale; è una delle cause più frequenti di mortalità nei gatti >7aa. Si potrebbe pensare quindi ad un'insufficienza renale (BUN e CREA aumentati); tuttavia, questo animale ha BUN e CREA leggermente aumentati, non è grave e soprattutto è polifagico!! Non è questa la diagnosi corretta.

Lo stesso vale per il fegato: sì, ci sono dei parametri alterati, ma non sono marcati e comunque non sono compatibili con appetito aumentato. No epatopatia o insufficienza epatica!

Cancelliamo quindi: PLN e PLE (non c'è ipoalbuminemia - diagnosi tardiva non sta perdendo proteine); DM (la glicemia non è eccessivamente aumentata Ipoalbuminemia nel cane <2; se l'ipoalbuminemia è associata a ipoglobulinemia (pan-ipoproteinemia) la perdita è spesso intestinale. Con aumento delle globuline infiammazione intestinale o leishmania.

Rimangono quindi malassorbimento e ipertiroidismo. Tendenzialmente escluderei il malassorbimento urine poco concentrate PU no malassorbimento. Spesso l'ipertiroidismo causa malassorbimento, ma risolto il primo problema, si risolve anche il secondo.

Devo quindi puntare a fare un test che non sia troppo dispendioso e che mi porti a una risposta il più velocemente possibile: T4!

Ipertiroidismo felino

Cosa sappiamo dell'ipertiroidismo felino? Vengono colpiti soprattutto gatti adulti-anziani; nel 95% dei casi è una situazione benigna, per lo più bilaterale (gozzo palpabile nell'87-90% dei casi). Nel cane è una patologia molto rara; il carcinoma tiroideo nel cane è solitamente associato a situazione eutiroidea. Le cause dell'ipertiroidismo felino non sono ancora ben chiare e si pensa ci sia una predisposizione genetica; la prevalenza è aumentata da quando i gatti sono diventati dei pet indoor, da quando sono arrivate le diete commerciali, da quando la vita media dei felini è aumentata. Potrebbero essere responsabili dei ftalati contenuti nelle scatolette o lo stile di vita (ambiente).

Quadro clinico:

• Soggetto magro
• Iperattivo
• Mantello opaco/maladagiato
• Appetito aumentato/vorace
• Dimagrimento
• PU/PD
• Tachicardia
• Vomito
• Diarrea
• Intolleranza allo stress e alle manipolazioni contenitive (vocalizzazioni)

Questi segni clinici dipendono spesso dalla durata della condizione, dalla capacità di compensazione del soggetto e dalla presenza di altre patologie concomitanti (soprattutto se si tratta di patologie che contribuiscono ad aggravarsi l'una con l'altra). Vengono spesso scambiati con animali con demenza senile oppure positivi (gioca, corre ed è attivo come un gattino). Vedi sintomi da slide.

Per tutte le malattie endocrine, bisogna essere il più precoci possibile nella diagnosi. A volte, la massa tiroidea può scendere fino all'entrata del petto o nel mediastino, diagnosi più difficoltosa.

Ipertiroidismo e vari apparati:

• Apparato muscolo-scheletrico: cachessia, sarcopenia.
• Apparato cardiovascolare: ipertrofia miocardica, tachicardia, galoppo, soffio sistolico, ipertensione.
• Apparato GI: vomito, diarrea, malnutrizione cronica cellulare, danno epatocellulare.
• Urogenitale: aumentata filtrazione glomerulare.
• Alterato comportamento: stato di ansietà che si riferisce a qualcosa che il gatto ha vissuto in maniera negativa (ex.: white coat syndrome); si dice al proprietario di manipolare e di abituare i gatti fin da piccoli.

C'è una percentuale piccola di gatti che invece di avere polifagia hanno addirittura anoressia; depressione anziché iperattività ecc... ipertiroidismo apatetico/occulto.

Frasi frequentemente dette dai proprietari:

• Il mio gatto ha sempre fame
• Il mio gatto è vivace come un gattino/si sente molto bene
• Il mio gatto non dimostra 14-15 aa
• Il mio gatto dimagrisce perché si muove troppo

Cosa chiedere al proprietario:

• PU/PD? (urina di più? Cambia più spesso la lettiera? Agglomerati di maggior volume?)
• Il gatto beve dai rubinetti? Beve più spesso?

Importante la palpazione del collo per rilevare eventuali tumefazioni. Mai porsi davanti al gatto, ma sempre meglio da dietro.

Principali alterazioni laboratoristiche:

• Alterazione enzimi epatici
• Iperglicemia (ci sono gatti ipertiroidei e diabetici - insulinoresistente-)
• Compromissione renale (iperazotemia, iperfosfatemia, ALT alte)
• Proteinuria (segno di aumento pressione della filtrazione glomerulare: danno renale)

FHT (Ipertiroidismo) e CKD (Chronic Kidney Disease): nella maggior parte degli animali anziani, fra le malattie più frequenti troviamo CKD e ipertiroidismo, e sono strettamente legate (l'ipertiroidismo influenza la compromissione renale). L'FHT può aumentare la filtrazione glomerulare e mascherare la CKD (il rene sembra star meglio di come sta in realtà) bloccando gli ormoni tiroidei si mette il rene in condizioni critiche il rene inizia a mostrare i segni della sua insufficienza manifestazione della CKD. Mai mettere l'animale in condizione di ipotiroidismo (asportazione della tiroide).

BUN e CREA con FHT: La BUN può aumentare falsamente per il turnover proteico di tipo muscolare (sovrastimato); la CREA può essere falsamente ridotta (sottostimato) per il consumo muscolare. CHECK Monitorare quindi BCS e massa magra dell'animale. Le fruttosamine sono un composto formato da proteine e glucosio tanto più glucosio c'è nel sangue, tanto più si lega alle proteine e forma le fruttosamine in un gatto con ipertiroidismo le troveremo sempre basse perché il glucosio viene consumato.

Clinica medica ~ Prof. Boari 22/11/2016

Ipertiroidismo e CRF

Quindi abbiamo un gatto con ipertiroidismo, di 13 aa solitamente c'è anche un problema renale cronico associato ricorda che ha PS urine di 1020 probabilmente ha anche un problema renale.

Ipertiroidismo e insufficienza renale

Quando ipertiroidismo ed insufficienza renale sono associate, la prognosi di vita è infausta. Cuore e tiroide possono incorrere problemi cardiaci sia in ipotiroidismo che in ipertiroidismo.

Ipertensione arteriosa e FHT

Per valutare la pressione il gatto dev'essere sveglio e collaborativo. Possiamo riscontrare cecità, rigonfiamento e distacco retinico, emorragie retiniche ecc... questo determina una situazione critica per la vita del gatto. Bisogna valutare e monitorare la pressione ad ogni visita e ai controlli fa progredire la malattia cronica che l'ha causata.

Altre cause di ipertensione:

• CKD
• DM
• Cushing
• Iperaldosteronismo

Approccio diagnostico consigliato per l'ipertiroidismo

Clinica Medica ~ Prof. Boari 22/11/2016

Anamnesi età del soggetto, appetito vorace. Esame fisico dimagrimento, tachicardia. Valori laboratoristici alterazioni enzimi epatici, alterazione parametri renali. A volte, la tiroide non è palpabile, ma nel 80-90% dei casi lo è. Come valuto la tiroide? T4 totale! Non mandare il campione ad un laboratorio di umana! Ad oggi è ritenuto il test più sensibile e specifico. Nei casi dubbi, è consigliato il free T4 (fT4 - dialitico). Idealmente combinare tT4 e fT4.

Il nostro gatto ha 7 ug/dl (range di normalità 1-4 ug/dl) ipertiroidismo. Già da 3 ug/dl in su inizio a sospettare l'ipertiroidismo ripetere l'esame un mese dopo. Alle volte ci sono patologie concomitanti che possono falsare i risultati del tT4 sindrome dell'eutiroido malato. Il T4 può fluttuare e risentire di farmaci o malattie concomitanti.

Terapia

Se fossimo negli USA tiroidectomia (ma si rischia di portar via anche la paratiroide l'animale diventa ipotiroideo o ipoparatiroideo); iodio radioattivo (distrugge la tiroide e rende il gatto ipotiroideo l'ipotiroidismo è una delle cause maggiori di insufficienza renale). In Italia dieta priva di Iodio oppure Metimazolo (cpr da 2.5 e 5 mg) e Carbimazolo.

Vantaggi dei farmaci nominati: anche per uso transdermico (preparazione in farmacia); non c'è richiesta di ospedalizzazione, no rischi di ipotiroidismo permanente ed è reversibile se la funzionalità renale viene compromessa.

Svantaggi: ricadute del 100% se si interrompe la terapia; sono BID; monitoraggio frequente; effetti collaterali: prurito facciale... vedi slide.

**Anche l'acqua va data senza iodio!!!**

Clinica medica ~ Prof. Boari 22/11/2016

Puledro PSI "Lucifero" 2 gg di vita

Motivo della visita:

• Tachipnea
• Grave depressione del sensorio
• Pallore mucose
• Anoressia

Dal giorno prima (1^ gg di vita) il puledro è molto depresso, ha iniziato a presentare riluttanza ad alzarsi, aumento della frequenza respiratoria (subito dopo la nascita è normale). La madre è al quarto parto. EOG: BCS 4/9, tachicardia (80 bpm), tachipnea (74 arm), pallore mucose e grave depressione del sensorio.

Quali sono le patologie perinatali del puledro?

• Traumi nel passaggio del canale del parto
• Asfissia perinatale (tachicardia, tachipnea, mucose cianotiche)

Elenco problemi principali:

• Pallore mucose
• Lieve subittero
• Depressione sensorio
• Tachicardia
• Tachipnea

Cosa facciamo?

Essendo il pallore delle mucose il problema che ci preoccupa di più...