Clinica medica 2

Clinica Medica ~ Prof. Boari 22/11/2016

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Ipertiroidismo e CRF

Quindi abbiamo un gatto con ipertiroidismo, di 13 aasolitamente c’ è anche un problema renale cronico

associatoricordiamo che ha PS urine di 1020probabilmente ha anche un problema renale.

Ipertiroidismo e insufficienza renale

Quando ipertiroidismo ed insufficienza renale sono associate, la prognosi di vita è infausta.

Cuore e tiroide

Possono incorrere problemi cardiacisia in ipotiroidismo che in ipertiroidismo.

Ipertensione arteriosa e FHT

Per valutare la pressione il gatto dev’essere sveglio e collaborativo. Possiamo riscontrare cecità,

rigonfiamento e distacco retinico, emorragie retiniche ecc…questo determina una situazione critica per la

vita del gatto.

Bisogna valutare e monitorare la pressione ad ogni visita e ai controllifa progredire la malattia cronica che

l’ha causata.

Altre cause di ipertensioneCKD, DM, Cushing, Iperaldosteronismo

Approccio diagnostico consigliato per l’ipertiroidismo

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Anamnesiet à del soggetto, appetito vorace

Esame fisicodimagrimento, tachicardia

Valori laboratoristicialterazioni enzimi epatici, alterazione parametri renali

A volte, la tiroide non è palpabile, ma nel 80­90% dei casi lo è.

Come valuto la tiroide? T4 totale! Non mandare il campione ad un laboratorio di umana! Ad oggi è ritenuto il

test più sensibile e specifico. Nei casi dubbi, è consigliato il free T4 (fT4 ­ dialitico). Idealmente combinare

tT4 e fT4.

Il nostro gatto ha 7 ug/dl (range di normalità 1­4 ug/dl)ipertiroidismo. Gi à da 3 ug/dl in su inizio a

sospettare l’ipertiroidismoripetere l’esame un mese dopo.

Alle volte ci sono patologie concomitanti che possono falsare i risultati del tT4sindrome dell’eutiroideo

malato.

Il T4 può fluttuare e risentire di farmaci o malattie concomitanti.

Terapia

Se fossimo negli USAtiroidectomia (ma si rischia di portar via anche la paratiroidel’animale diventa

ipotiroideo o ipoparatiroideo); iodio radioattivo (distrugge la tiroide e rende il gatto ipotiroideol’ipotiroidismo

è una delle cause maggiori di insufficienza renale).

In Italiadieta priva di Iodio oppure Metimazolo (cpr da 2.5 e 5 mg) e Carbimazolo.

Vantaggi dei farmaci nominatianche per uso transdermico (preparazione in farmacia); non c’ è richiesta di

ospedalizzazione, no rischi di ipotiroidismo permanente ed è reversibile se la funzionalità renale viene

compromessa.

Svantaggiricadute del 100% se si interrompe la terapia; sono BID; monitoraggio frequente; effetti

collaterali: prurito facciale…vedi slide.

Anche l’acqua va data senza iodio!!!

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Puledro PSI “LUCIFERO” 2 gg di vita

Motivo della visita:

• Tachipnea

• Grave depressione del sensorio

• Pallore mucose

• Anoressia

Dal giorno prima (1^ gg di vita) il puledro è molto depresso, ha iniziato a presentare riluttanza ad alzarsi,

aumento della frequenza respiratoria (subito dopo la nascita è normale). La madre è al quarto parto.

EOG: BCS 4/9, tachicardia (80 bpm), tachipnea (74 arm), pallore mucose e grave depressione del

sensorio.

Quali sono le patologie perinatali del puledro?

• Traumi nel passaggio del canale del parto

• Asfissia perinatale (tachicardia, tachipnea, mucose cianotiche)

Elenco problemi principali:

a. Pallore mucose

b. Lieve subittero

c. Depressione sensorio

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d. Tachicardia

e. Tachipnea

Cosa facciamo?

Essendo il pallore delle mucose il problema che ci preoccupa di più, eseguiamo un emocromocitometrico,

profilo biochimico, elettroforesi delle proteine sieriche, esame urine.

Risultati emocromocitometrico:

vedi slide

Profilo biochimico:

vedi slide

SAP600 (125­570) negli animali giovani è più alta a causa dell’accrescimento

Bilirubina2,3 (1,0­2,10)

Stick urinario: positivo per presenza di sangue

Nel digiuno prolungato possiamo riscontrare bilirubina alta e subittero.

Dobbiamo quindi lavorare sull’anemia che si riscontra dal PCV.

Possibili cause:

• Trauma milza

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• Rottura di grossi vasi da trauma

• Emotorace da fratture costali

Se si dovesse trattare di un trauma, alla visita clinica potremmo eseguire un esame ecografico (verificare

se c’è versamento) e, se presente, eseguire una centesi. Una volta prelevato il liquido, dobbiamo

analizzarlo (PCV e PTse è sangue avremo valori elevati di PCV).

Con la sintomatologia che abbiamo si tratta di una forma acuta (depressione del sensorio, tachicardia e

tachipnea).

La gravità è in funzione di causa, rapidità di insorgenza e ematocrito. Vedi slide tabella “in funzione

dell’Hct”.

Meccanismo patogenetico: emorragica, emolitica o da mancata produzione.

Risposta midollare: rigenerativa o non rigenerativa? nel cavallo non vengono messi in circolo i reticolociti,

quindi potremmo fare un puntato del midollo. Nel cavallo l’a. rigenerativa è caratterizzata da aumento del

volume corpuscolare medio e anisocitosi.

Se fosse un cavallo adulto, DD: anemia emolitica immunomediata, babesiosi, anemia infettiva, micosi delle

tasche gutturali, ematoma dell’etmoide, emotorace (no itto, fratture costali, respiro discordante, alla

percussione vi sarà un aumento dell’ottusità nelle porzioni ventrali).

Nel puledro, DD: emorragiaeccessivo sanguinamento del cordone ombelicale (lo si esclude o meno con la

raccolta anamnestica), emoperitoneo, rottura milza, emorragie in cavita pleurica, rottura di grossi vasi;

emolisiisoeritrolisi neonatale, parassiti, rapida somministrazione di liquidi iper o ipotonici, tossine

batteriche (clostridi – danno paralisi flaccida).

La sintomatologia che abbiamo potrebbe essere dovuta anche alla sepsi (causata da fallimento immunità

passiva o da una sequela di polmonite da aspirazione di meconio o di latte); la risposta sistemica che ci

aspetteremmo è caratterizzata da: temperatura >38 C o <36 C; frequenza >90 bpm…vedi slide

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Il nostro puledro ha 5400 globuli bianchi per microlitro, ma non è un dato sufficienteoltre alla conta

abbiamo bisogno di conoscere anche la morfologia (associare il vetrino!!). in caso di processo

infiammatorio ci sarà un aumento della maturazione e della messa in circolo. Ci preoccupiamo quando in

circolo vengono immessi i precursoriil midollo cerca di produrre, ma non è sufficiente.

Per parlare di anemia rigenerativa, nel cavallo, è necessario un prelievo midollarerapporto mieloide

eritroide <0,5 è segno di rigenerazione.

La bilirubina era 2,3 (1,0­2,10)ora è arrivata a 6,5 (1,0­2,10).

Dobbiamo distinguere ittero pre­epatico, epatico e post­epatico. La DD di ittero in un puledro può essere o

da insufficienza epatica (con sintomatologia neurologica associata, ma che in questo caso non è presente

– encefalopatia epatica) o da isoeritrolisi neonatale.

Parametri funzionalità epatica vs parametri di danno epato­cellulare (check). Nel cavallo, a differenza del

cane, per la valutazione degli acidi biliari non c’è bisogno di fare due prelievi (pre e post­prandiale), ma ne

basta uno.

Diagnosiisoeritrolisi neonatalesindrome emolitica causata da incompatibilit à tra gruppo sanguigno della

madre e del puledro. È indotta da Ac materni contro gli eritrociti del puledro (il puledro quando è nato era

sano, infatti!). si sospetta questa sindrome in puledri con <7 gg di vita, ittero, debolezza, tachicardia e

tachipnea e che alla nascita erano sani (riduzione della suzione in 12­72 h). Le convulsioni da ipossia

cerebrale sono un segno pre­agonico.

Cosa possiamo fare a questo puledro?

• Sospensione assunzione colostro materno e sostituzione con colostro dalla banca del colostro (se

isoeritrolisi riconosciuta entro le 24h di vita)

• Diagnosi laboratoristica con test di Coombs (dimostra la presenza di Ac sulla superficie dei GR del

puledro) e cross match (confronti tra siero della madre e del puledro)

• L’unica terapia è la trasfusione sanguigna (con sangue intero, no sangue materno, eseguire cross

match per valutare la compatibilità). Vi si ricorre di solito quando il PCV è inferiore al 12% (valutare

comunque ogni caso singolarmente). Il sangue della madre lo si può utilizzare dopo “lavaggio” con

soluzione salina (meglio utilizzare la centrifugazione piuttosto che la sedimentazionemetodo pi ù

affidabile per la rimozione degli Ac materni. Meglio comunque utilizzare un altro donatore.

• Mungere comunque la madre ogni 4 h

• Mantenere il puledro in box e no stress/esercizio fisico

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• Fluidoterapia blanda per correggere eventuali squilibri elettrolitici, per reidratare e minimizzare gli effetti

dell’emoglobina a livello renale

• Terapia antibioticaper prevenire infezioni secondarie (con antibiotico ad ampio spettro)

• Ossigenoterapia

I segni clinici indotti dall’ipossia compaiono con PCV <18% (tachicardia, tachipnea, letargia, debolezza). Il

PCV potrebbe rimanere costante entro le 12 ore in caso di contrazione della milza.

In corso di anemia cronica, il paziente può rimanere clinicamente asintomatico anche con PCV del 10%.

AlloantigeniAg…vedi slide nel cavallo sono stati identificati 32 alloantigeni degli RBC in 8 gruppi

sanguigni400.000 possibili fenotipi sanguigniimpossibile trovare il donatore perfetto. I tipi Aa e Qa sono

considerati i più antigenicicavalli Aa e Qa negativi sono donatori universali. È necessario un laboratorio

specialistico.

Potenziali donatorila prima trasfusione è la più sicura (sicuramente non è venuto a contatto con quegli

Ag). Vedi slide..

Si ricorre alla trasfusione in caso di:

1. PCV basso

2. DIC

Cross match:

• Minorvedi slide

• Majorvedi slide

Vedi su slide procedura cross match. È una procedura lunga, ma sarebbe sempre bene farla, in caso ci sia

il tempo necessario.

Effetti indesiderati post­trasfusioneShock anafilattico, aumento frequenza respiratoria o cardiaca,

presenza di ponfi, gonfiorese sono sintomi autolimitanti somministrare cortisone.

Quanto sangue prelevo?

15­18 ml/Kg di sangue intero da donatore (8­10 lt di sangue)

Anticoagulantevedi slide…

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Volume da trasfondere in litri: 0,08 x peso in kg x (PCV desiderato – PCV osservato) / PCV donatore

(per PCV desiderato ci si riferisce all’obiettivo che ci si