Artimie minacciose

Aritmie sopraventricolari

TPSV (Tachicardia atriale multifocale) (5%)

Fibrillazione atriale

Tachicardia parossistica atrio-ventricolare (AVRT), via accessoria

Flutter extranodale (20-25%) atriale

Tachicardia parossistica nodale atrio-ventricolare (AVNRT); la più frequente (65-70%)

• Le aritmie sopraventricolari sono più frequenti nei cardiopatici (ad es. l'incidenza è 11% nei pazienti con CHF)

• La fibrillazione atriale è di gran lunga l'aritmia più frequente ed è "un capitolo a sé" (linee guida diversificate)

• Il flutter atriale è quasi sempre associato ad una causa scatenante acuta (es polmonite, IMA) o a patologia cronica (es ipertensione, BPCO, cardiopatia ischemica o valvolare, CHF)

• Le altre aritmie sopraventricolari sono complessivamente meno frequenti di FA e flutter atriale e più spesso sono "isolate" (non cardiopatia sottostante)

Due meccanismi fondamentali alla base di tutte le

tachiaritmie sopraventricolari

Automatismo dell'impulso alterato

Alterazioni della conduzione dell'impulso

(Circuiti di rientro)

Reentry

Panel A: Most impulses conduct down both pathways.

Panel B: Unidirectional block, due to longer refractoriness in one pathway.

Panel C: Potential to have reentry back up the previously refractory pathway

Panel D: Reentry then can persist.

SUMMARY

Mechanisms of SVT

PS/P-AVNRT

Atrial Tachycardia

AVRT

Visto che alcune tachicardie coinvolgono il nodo atrio-ventricolare e altre no...

CLASSIFICAZIONE

• A-V NODE-INDEPENDENT TACHYCARDIAS

• A-V NODE-DEPENDENT TACHYCARDIAS

A-V NODE-INDEPENDENT TACHYCARDIAS

• TACHICARDIA SINUSALE

• TACHICARDIA ATRIALE

• FLUTTER ATRIALE - TIPICO (COMUNE NON COMUNE) ATIPICO

• FIBRILLAZIONE ATRIALE

A-V NODE-DEPENDENT TACHYCARDIAS

• TACHICARDIE DA RIENTRO NODALE

• TACHICARDIE DA RIENTRO ATRIOVENTRICOLARE

• TACHICARDIA AUTOMATICA GIUNZIONALE

Atrial Tachycardia

Ectopic atrial

• 150-250 bpm
• 1:1 AV conduction
• Paroxysmal or "warm up"
• P wave morphology variable

Multifocal Atrial Tachycardia (Wandering pace-maker)

Tipica della patologia polmonare in particolare dei pazienti con BPCO

Tachicardia parossistica nodale atrio-ventricolare (AVNRT); la più frequente

V1

Wolff-Parkinson-White Syndrome

• Second electrical connection exists between the atria and ventricles (accessory pathway)
• Resemble atrial tissue
• Results in a short PR and Delta wave (pre-excitation)
• Some AP conducts only retrograde (concealed)

Tachiaritmie sopraventricolari

QRS stretto >120 msec

Il fenomeno della preeccitazione (WPW)

Orthodromic AVRT

Conduction down AV axis during tachycardia gives NARROW QRS complex

Orthodromic Pre-excited Tachycardia

Mechanisms ATAVRT AVNRT

Conduction down AP during tachycardia gives WIDE QRS complex

Antidromic Atrial Fibrillation

Atrial Fibrillation and WPW

• AV nodal

blockingagents mayparadoxically increaseconduction overaccessory pathway byremoving concealedretrograde penetrationinto accessory pathway.Concealed penetration into the pathwaypathway causes intermittent blockCauses intermittent block of pathway conductionFlecainide, propafenoneDigitale, calcioantagonisti SINO ! F.atriale nel WPWFlutter atrialeDefinizione: tachicardia sopraventricolare in cui l'attivazione atriale èregolare e da frequenza elevata tra 280-450 b/min nella norma di tipoII, e si caratterizza per la presenza di onde F grandi, che non tutteraggiungono e depolarizzano i ventricoli. Il rapporto di accoppiamento edi solito un numero pari, 2:1, 4:1, più raramente 3:1, 5:1.

FLUTTER ATRIALE COMUNE

Flutter atriale

Onde atriali 260-320/min, negative inferiori

Onde atriali 260-320/min, positive inferiori

Onde atriali 340-440/min, non cessa con overdrive

Approccio terapeutico al flutter atriale

Ablazione transcatetere

Junctional Ectopic Tachycardia

Normal sinus

secondo tentativo dopo circa 30 sec sempre a dx6. Se non si ha successo passare al lato sn (altri due tentativi)

I rischi principali sono: ictus per embolia a partenza carotidea

Grave bradicardia-ipotensione (collasso vago-vagale)

Controindicazioni: età > 75aa, sospetta intossicazione digitalica, soffio carotideo, nell'anamnesi, sospetta sindrome "bradi-tachi" ipersensibilità vaso-vagale

MANOVRE "VAGALI"

Sei regole per valutare gli effetti del massaggio del seno carotideo:

1. L'effetto di un rallentamento della frequenza ventricolare consente di escludere con alta probabilità la tachicardia ventricolare
2. Variazioni improvvise della fc senza conversione a RS sono espressione di un aumentato grado di blocco atrio-ventricolare
3. Un rallentamento graduale della fc suggerisce la presenza di un ritmo sinusale
4. La tachicardia parossistica sopraventricolare si converte a ritmo sinusale con frequenze che, in letteratura, oscillano fra il

dispneaTachicardie a complessistretti

• Diagnosi differenziale non sempre facile trale varie forme (fatto poco rilevante in acuto)
• Generalmente scarso impegno emodinamico(in assenza di grave cardiopatia)
• Terapia relativamente agevole
• Criticita': WPW

Classificazionedelle urgenze aritmiche

• Tachiaritmie
• Bradiaritmie
• Sopraventricolari
• Ventricolari
• SopraHissiane
• InfraHissiane
• QRS < 120 msec sempre
• QRS > 120 msec
• QRS > 120 msec

Quando siamo di fronte ad unatachicardia a QRS largo(>120msec)bisogna porsi il problema delladiagnosi differenziale fra origineVentricolareSopraventricolare eApproccioterapeutico

Tachicardia ventricolare

TACHICARDIE VENTRICOLARI

• Criteri diagnostici maggiori
• Dissociazione AV
• Battiti di cattura
• Battiti di fusione

TACHICARDIE VENTRICOLARI

Criteri minori

TACHICARDIAVENTRICOLAREstabile

ACLSalgorithm

Classificazionedelle urgenze aritmiche

• Tachiaritmie
• Bradiaritmie
• Sopraventricolari
• Ventricolari
• SopraHissiane
• InfraHissiane
• QRS < 120 msec

sempreQRS > 120 msec QRS > 120 msec

Aritmie Ipocinetiche

• Sono caratterizzate da fallimento della formazione dell'impulso (disfunzione del nodo del seno)
• Anomalia della conduzione attraverso il sistema AV/His-Purkinje

Cause delle aritmie ipocinetiche

• Alterazioni organiche del miocardio (ischemia, miocardite ecc.)
• Alterazioni elettrolitiche
• Farmaci

Le urgenze bradiaritmiche

• FA bloccata o a bassa fvm asistolia
• Blocchi AV di grado avanzato
• Blocchi bi-trifascicolari

Tearpia farmacologica Algoritmo

Pace-maker temporaneo ACLS

Intracavitariotranscutaneo

Manifestazioni cliniche dell'urgenza bradiaritmica

Symptomatic bradycardia:

• Heart rate < 60 bpm with SBP < 80 mmHg and/or change in mental status, angina pectoris, acute pulmonary oedema

Bradyasystolic cardiac arrest:

• Absence of a palpable pulse in the presence of electrocardiographyc bradycardic or asystolic rhythm

Symptomatic bradycardia

• Sinu-atrial arrest without adequate escape rhythm.