7. Fisiopatologia metabolismo lipidico

Fisiopatologia del metabolismo lipidico

Aterosclerosi e arteriosclerosi

Nell'aterosclerosi, come dice la parola, ci aspettiamo di trovare una poltiglia e ci aspettiamo di trovare una sclerosi. Sclerosi vuol dire indurimento tissutale, atero-sclerosi sta ad indicare un indurimento delle arteriole e descrive appunto l'ispessimento e la perdita di elasticità delle pareti arteriose. Arteriosclerosi e aterosclerosi sono termini che vengono utilizzati in maniera indifferente, ma in realtà non è così, perché hanno un significato diverso.

Arteriosclerosi

Si distinguono:

• Arteriosclerosi ialina, nella quale la parete delle arteriole è infarcita di materiale extracellulare, l'arteriola si ialinizza in caso di ipertensione. Nel soggetto iperteso abbiamo un danno a livello dell'endotelio e il materiale plasmatico passa nell'endotelio e si accumula in sede sotto-endoteliale, determinando una produzione di fibre collagene e riducendo il lume vasale.
• Arteriosclerosi iperplastica, che avviene nell'ipertensione maligna e nella quale si ha un danno all'endotelio e alle cellule muscolari lisce le quali reagiscono al danno con la proliferazione; nelle arteriole quindi si verificano proliferazione di cellule muscolari lisce e aumento di collagene e GAG: il risultato è l'aspetto a "bulbo di cipolla". L'aggregato di cellule muscolari lisce e elementi associati tende a occludere il lume con ipoperfusione degli organi.
• Un'altra, un tipo particolare, è la sclerosi calcifica della Media di Mockeberg, dove si verificano degli accumuli ben evidenti, che si possono sentire anche al tatto e sono bene evidenti durante le radiografie. Il loro effetto: non si sporgono mai verso il lume del vaso, quindi dal punto di vista della circolazione non danno problemi particolari.

Aterosclerosi

Cosa intendiamo invece per aterosclerosi? Si intende un arteropatia, dove è presente un processo sclerotico naturalmente (altrimenti non sarebbe una sclerosi), che si instaura in seguito, e con la partecipazione, di una degenerazione grassa che si chiama "ateroma". Il grasso naturalmente sarà il colesterolo, che si accumula all'interno di questa struttura, che non si forma nelle arteriole, ma nella tonaca intima delle grandi e medie arterie, inizia in genere con un accumulo di cellule ripiene di materiale lipidico che formano strie lipidiche. La stria lipidica può progredire in ateroma.

Hanno quindi localizzazioni molto diverse: l'arteriosclerosi, che abbiamo visto precedentemente, interessava le arteriole; questa interessa la intima di grandi e medie arterie. L'ateroma o "placca ateromatosa o fibro-lipidica" è costituito da:

• Centro necrotico: cellule schiumose (macrofagi che hanno ingerito LDL ossidate), detriti cellulari (derivanti dalla rottura dei macrofagi che non sono riusciti a fagocitare il materiale lipidico), colesterolo, calcio.
• Cappa fibrosa: cellule muscolari lisce, collagene, elastina, proteoglicani, qualche macrofago, linfociti e qualche cellula schiumosa, che sono dei macrofagi che hanno digerito, o quantomeno internalizzato, il materiale che si trova all'interno della placca ateromatosa. Quindi la cappa è costituita da cellule ma anche da matrice, che le darà stabilità. È di grande importanza avere questa cappa fibrosa che ricopre questo materiale che si trova all'interno della cappa stessa. Ci sono delle cellule che si vedono bene: sono dei linfociti, e questo già ci fa supporre che questa è una patologia progressiva, anche infiammatoria, perché abbiamo la presenza di macrofagi e linfociti, anche se solo ultimamente è stata data importanza ad un processo infiammatorio che abbiamo nella progressione della placca ateromatosa.

Quindi è costituita da cellule, connettivo e lipidi. Il problema è che questa, a differenza delle altre, si estroflette nel vaso e nel punto dell'estroflessione, avremo una variazione del circolo sanguigno. Questo è il problema delle placche ateromatose e quindi della loro connessione con le patologie ischemiche. Però ha anche un altro effetto: se da un lato infatti va ad estroflettersi nel vaso, dall'altro va a comprimere la media e questo non è assolutamente un evento positivo, poiché va a concorrere alla nascita degli aneurismi. Ha quindi un duplice effetto patologico: da una parte l'estroflessione, dall'altra il rischio di aneurismi (l'ateroma si estroflette verso il lume del vaso interferendo con il flusso del sangue (occlusione parziale) e comprime sulla tonaca media (formazione di aneurismi)).

Pur essendo tutte le arterie interessate da tale processo, l'aterosclerosi ha delle "preferenze": per prime l'aorta addominale e le arterie Iliache, nelle quali sono localizzate la maggior parte delle placche ateromatose. Ma subito al secondo posto, per nostra sfortuna, ci sono le arterie coronariche, che vengono interessate dalle placche ateromatose. E questo non ci fa assolutamente piacere, perché abbiamo visto come tale placca ateromatosa che si estroflette verso l'interno vada a modificare e quindi impedire il flusso sanguigno. Al terzo posto abbiamo la aorta toracica, le arterie femorali e poplitee e subito dopo, le arterie carotidi interne, le vertebrali e la cerebrale media.

Il problema è che l'aterosclerosi porta ischemia di vario grado. L'aterosclerosi e l'ischemia sono comuni nei paesi occidentali e si configurano come prima causa di morte. È una malattia multifattoriale.

Cause (fattori di rischio)

• Età: l'aterosclerosi in genere non diviene evidente sino al raggiungimento di un'età media o avanzata, è progressiva, all'inizio è asintomatica.
• Ipertensione arteriosa: l'alta pressione (curata con antipertensivi) danneggia l'endotelio.
• Iperlipoproteinemie (soprattutto ipercolesterolemia): quando si alza il valore di colesterolo plasmatico c'è un'accelerazione notevole del processo.
• Fumo: tossico per l'endotelio e procura danno endoteliale, attiva il processo della coagulazione e produce CO che sostituisce l'ossigeno con formazione di carbossiemoglobina.
• Sesso: le donne sono abbastanza protette fino alla menopausa (estrogeni come fattori protettivi).
• Fattori genetici: ci sono alcune popolazioni come giapponesi ed esquimesi che hanno pochissima incidenza di aterosclerosi sia per fattori genetici sia per fattori alimentari.
• Familiarità: famiglie con incidenza di aterosclerosi più alta, eredità non solo genetica ma anche ambientale (abitudini alimentari).
• Obesità: negli obesi è frequente ipercolesterolemia e ipertensione.
• Sindrome metabolica.
• Esercizio fisico: in genere protegge.
• Lipoproteina A: è una forma alterata di LDL che contiene ApoB100 legata all'ApoA.
• Iperomocisteinemia: l'omocisteina è un aminoacido che deriva dalla metionina e che se non è trasformato in cisteina è molto tossico nei confronti dell'endotelio procurando danno. Per la trasformazione occorrono i folati. Quindi carenze alimentari possono influenzare livelli di omocisteinemia e favorire il processo aterosclerotico.

Lipoproteine caratteristiche e metabolismo

Le lipoproteine trasportano i lipidi nel sangue data la loro natura idrofobica. Sono costituite da un guscio (apo-lipoproteine, fosfolipidi, colesterolo) e da un core (trigliceridi, esteri del colesterolo). Presentano apo-lipoproteine caratteristiche per il riconoscimento per essere captate nei vari tessuti. Le lipoproteine trasportano sia trigliceridi che colesterolo, quando però c'è un aumento di lipoproteine che trasportano molto colesterolo allora c'è l'associazione con aterosclerosi accelerata, quindi sicuramente il colesterolo interviene nella aterosclerosi. Inoltre si possono avere anche xantomi costituiti da cellule schiumose piene di colesterolo a livello cutaneo e che sono caratteristici delle persone con elevata colesterolemia.

*Densità è direttamente proporzionale alle proteine e inversamente proporzionale ai lipidi. Apo E è quasi in *CII non è una apo-lipoproteina ma è un attivatore della lipoproteina lipasi (LPL) oppure riconosce l'endotelio.

Trasporto esogeno dei grassi (intestino → fegato)

Dal lume intestinale le micelle lipidiche sono internalizzate nell'enterocita e all'interno del RE avviene l'esterificazione del colesterolo, la produzione di ApoB48 e l'ingresso di trigliceridi: a questo punto si forma il chilomicrone con trigliceridi e colesterolo assorbito con la dieta. Il chilomicrone passa nel sistema linfatico, dotto toracico e circolo sanguigno fino a raggiungere muscoli e tessuto adiposo dove viene riconosciuto attraverso la B48. Nel tessuto adiposo e muscoli per azione della LPL (lipoproteinlipasi) i chilomicroni perdono gli acidi grassi che in parte servono come riserva in parte sono usati come fonte di energia: si formano i chilomicroni remnant che tornano al fegato.

Trasporto endogeno (fegato → tessuti extraepatici)

Il fegato sintetizza le VLDL che arrivano ai muscoli e tessuto adiposo dove sono riconosciute attraverso la B100; qui sono attaccate dalla LPL e diventano VLDL remnant che tornano al fegato.