Riassunto esame Dermatologia, Prof. Rongioletti Franco, libro consigliato Dermatologia, Gritti

Il trattamento prevede un approccio graduale. Se si identifica una causa, la sua rimozione può essere risolutiva.

Altrimenti, si interviene con terapia sintomatica. Gli antistaminici anti-H1 sono la prima scelta: se inefficaci, si

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può aumentarne la dose fino a quattro volte, o associarli a un anti-H2. I corticosteroidi sistemici sono utili nelle

fasi acute, ma non vanno usati a lungo. Nei casi più resistenti si può ricorrere a ciclosporina sotto controllo

specialistico o, nelle forme gravi o autoimmuni, al biologico Omalizumab, un anticorpo monoclonale anti-IgE.

Gli antileucotrienici possono essere impiegati in alcuni casi, anche se con efficacia variabile.

La gestione a lungo termine richiede rivalutazioni periodiche e una comunicazione efficace con il paziente, per

evitare trattamenti inutili, migliorare l’aderenza alla terapia e ridurre l’ansia spesso legata alla cronicità del

disturbo.

Reazioni cutanee da farmaci

Le reazioni cutanee da farmaci sono eventi clinici piuttosto frequenti e possono comparire sia in pazienti

ambulatoriali che, in modo ancora più marcato, in soggetti già ospedalizzati. A essere più esposti sono le donne,

gli anziani e i pazienti immunocompromessi. Tra i farmaci più comunemente implicati vi sono antibiotici, FANS e

antiepilettici. La maggior parte delle reazioni è prevedibile, dose-dipendente e regredisce rapidamente una volta

sospeso il farmaco. Tuttavia, alcune possono essere imprevedibili, legate a meccanismi immunologici o

idiosincratici, e arrivare a manifestazioni gravi e potenzialmente sistemiche.

Alcuni quadri clinici sono talmente tipici da essere stati definiti con nomi propri:

• Orticaria da farmaci: è una reazione piuttosto comune, mediata da attivazione mastocitaria, a volte IgE-

mediata, che tende a risolversi con la semplice sospensione del farmaco.

• Eruzione esantematica morbilliforme: è la reazione immuno-mediata più frequente, con esordio dopo

dall’assunzione del farmaco (tipicamente antibiotici o antiepilettici). Si presenta con un

pochi giorni

esantema maculo-papuloso simmetrico, pruriginoso, inizialmente su tronco e arti, che tende a confluire,

risparmiando estremità e mucose. La recidiva è più rapida in caso di riesposizione. Spesso si accompagna

a eosinofilia.

• DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms): è una reazione grave con esordio

ritardato, tipica di farmaci come allopurinolo e antiepilettici. Si manifesta con rash cutaneo, febbre,

edema del volto, linfoadenopatia ed eosinofilia, associati al coinvolgimento sistemico di organi come

fegato o reni. La mortalità è significativa e il trattamento prevede l’immediata sospensione del farmaco e

l’uso di corticosteroidi sistemici per periodi prolungati.

• AGEP (Pustolosi Esantematica Generalizzata Acuta): è una reazione acuta febbrile con eritema e pustole

non follicolari, inizialmente al volto e poi diffuse. Indotta da β-lattamici

sterili e macrolidi, si associa a

neutrofilia, eosinofilia e ipocalcemia, e tende a risolversi spontaneamente in 10–14 giorni una volta

sospeso il farmaco.

• Vasculiti da farmaci: sono reazioni di tipo immunocomplesso, che compaiono dopo 1–3 settimane

dall’inizio della terapia. Si presentano con porpora palpabile, talvolta necrotica, soprattutto agli arti

inferiori, e possono coinvolgere anche organi interni. I farmaci coinvolti includono penicilline, FANS e

sulfamidici.

• Eruzione fissa da farmaco: è caratterizzata da chiazze eritemato-violacee, spesso a carico di genitali,

volto e arti. La particolarità è che, in caso di riesposizione, la lesione ricompare nella stessa sede entro 24

ore. È indotta da farmaci come sulfamidici, tetracicline, allopurinolo. Le lesioni possono evolvere in

distacco dermo-epidermico e lasciare esiti pigmentati.

• Eritema polimorfo: più spesso legato a infezioni virali (come HSV-1) che a farmaci, si presenta con

a “coccarda” (a bersaglio) talvolta vescicolate, principalmente su volto e mani. Nella forma minor

lesioni

non vi è interessamento mucoso, mentre nella forma major le mucose sono coinvolte. L’esordio è acuto e

la risoluzione in genere avviene entro 1–2 settimane.

• Sindrome di Stevens-Johnson (SJS): è una forma grave con coinvolgimento cutaneo e mucoso,

caratterizzata da scollamento dermo-epidermico inferiore al 10%. Le lesioni iniziano spesso al tronco e si

diffondono, con presenza di macule, lesioni a bersaglio e bolle. È spesso indotta da antiepilettici o

diuretici. La progressione verso la forma più grave, la necrolisi epidermica tossica, rende fondamentale la

sospensione immediata del farmaco.

• Sindrome di Lyell (o TEN, Necrolisi Epidermica Tossica): rappresenta la forma più severa. Provoca un

distacco epidermico superiore al 30% della superficie corporea, con gravi lesioni anche a livello delle

mucose orali, oculari e genitali. Le lesioni iniziali somigliano a quelle dell’eritema polimorfo, ma

evolvono rapidamente in necrosi cutanea massiva. I farmaci maggiormente coinvolti sono antibiotici,

antiepilettici, allopurinolo e FANS. È una condizione a elevata mortalità (circa il 20%), dovuta soprattutto

a sepsi secondaria, e richiede ricovero in ambienti sterili simili a quelli per grandi ustionati.

La gravità del quadro viene valutata tramite sistemi di scoring specifici. La sospensione tempestiva del farmaco è

cruciale per il decorso clinico. 22

Dermatiyte è un’infiammazione

La dermatite, spesso indicata anche come eczema, della pelle che si manifesta con eritema,

desquamazione, vescicole e croste. Sebbene i termini "dermatite" ed "eczema" siano spesso usati come sinonimi,

talvolta si preferisce usare "dermatite" per la fase acuta e "eczema" per quella cronica. Nelle forme acute

prevalgono vescicole su base eritematosa ed edematosa, mentre nelle forme croniche dominano placche

lichenificate, ragadi e segni da grattamento.

Le dermatiti si dividono in endogene, legate a predisposizione individuale (come la dermatite atopica o

seborroica), ed esogene, provocate da agenti esterni, come nel caso delle dermatiti irritative o allergiche da

contatto.

Dermatite atopica

Tra le forme endogene, la dermatite atopica è una delle più frequenti. Si tratta di un eczema cronico-recidivante,

pruriginoso, che può esordire in età pediatrica, ma persistere anche nell’adolescente, nell’adulto e

fortemente

nell’anziano. È spesso associata ad altre patologie atopiche (asma, rinite allergica, congiuntivite) e si accompagna

a un aumento delle IgE specifiche. Alla base vi sono fattori genetici (come mutazioni della filaggrina o alterazioni

delle ceramidi) che compromettono la barriera cutanea, oltre a fattori ambientali e immunologici, come

l’esposizione ad allergeni, infezioni da Staphylococcus aureus e stress.

della DA coinvolge sia l’alterazione della barriera epidermica (teoria “outside-in”), sia una

La fisiopatologia

disfunzione immunitaria (teoria “inside-out”). Il deficit di filaggrina facilita la penetrazione di allergeni e la

perdita d’acqua, rendendo la pelle secca e vulnerabile. A livello immunologico, nelle fasi acute predomina una

risposta Th2, con citochine che attivano IgE, mastociti e cellule di Langerhans. Il prurito induce grattamento,

aggravando l’infiammazione in un circolo vizioso. I nuovi farmaci biologici, in particolare gli anticorpi

monoclonali anti-IL-4 e anti-IL-13 (come il dupilumab), hanno rivoluzionato la gestione dei casi più gravi e

resistenti. varia con l’età:

Il quadro clinico

• Nel lattante, le lesioni colpiscono viso, cuoio capelluto, arti e tronco, risparmiando le pieghe cutanee e

l’area glutea. Spesso sono essudative, con croste e squame, e possono essere scatenate da alimenti.

• Nell’età infantile e adolescenziale, le lesioni diventano secche e lichenificate, localizzandosi

preferenzialmente nelle pieghe flessorie (ginocchia, gomiti), ma anche su volto, collo, polsi, mani e

caviglie. Il prurito è molto intenso e spesso causa escoriazioni. In questa fase, i bambini atopici appaiono

più smunti e pallidi rispetto ai lattanti.

• Nell’adulto, le lesioni si localizzano soprattutto su collo, nuca, palmi, piante, scroto e volto, con presenza

di prurito cronico, fissurazioni dolorose, placche lichenificate e infezioni ricorrenti. È tipica la blefarite

atopica nei mesi freddi.

Accanto al quadro clinico tipico, sono frequenti manifestazioni associate come xerosi cutanea, cheratosi pilare,

ittiosi volgare, iperlinearità palmare, cheilite atopica, pitiriasi alba, eczema disidrosico, pulpite, dermatosi

plantare giovanile e impetiginizzazione delle lesioni.

All’esame istologico, nella fase acuta si osservano spongiosi e vescicole intraepidermiche, mentre nella fase

cronica prevalgono acantosi, ipercheratosi e infiltrati infiammatori modesti.

La DA può rientrare nella marcia atopica, associandosi ad altre condizioni allergiche. In molti casi migliora con

l’età, ma circa un quinto dei pazienti continua a manifestarla anche dopo la pubertà, spesso con una cute

persistentemente secca e reattiva.

La diagnosi è clinica e si basa sui criteri di Rajka, che richiedono almeno tre criteri maggiori (prurito, lesioni

eczematose, distribuzione tipica, decorso cronico, storia di atopia) oppure due maggiori più uno minore (come

xerosi, cheratosi pilare, esordio precoce, pitiriasi alba, infezioni ricorrenti). In caso di dubbio, si possono eseguire

test allergologici come RAST, PRIST e prick test.

prevede l’uso di

Il trattamento emollienti, fondamentali per ripristinare la barriera cutanea, e corticosteroidi

topici nelle fasi infiammatorie acute. Gli inibitori della calcineurina (come il tacrolimus) sono utili per

trattamenti prolungati, soprattutto in sedi delicate. In caso di sovrainfezione si utilizzano antibiotici topici. A

infezione, e nei casi

livello sistemico possono essere prescritti antistaminici H1 per il prurito, antibiotici se c’è

gravi fototerapia UVB, ciclosporina A o, più recentemente, il dupilumab, un anticorpo monoclonale ben

tollerato, capace di ridurre rapidamente il prurito e migliorare il quadro clinico.

un approccio globale, volto a controllare l’infiammazione, riparare la

La gestione della dermatite atopica richiede

barriera cutanea e ridurre il rischio di recidive.

Dermatiti da contatto

sono forme di eczema provocate da un’esposizione cutanea a sostanze esterne. Si

Le dermatiti da contatto

distinguono in due categorie principali: 23

• Dermatite irritativa da contatto (DIC): è la forma più comune in età adulta e non coinvolge

meccanismi immunologici. È causata da un danno diretto dell’epidermide a opera di agenti ch