Fisiologia sensoriale

IL MIDOLLO SPINALE

Le informazioni nocicettive che provengono da una parte superficiale del corpo convergono sugli stessi

neuroni delle corna posteriori su cui convergono le informazioni nocicettive che provengono da organi interni

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in alcuni casi i luoghi di sensazione dolorifica vengono scambiati dolore riferito.

Il midollo spinale è diviso in diversi stati:

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- STATO 1 condizione fisiologica: →

-se si ha uno stimolo a bassa intensità, attiva i suoi recettori tramite le fibre afferenti Aβ a bassa

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soglia mielinizzate (altissima velocità) l’informazione arriva al midollo spinale risale fino ai centri

superiori e si ha la sensazione corrispondente allo stimolo

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-se si ha uno stimolo ad alta intensità si attivano le fibre Aδ e C ad alta soglia l’impulso risale

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nel midollo spinale fino ai centri superiori si ha sensazione di dolore

- STATO 2 →

- STATO 3 stato in cui il nervo periferico o il midollo spinale sono stati sensitizzati:

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-Caso 1 (fibre Aδ e C sensitizzate) se le fibre sono state sensitizzate: la loro soglia di attivazione

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si è abbassata, anche stimoli a bassa intensità possono attivarle e provocare sensazioni dolorifiche

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stimoli meccanici leggeri o termici sotto i 45-46°C attivano i nocicettori e provocano dolore la

condizione di sensitizzazione provoca iperalgesia primaria. La sensitizzazione è indotta da stimoli

diversi: →

-Caso 2 (midollo spinale sensitizzato) il neurone sensitivo secondario posto nelle corna posteriori

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del midollo spinale è sensitizzato si parla di iperalgesia secondaria o allodinia meccanica

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In clinica è fondamentale fare diagnosi differenziale tra iperalgesia primaria e secondaria per individuare

la terapia più adeguata. 14

Per capire se il danno sia centrale o periferico

bisogna analizzare le soglie pressoria e termica:

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1. Iperalgesia primaria nella zona della

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lesione confrontando i valori di soglia prima e

dopo la lesione si vede che entrambi i valori di

soglia (pressione e calore) sono diminuiti subito

dopo la lesione →

2. Allodinia meccanica nella zona

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circostante la lesione la soglia per l’attivazione

dei termocettori non cambia, mentre quella per i

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meccanocettori sì c’è ipereccitabilità

meccanica →

La sinapsi tra neurone sensitivo primario e neurone sensitivo secondario a livello delle corna posteriori

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del midollo spinale è molto complessa si ha una moltitudine di neurotrasmettitori, con i recettori post-

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sinaptici la sinapsi è oggetto di ricerche per lo studio di nuovi analgesici ed è bersaglio di gran parte

dell’azione di narcotici e analgesici a base di serotonina.

I CENTRI SUPERIORI E IL DOLORE

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Risalendo lungo il midollo spinale l’informazione nocicettiva viene integrata.

Il fascicolo anterolaterale emana delle collaterali a livello del midollo, a livello sovraspinale e a livello del

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bulbo dare origine alle risposte segmentarie, che riguardano un solo segmento (dermatomero) hanno

effetto sullo stesso piano su cui vengono emanate le collaterali. →

Le risposte segmentarie sono molte e diverse a seconda della parte del corpo che percepisce lo stimolo

spasmo muscolare, vasospasmo, contrazione della muscolatura liscia intestinale, alterazione della frequenza

cardiaca e respiratoria (a livello sovraspinale).

Il riflesso di flessione – esempio di risposta segmentaria

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Riflesso di allontanamento per proteggere una parte del corpo che riceve uno stimolo nocivo si

allontana la parte del corpo dalla fonte dello stimolo.

Il neurone a T ha un prolungamento periferico che contatta il nocicettore e un prolungamento centrale che

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entra nel midollo ci sono poi degli interneuroni nelle corna posteriori del midollo spinale.

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Il riflesso di flessione è polisinaptico prevede l’intervento di diversi interneuroni. →

Esistono, in clinica, degli indicatori fisiologici di dolore (con una certa variabilità individuale) pressione

arteriosa, frequenza cardiaca, tono vagale, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno, pressione parziale

arteriosa di ossigeno e anidride carbonica, flusso ematico cutaneo, conduttanza cutanea, diametro pupillare,

allontanamento (riflesso di flessione).

LE COMPONENTI DEL DOLORE

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Dal punto di vista anatomico ci sono tante vie nervose ascendenti e tanti fasci che conducono

l’informazione dolorifica. →

Dal punto di vista funzionale si divide il sistema nocicettivo in due sistemi che lavorano in parallelo:

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1. Sistema laterale del dolore fa capo alla corteccia somatosensitiva primaria (S1), ma può anche

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terminare su altre regioni della corteccia somatosensitiva responsabile della capacità sensoriale

discriminativa del dolore, permette di riconoscerne le caratteristiche. 15

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2. Sistema mediale del dolore fa capo al sistema limbico, responsabile della componente affettiva-

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emotiva del dolore la corteccia cingolata anteriore (parte interna del lobo temporale) è la

componente principale →

L’informazione dolorifica funziona in parallelo il dolore ha due componenti, una sensoriale discriminativa

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e una emotiva dall’integrazione del lavoro di entrambi i sistemi si ha una sensazione completa:

- La componente sensoriale discriminativa è quella che fa riconoscere tutte le caratteristiche del

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dolore localizzazione, durata, intensità dipende dal sistema laterale →

- La componente emotiva è chiamata sofferenza (connotato emotivo negativo) dovuta al sistema

mediale →

Lesioni di varia natura in uno dei due sistemi rendono visibile la dicotomia lesione del sistema mediale

non presenta la componente emotiva ma sa descrivere perfettamente il dolore (si sente dolore ma non si prova

dolore); una lesione del sistema laterale permette di provare sensazioni dolorifiche ma non si è in grado di

determinare la causa.

Nella fisiologia soggettiva e oggettiva

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Nella fisiologia soggettiva QUID (questionario del dolore), viene dato per capire se un analgesico stia

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facendo effetto e come il paziente descrive il dolore attraverso due classi di aggettivi: sensoriale (com’è il

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dolore?) ed affettiva (come fa sentire il dolore?) un paziente sotto alte dosi di narcotici percepisce la parte

sensoriale del dolore, può essere descritto, ma non ha deficit emotivi.

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Nella fisiologia oggettiva PET scan, serve per vedere quali aree del cervello si attivano quando il paziente

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riceve stimoli esperimento svolto prima e durante una seduta ipnotica (in grado di ridurre la

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sensazione di dolore) prima della seduta ipnotica si attivano sia S1 che l’area cingolata anteriore;

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durante la seduta ipnotica S1 non cambia, ma diminuisce/scompare l’attività di ACC si è in grado

di riconoscere il dolore ma non si soffre.

I MECCANISMI DI CONTROLLO DEL DOLORE →

Esistono sistemi modulatori (il dolore non viene percepito sempre allo stesso modo) due sistemi

complementari: inibizione ascendente e inibizione discendente.

L’inibizione ascendente →

Detta teoria del gate control la trasmissione del dolore è come controllata da un cancello: se il cancello è

aperto, il dolore passa, se è chiuso il dolore non passa.

Considerando un nervo periferico con i meccanocettori ad altissima velocità di conduzione, le fibre

meccanocettive e le fibre termiche dolorifiche: →

- i nocicettori fanno sinapsi con i neuroni sensitivi secondari nel midollo il loro assone decussa per

risalire nel midollo spinale in maniera controlaterale →

- i prolungamenti centrali dei meccanocettori risalgono direttamente nei cordoni posteriori fanno

le prime sinapsi a livello del bulbo, ma possono mandare delle collaterali su alcuni interneuroni

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inibitori nelle corna dorsali del midollo spinale gli interneuroni inibiscono la prima sinapsi tra

neurone sensitivo primario e secondario, inibendo la trasmissione del dolore.

→ →

Per attivare gli interneuroni è necessario attivare delle fibre specifiche se gli interneuroni non sono

attivati, la sinapsi tra i neuroni della via nocicettiva è attiva e l’informazione dolorifica può arrivare ai centri

superiori.

Sono gli interneuroni a fare il “cancello”.

La TENS nasce come stimolazione di meccanocettori per attivare l’effetto analgesico del meccanismo a

cancello. →

I meccanocettori possono essere stimolati anche in maniera invasiva a livello del midollo spinale viene

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inserito un catetere con elettrodi all’estremità appoggiato sulle colonne posteriori del midollo si stimola

l’attivazione degli interneuroni e l’interruzione della via nocicettiva. 16

L’inibizione discendente →

Compie il percorso opposto rispetto all’inibizione ascendente ha a che fare con i fattori psicologici che

possono modulare la percezione dolorifica: →

- Analgesia da fattori psicologici, sociali e culturali la motivazione dietro il gesto è talmente forte

da permettere agli individui di percepire di meno il dolore

→

- Analgesia da stress si reagisce in maniera adeguata a mettersi al riparo piuttosto che fermare a

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curasrsi la ferita e rischiare di subire altri danni il dolore non viene percepito perché l’attenzione

dell’individuo viene indirizzata su altro

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- Analgesia indotta da stimolazione la stimolazione di alcune parti del SNC stimola analgesia nel

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soggetto inibendo i neuroni spinali che si trovano nelle corna posteriori del midollo avviene solo

se il funicolo dorsolaterale è intatto →

La sostanza grigia periacqueduttale è la regione encefalica con gli effetti analgesici più potenti è sfruttato

→

in neurochirurgia per inserire elettrodi nel caso di pazienti insensibili ai narcotici manda proiezioni che

scendono a livello delle corna dorsali del midollo e prende contatto con la sinapsi tra i due neuroni sensitivi.

Organizzazione del sistema inibitorio discendente →

A livello centrale ci sono diverse regioni corticali convergono sulla PAG

→ →

proietta sul RVM da qui parte il funicolo dorsolaterale, che inibisce

i neuroni sensitivi secondari eccitando gli interneuroni inibitori. →

Attraverso una PET si osserva l’attivazione del sistema discendente

utilizza principalmente le sostanze oppioidi/analgesiche come

neurotrasmettitori.

Le vie facilitatorie →

Vedere il dolore di un’altra persona attiva fortemente il sistema mediale il sistema laterale è meno atti