Psychiatric case manager: un nuovo modello di assistenza integrata

Università degli Studi di Messina

Dipartimento di Patologia Umana dell'Adulto e dell'Età Evolutiva "Gaetano Barresi"

Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche

Corso Integrato di Management Infermieristico e Ostetrico

Psychiatric Case Manager: un nuovo modello di assistenza integrata

Tesi di laurea di: Dott.ssa Mariagiovanna Piccolo

Relatore:

Anno Accademico 2018/2019

Indice

• Introduzione 4
• I. La salute mentale 8
  • I.1. Evoluzione storica dell'assistenza psichiatrica 10
  • I.2. Evoluzione normativa relativa all'assistenza sanitaria psichiatrica in Italia 12
  • I.3. Chi è il paziente psichiatrico 14
  • I.4. La presa in carico del paziente psichiatrico: dal CSM alle CTA 15
    • I.4.1. Il Centro di Salute Mentale (CSM) 16
    • I.4.2. Centro Diurno 17
    • I.4.3. Le strutture residenziali 18
    • I.4.4. Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura 18
    • I.4.5. Il Day Hospital psichiatrico 19
    • I.4.6. Le Comunità Terapeutiche Assistite - CTA 19
  • I.5. Assistenza sanitaria di base e assistenza specialistica psichiatrica 21
• II. Dalle origini del nursing al psychiatric case manager 24
  • II.1. Riferimenti sul quadro normativo dell'infermiere 25
  • II.2. Il master in Nursing Psichiatrico 26
  • II.3. Il management e l'infermiere case manager 27
  • II.4. Il psychiatric case manager 29
• III. Il progetto di ricerca 34
  • III.1. Stato dell'arte 38
  • III.2. Razionale 40
  • III.3. Problem statement 43
  • III.4. Quesito di Foreground 44
  • III.5. PICOM 44
  • III.6. Il campione 45
  • III.7. Gli strumenti 45
  • III.8. Il questionario di ricerca 46
  • III.9. Piano organizzativo della ricerca 51
  • III.10. Analisi dei dati: questionario somministrato brevi mano 52
  • III.11. Analisi dei dati: questionario somministrato online 58
  • III.12. Modalità di trasferimento e diffusione della ricerca 65
• IV. Il nuovo modello di assistenza domiciliare nell’area psichiatrica 68
  • IV.1. Organizzazione dell'ADI psichiatrica 70
  • IV.2. Organigramma della nuova ADI 72
  • IV.3. Funzionigramma e descrizione delle responsabilità 74
  • IV.4. La Cartella Unica Integrata 81
  • IV.5. Valutazione dei costi 84
  • IV.6. Ottimizzazione delle risorse 86
• Riflessioni conclusive 88
• Bibliografia e sitografia 91

Introduzione

La salute mentale è parte integrante ed essenziale della salute generale. Star bene con la mente è un grande vantaggio di cui, talvolta, le persone che ne godono neanche si accorgono e non apprezzano. La salute mentale può essere compromessa da disturbi psichici che causano molte disabilità, hanno un impatto devastante sulla qualità della vita e si possono ripercuotere sul piano personale, sociale, familiare e affettivo. Spesso portano alla solitudine e all'isolamento. Incidono sul 30% della popolazione. È molto importante riconoscere i soggetti affetti da disturbi mentali e intervenire al più presto possibile, al fine di impostare con tempestività le cure più appropriate per migliorare le loro qualità di vita.

I disturbi mentali sono curabili ma non sono sempre guaribili. Tanto che, dopo aver seguito un percorso di cure appropriate nella struttura altamente specializzata, il paziente non pericoloso, viene dimesso e restituito alla famiglia per continuare le cure personalizzate. Difficilmente il paziente che viene restituito al suo ambiente, si reinserisce nella società, e il più delle volte la famiglia non è in grado di assisterlo. Per tali motivi si verifica spesso il ritorno alle strutture di provenienza. Nell’ambito della salute mentale le riforme sanitarie hanno offerto notevoli benefici, ma col passar del tempo la domanda è mutata e al momento la risposta non è più adeguata.

Questa tesi nasce dalla ricerca di una risposta adeguata alle carenze manifeste. Nel nostro caso, la carenza è costituita dalla mancanza della continuità di cura al paziente psichiatrico, dal momento in cui viene dimesso dalle strutture di riabilitazione per essere restituito al proprio ambiente familiare, pur essendo sempre bisognoso di continuare le prescritte cure personalizzate. La problematica può essere risolta inserendo nell’organizzazione sanitaria psichiatrica, un nuovo modello di assistenza integrata basato sul sistema manageriale. I fatti dimostrano che la risoluzione dei problemi in un’organizzazione è meglio affidarli a coloro che li vivono quotidianamente, e non v’è dubbio che la figura più adatta è l’infermiere Psychiatric Case Manager.

Fra gli obiettivi, riveste particolare importanza la possibilità di permettere al paziente psichiatrico di rimanere il maggior tempo possibile nel proprio ambito familiare, continuare le cure personalizzate e, nel contempo, diminuire notevolmente i costi dei ricoveri ospedalieri. L’impresa è ardua perché bisogna colmare le carenze di organico nei CSM, superare le abitudini consolidate a causa della lunga degenza in stato di ricovero, migliorare la scarsa assistenza domiciliare e fornire un adeguato supporto alla famiglia del paziente.

Non può essere sottovalutato, infine, che l’aumento delle malattie croniche dell’età avanzata è correlato all’invecchiamento della popolazione. Occorre, perciò, limitare i lunghi periodi di ricovero per non correre il rischio che le strutture ospedaliere esistenti siano costantemente sature, e col passar del tempo, non bastino più. Non sarebbe un buon motivo che ciò si verificasse, conoscendo il problema e avendo a disposizione la possibilità di curare meglio i pazienti in ADI. È molto più facile e conveniente superare le carenze di organico, ottimizzando prima le risorse esistenti e provvedere dopo ad un reintegro di risorse appropriate con la giusta formazione. L’appropriatezza delle risorse, costituisce l’arma vincente per offrire una qualità di assistenza più elevata sia nelle strutture interne che in ADI, al fine di cambiare radicalmente la mentalità del paziente.

Per favorire il cambiamento di mentalità è altrettanto importante il dialogo fra le parti. L’equipe che assiste in ADI il paziente, deve avere le capacità di dialogare e instaurare un rapporto di empatia con il paziente e la sua famiglia. Il dialogo costituisce il collante di un rapporto prioritario fra medico e paziente, indispensabile per lasciare alle spalle l’epoca paternalistica della scienza medica, che relegava il paziente e i suoi famigliari in una posizione di smarrimento nei momenti critici.

Oggi, la comunità, i professionisti dell’area sanitaria e sociale, il paziente e il cittadino, si devono sentire parimenti responsabili per il raggiungimento e il mantenimento dell’obiettivo salute. Solo il paziente informato e consapevole può sviluppare un rapporto di fiducia con la struttura che lo cura, può partecipare alle scelte terapeutiche e si sentirà parte attiva e responsabile per il raggiungimento dell’obiettivo che lo riguarda. Quando a ciascun componente dell’equipe dell’ADI non sfuggiranno queste cognizioni e il paziente diventerà parte attiva del sistema, si potrà avere una svolta nella cura e mantenimento della salute. L’ospedale deve servire soltanto per superare il periodo critico, se le cure si possono fare a casa con la stessa assistenza.

Supportato da un’indagine conoscitiva estesa su una vasta platea, il documento viene illustrato in quattro capitoli.

Nel primo sono state descritte le fasi evolutive della definizione di salute mentale che si sono succedute dal 1948 al 1984, l’evoluzione storica dell’assistenza psichiatrica, l’evoluzione normativa relativa all’assistenza sanitaria psichiatrica in Italia, chi è il paziente psichiatrico, la presa in carico del paziente psichiatrico dal CSM alle CTA, il Centro di salute mentale, Centro Diurno, Struttura Residenziale, SPDC, Day Hospital psichiatrico, Comunità Terapeutica Assistita (CTA), Assistenza Sanitaria psichiatrica di base e specialistica.

Nel secondo capitolo sono stati ampiamente trattati i riferimenti relativi al quadro normativo dell’infermiere, nel quale si evidenzia l’evoluzione professionale in merito alle competenze, le conoscenze teorico-pratiche, la formazione e l’autonomia decisionale, riconosciute dalle leggi vigenti; i master in Nursing psichiatrico e in Case Management, che conferiscono all’infermiere competenze avanzate, in merito alla presa in carico e quindi alla gestione del caso fino alla dimissione, attraverso percorsi assistenziali complessi.

Il terzo capitolo concerne il progetto di ricerca, che valuta l’attuale modello di assistenza integrata disponibile, per i pazienti ad alto impatto assistenziale e, indaga sulla necessità di introdurre un nuovo modello di assistenza domiciliare, nell’area psichiatrica. Mediante l’osservazione, l’analisi delle criticità, le evidenze scientifiche disponibili, l’esperienza dell’autrice e dei professionisti sanitari che hanno collaborato allo studio, è stato possibile dimostrare che, in area psichiatrica, ancora oggi, non si riesce a garantire, un’assistenza domiciliare efficace. Nella maggior parte dei casi, l’assistenza si riduce a delle visite sporadiche eseguite da alcuni professionisti, favorendo il fenomeno del “revolving door”.

Per l’indagine è stato formulato e distribuito un questionario semi-strutturato, utile a valutare l’opinione dei professionisti sanitari in area psichiatrica, allo scopo di accettare o negare l’ipotesi di partenza. Il confronto, l’analisi e l’elaborazione dei dati hanno confermato l’efficacia del Psychiatric case management, per migliorare la risposta ai bisogni clinici e sociali dei pazienti con disturbi mentali. È stata così, avvalorata l’ipotesi di introdurre un’ADI per pazienti psichiatrici, sulla base del fabbisogno di assistenza, riferito al territorio di Messina.

Nel quarto capitolo, dopo aver richiamato tutti gli aspetti già illustrati precedentemente, sono stati messi a confronto i costi del modello attuale con quelli della nuova organizzazione ipotizzata. Notevole interesse riveste la lotta agli sprechi, intendendo per spreco qualsiasi utilizzo di risorse che non genera valore per l’utente. Numerose sono le strategie per la caccia e la conseguente eliminazione degli sprechi, di risorse, umane, materiali e finanziarie. Possiamo affermare, quindi, che la proposta di inserire un nuovo modello di assistenza domiciliare integrata in area psichiatrica, rappresenterà senz’altro la linea guida del futuro.

Capitolo I

La salute mentale

L’OMS, definì nel 1948, la salute come uno stato completo di benessere fisico, mentale, psicologico, emotivo e sociale, e non semplicemente assenza di malattia. Ne seguirono diverse critiche, commenti e dibattiti intesi a chiarire e rimodulare la definizione, nel corso dei quali, è stata data notevole importanza per stabilire a chi spetta definire “la salute”, nella considerazione che per il cittadino è un diritto e il governo ha il dovere di mantenerla. Altra attenzione è stata rivolta alla definizione della salute dal punto di vista della concezione medica dalla quale si rileva che la definizione non dipende soltanto da una visione scientifica, ma anche filosofica e ideologica, tanto da chiedere perché la definizione di salute non tiene conto anche dei fattori culturali, sociali e politici.

In quest’ottica, nel 1984, con la carta di Ottawa, l’OMS aggiunse nella definizione la modifica, definendo la politica della salute come “il processo che permette alle persone di aumentare il controllo di se e migliorare la propria salute”. Ben presto però, autorevoli personaggi come Smith e Huber manifestarono la propria insoddisfazione sulla modifica. Sul blog dell’editoriale Bmj veniva sostenuto che la definizione dell’OMS avrebbe involontariamente contribuito ad un eccesso di medicalizzazione della società e aumentato il rischio per malattie.

Le definizioni di cui sopra, si accostano di più a un’utopia e meno alla realtà, perché la salute perfetta non esiste, basti pensare quanto sia difficile poterla soltanto definire. Però, dal 1948 a oggi, l’aspettativa di vita delle persone è aumentata incrementando l’incidenza delle malattie croniche degenerative, rispetto a quelle infettive, che in passato rappresentavano la principale causa di ricovero e di morte. L’evoluzione della malattia cronica invalidante, è lenta e segue con andamento lineare il corso della vita. Superato l’approccio specialistico tradizionale, l’assistenza si focalizza principalmente sulla persona. Oggi, la programmazione degli interventi sanitari, si esplicita attraverso una valutazione globale e multidisciplinare dei bisogni della persona. Fra le varie patologie croniche in costante aumento, i dati dei disturbi mentali sono preoccupanti, si pensi che in Italia interessano circa il 30% della popolazione.

Nel 2011 il British Medical Journal definì la salute come “la capacità di adattamento e di autogestirsi di fronte alle sfide sociali, fisiche ed emotive”. Siffatta definizione associa la convivenza dell’uomo con la malattia. Promuovendo l’empowerment del paziente, si possono affrontare con esito positivo, anche le condizioni di disabilità mentale. Sulla base di questa più reale definizione di salute, le politiche socio-sanitarie devono essere indirizzate verso il potenziamento dell'assistenza che prevale sulla cura.

L’eccesso di medicalizzazione citato precedentemente, portava a sprechi di risorse, spesso non associati ad un miglioramento complessivo dello stato di salute. L’attuale definizione, invece, potrebbe orientare a un’ottimizzazione delle risorse e migliori risultati sulla salute delle persone. Per tanto, oltre la tipica presa in carico del paziente psichiatrico in ospedale per risolvere l’evento acuto, è necessario che la continuità assistenziale sia garantita costantemente. Purtroppo per i pazienti affetti da disturbi mentali, questa è una realtà che ad oggi sembra essere lontana.

Nell’era della medicina del dialogo, del rapporto paritario fra medico e paziente, fra cittadino e scienziato, abbiamo lasciato alle spalle l’epoca della paternalistica, che relegava il paziente e i suoi famigliari a una posizione indifesa e di smarrimento. Perciò, mentre lo stato garantisce cura ed assistenza, noi abbiamo il dovere di assimilare meglio il concetto di welfare in community, dove la comunità intera e ogni singolo cittadino, devono concorrere responsabilmente al raggiungimento e al mantenimento della salute. Non si può prescindere, perciò dall’informazione, dalla comunicazione e soprattutto dal dialogo. Solo così quel traguardo che abbiamo definito lontano, ha più possibilità di avvicinarsi.

I.1 Evoluzione storica dell’assistenza psichiatrica

Dire che il disturbo mentale sia nato assieme all’uomo sembra incredibile, ma dimostrare che il problema sia nato dopo è molto difficile. Le anomalie del corpo umano sono sempre esistite. Ai diversi comportamenti nel modo di agire, interpretare, reagire si attribuivano ragioni diverse basate su credenze dell’epoca o religioni. Nessuno avrebbe mai pensato che, anche il cervello si potesse ammalare.

Le prime attenzioni al cervello furono rivolte da Ippocrate dopo il 400 a.C. Egli, già in quel tempo sosteneva che tutte le manifestazioni esternate dal corpo umano come la gioia, il dolore, il pianto, il piacere, le follie, gli incubi e tutte le altre sensazioni possibili e immaginabili, provengono dalla mente. La follia è sinonimo di disturbo mentale e trova collocazione nel cervello, e quindi nella branca sanitaria della medicina. All’inizio di quel periodo, la medicina dell’antica Roma manteneva l’interesse per la malattia mentale, ma non tardava ad essere stravolta dalla concezione religiosa dell’uomo ed all’affermarsi della demonologia.

Infatti, si pensava che i malati mentali fossero posseduti da demoni, da Lucifero o vittime di una punizione divina. Le donne affette da disturbi psichici venivano normalmente condotte al rogo con l’accusa di stregoneria. In Italia, comparivano i primi manicomi, nei quali questi soggetti venivano tenuti sulla nuda paglia e, spesso incatenati per non nuocere alla società. Collocati in locali chiusi, con ampie finestre all’altezza della volta o in grandi cortili, in modo aspecifico, senza tener conto dell’età, sesso, e patologia ed ivi costantemente sorvegliati e maltrattati.

Si racconta che durante la rivoluzione francese, Philippe Pinel, un giovane medico del manicomio di Bicetre, sfidò i politici liberando i pazienti dalle catene che li trattenevano. “Ah! cittadino, ruggì il comunardo rivolgendosi a Pinel, sei tu stesso folle se vuoi liberare dalle catene dei simili anormali”. Pinel gli rispose con calma “Cittadino, ho la convinzione che questi alienati sono così intrattabili solo perché li si priva dell'aria e della libertà” “Ebbene! Fa di loro ciò che vorrai, ma temo che tu sia vittima della tua presunzione”. Pinel il presuntuoso, spezzò le catene, inaugurò nuove modalità per trattare i malati. Il suo grande successo lo portò solo due anni dopo a dirigere il grande manicomio parigino La Salpetriere. Liberando i malati dalle catene, Pinel oltre a difenderne la dignità, affermò il concetto che il malato è un essere umano, non un uomo reprobo, ed è curabile da altri uomini, attraverso la comprensione delle sue ragioni e l’educazione dei suoi comportamenti.

Col passar del tempo, lo scontro con la religione, che aveva dominato il pensiero e la cultura fino a quel momento, porta gli uomini a porsi nuove domande.