Psicoterapia cognitivo-comportamentale di terza generazione nel trattamento del Disturbo Ossessivo-Compulsivo

La psicoterapia cognitivo-comportamentale di terza generazione nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo

Università degli studi di Cagliari

Facoltà di studi umanistici

Corso di laurea in psicologia dello sviluppo e dei processi socio-lavorativi

Relatrice Prof.ssa Stella Conte

Tesi di laurea di Paolo Sanna

Anno accademico 2020 2021

Sommario

• Introduzione ....................................................................................................... 1
• Capitolo 1 ............................................................................................................... 3
• La psicoterapia cognitivo-comportamentale: prima e seconda generazione ......................................................................................................... 3
• 1.1 La prima generazione della psicoterapia cognitivo-comportamentale .............. 3
• 1.1.1 La nascita del comportamentismo .............................................................. 3
• 1.1.2 Il condizionamento classico ........................................................................ 4
• 1.1.3 Il condizionamento operante e l’apprendimento per osservazione ............ 6
• 1.1.4 Il neocomportamentismo ........................................................................... 8
• 1.1.5 La terapia del comportamento .................................................................... 9
• 1.2 La seconda generazione della psicoterapia cognitivo-comportamentale ......... 13
• 1.2.1 L’avvento del cognitivismo ....................................................................... 13
• 1.2.2 La terapia cognitiva .................................................................................. 14
• 1.2.3 La nascita della terapia cognitivo-comportamentale ................................ 20
• 1.3 La crisi della terapia cognitivo-comportamentale tradizionale ........................ 21
• 1.3.1 La fase di crisi della CBT tradizionale ..................................................... 21
• 1.3.2 Inizia ad emergere la “terza onda” ............................................................ 22
• Capitolo 2 ............................................................................................................. 23
• La terza generazione della psicoterapia cognitivo-comportamentale ........................................................................................... 23
• 2.1 La “terza onda” della psicoterapia cognitivo-comportamentale ...................... 23
• 2.1.1 La “terza onda”: come è nata .................................................................... 23
• 2.1.2 La Relational Frame Theory ..................................................................... 24
• 2.1.3 L’ACT, la mindfulness e le altre terapie della terza generazione: un’introduzione .................................................................................................. 25
• 2.1.4 Differenze tra CBT standard e terapie di terza generazione ..................... 26
• 2.1.5 La nuova concettualizzazione dei problemi clinici ................................... 27
• 2.1.6 Terza generazione: critiche ....................................................................... 30
• 2.2 La mindfulness ................................................................................................. 31
• 2.2.1 Cos’è la mindfulness ................................................................................. 31
• 2.2.2 Le implicazioni della mindfulness nella vita quotidiana .......................... 33
• 2.2.3 Le applicazioni della mindfulness: la MBSR ........................................... 36
• 2.2.4 Le applicazioni della mindfulness: la MBCT ........................................... 38
• 2.3 L’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) ............................................. 39
• 2.3.1 Introduzione all’ACT ................................................................................ 39
• 2.3.2 L’esagono della flessibilità psicologica .................................................... 41
• 2.3.3 Differenze con la CBT tradizionale .......................................................... 47
• 2.3.4 Metafore, paradossi, esercizi esperienziali, mindfulness .......................... 49
• 2.3.5 Relazione terapeutica ................................................................................ 50
• 2.3.6 Efficacia dell’ACT .................................................................................... 50
• Capitolo 3 ............................................................................................................. 51
• Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) e il suo trattamento ................................................................................................................................... 51
• 3.1 Il disturbo ossessivo-compulsivo: caratteristiche cliniche ............................... 51
• 3.1.1 Cos’è il disturbo ossessivo-compulsivo .................................................... 51
• 3.1.2 Storia del DOC .......................................................................................... 56
• 3.1.3 Frequenza, esordio e decorso del DOC .................................................... 56
• 3.1.4 Comorbilità e diagnosi differenziale ......................................................... 57
• 3.1.5 Le cause del DOC ..................................................................................... 58
• 3.1.6 Fattori di rischio ........................................................................................ 61
• 3.1.7 Conseguenze del DOC .............................................................................. 62
• 3.2 Il disturbo ossessivo compulsivo: tecniche di intervento classiche ................. 62
• 3.2.1 Le tecniche di ristrutturazione cognitiva .................................................. 62
• 3.2.2 Lo stop del pensiero .................................................................................. 64
• 3.2.3 Le tecniche di esposizione ........................................................................ 64
• 3.2.4 L’esposizione con prevenzione della risposta (ERP) ................................ 65
• 3.2.5 La dilazione della risposta ........................................................................ 67
• 3.2.6 I compiti a casa (“homework”) ................................................................. 68
• 3.2.7 Efficacia dell’esposizione con prevenzione della risposta ........................ 68
• 3.3 Il disturbo ossessivo-compulsivo: altre tecniche di intervento ........................ 70
• 3.3.1 L’intervento sulla vulnerabilità storica ..................................................... 70
• 3.3.2 I trattamenti biologici in sintesi ................................................................ 71
• 3.3.3 La prevenzione della ricaduta ................................................................... 72
• Capitolo 4 ............................................................................................................. 73
• La terza generazione della terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento del DOC .................................. 73
• 4.1 La “terza onda” della psicoterapia cognitivo-comportamentale e il DOC: introduzione ........................................................................................................... 73
• 4.1.1 La “terza generazione” e l’ansia ............................................................... 73
• 4.1.2 Le terapie della “terza onda” e l’esposizione ............................................ 74
• 4.1.3 Le terapie della terza generazione e il DOC in sintesi .............................. 75
• 4.2 La mindfulness nel trattamento del DOC ........................................................ 76
• 4.2.1 Il disturbo ossessivo-compulsivo come “deficit di mindfulness” ............. 76
• 4.2.2 Dove può intervenire la mindfulness ........................................................ 78
• 4.2.3 Gli obiettivi della mindfulness .................................................................. 80
• 4.2.4 Come agisce la mindfulness ..................................................................... 81
• 4.2.5 La mindfulness e la terapia cognitivo-comportamentale standard ........... 82
• 4.3 L’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) nel trattamento del DOC .... 84
• 4.3.1 L’evitamento esperienziale nel DOC ........................................................ 84
• 4.3.2 Un modello contestualista-funzionale del DOC ....................................... 86
• 4.3.3 Accettazione .............................................................................................. 86
• 4.3.4 Defusione .................................................................................................. 88
• 4.3.5 Sé come contesto ...................................................................................... 89
• 4.3.6 Contatto con il momento presente ............................................................ 90
• 4.3.7 Valori e azione impegnata ......................................................................... 91
• 4.4 La “terza onda” della terapia cognitivo-comportamentale e il disturbo ossessivo-compulsivo: efficacia............................................................................. 93
• 4.4.1 Riepilogo delle righe precedenti ............................................................... 93
• 4.4.2 La mindfulness nel DOC: efficacia........................................................... 94
• 4.4.3 L’Acceptance and Commitment Therapy nel DOC: efficacia .................. 96
• Conclusioni .............................................................................................................. 101
• Bibliografia .............................................................................................................. 104
• Sitografia .................................................................................................................. 132

Introduzione

Questo lavoro affronta un tema molto caro ai professionisti della salute mentale: il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) e, in particolare, la terza generazione della terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento di questo disturbo.

Il DOC è un disturbo mentale tanto affascinante quanto difficile da trattare: si può dire che il suo fascino sia dovuto, oltre che alle sue peculiari caratteristiche, proprio al fatto che storicamente ha imposto ai clinici delle sfide molto difficili da affrontare.

Questo disturbo è molto eterogeneo: si può presentare in moltissime forme e, spesso, cambia forma in momenti diversi della vita della persona.

La pandemia di Covid-19 sembra aver esacerbato i sintomi dei pazienti ossessivi: del resto, il virus costringe le persone a stare in guardia dal pericolo di contagio e impone dei comportamenti tipici di una persona con DOC, come il lavaggio frequente delle mani.

Il disturbo ossessivo-compulsivo crea un’enorme sofferenza a chi ne è affetto e alle persone vicine: impone costi molto alti in termini di qualità della vita ed è in grado, quindi, di condizionarne pesantemente l’esistenza.

Questo ha imposto la necessità di trovare delle strategie terapeutiche in grado di combatterlo.

La terapia cognitivo-comportamentale standard, della quale in questo lavoro sarà ripercorsa l’evoluzione storica, ha, negli ultimi decenni, rappresentato una valida risposta alle sfide lanciate dal DOC.

Tuttavia questa risposta non è del tutto soddisfacente. Sarà preso in esame il perché di questo.

La terza generazione della terapia cognitivo-comportamentale, di cui fanno parte anche la mindfulness e l’Acceptance and Commitment Therapy (ACT), nasce dalla crisi della terapia cognitivo-comportamentale tradizionale.

Sarà presa in esame la sua evoluzione storica, così come le sue caratteristiche, e le caratteristiche di quelle specifiche terapie su cui si è deciso di concentrare l’attenzione, la mindfulness e l’ACT. 1

Si tratta di terapie che partono da un diverso assunto, espresso in maniera sintetica nel modo seguente: modificare direttamente i pensieri del paziente è controproducente, è necessario cambiare la relazione che egli ha con tali pensieri, favorire l’accettazione delle sue esperienze negative e aumentare la flessibilità psicologica, in modo che egli possa vivere in modo coerente con i suoi valori ed i suoi obiettivi. Nelle pagine seguenti apparirà più chiaro cosa questo significhi.

Queste terapie della “terza onda” sembrano avere molto da offrire e, in effetti, si sono dimostrate efficaci nel trattamento di molti disturbi.

Si è iniziato ad utilizzarle anche nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo.

È qui che si concentra questo lavoro.

Come queste terapie vengono utilizzate nel trattamento del DOC?

Possono essere realmente utili?

Queste terapie sono più efficaci di quelle tradizionali?

Possono sopperire ai limiti di queste ultime?

Possono essere utilizzate al loro posto?

A queste domande si cercherà di rispondere, descrivendo dapprima, per l’appunto, come le terapie della terza generazione, in particolare la mindfulness e l’ACT, possono essere utilizzate per trattare il DOC, e poi prendendo in esame gli studi che ne hanno testato l’efficacia.

Il DOC è una patologia che provoca molta sofferenza, come detto: è fondamentale, quindi, che le risposte terapeutiche siano all’altezza delle sfide che tale disturbo impone. 2

Capitolo 1

La psicoterapia cognitivo-comportamentale: prima e seconda generazione

1.1 La prima generazione della psicoterapia cognitivo-comportamentale

1.1.1 La nascita del comportamentismo

La prima generazione della psicoterapia comportamentale è rappresentata dalle cosiddette «terapie comportamentali»: sono le psicoterapie che derivano dai principi del comportamentismo (Luccio, 1999).

Il comportamentismo è un movimento che ha accompagnato e profondamente segnato la storia della psicologia e della scienza, nonché la storia sociale occidentale del ’900 (Moderato & Presti, 2013); la sua nascita può essere situata nel 1913 ad opera di John Watson con l'articolo programmatico “La psicologia così come la vede il comportamentista” (Cornoldi, 1999).

“La psicologia come la considera un comportamentista è una branca della scienza naturale puramente oggettiva e sperimentale. Il suo obiettivo teorico è la predizione ed il controllo del comportamento. Le varie forme di introspezione non sono parte essenziale del metodo” (Watson, 1913, p. 158).

Nel 1913, prima della nascita del comportamentismo, la sperimentazione in psicologia doveva ancora essere in gran parte costruita: Wilhelm Wundt (considerato il padre della psicologia), che pure aveva dato un importante impulso perché tale progetto partisse, aveva intrapreso una strada che di sperimentale aveva poco, dal momento che l’introspezione difficilmente poteva portare al metodo sperimentale (Moderato & Presti, 2013).

Con Watson e il comportamentismo, la psicologia divenne “sperimentale”. 3

1.1.2 Il condizionamento classico

Watson (1925, tr. it. 1983) rappresentò la risposta americana al fisiologo russo Pavlov (1969), che arrivò a scoprire il mondo dei cosiddetti riflessi condizionati a partire dallo studio del funzionamento dell'apparato gastrico.

Pavlov usò come soggetti delle sue ricerche i cani: egli notò come questi aumentassero la loro salivazione sia quando gli venivano introdotte in bocca delle sostanze (cibo in polvere o soluzione acida) - reazione normale dal punto di vista fisiologico - sia quando, dopo diverse somministrazioni, vedevano lo sperimentatore o il cibo senza avere alcuna sostanza in bocca (Betti & Melli, 2018).

Il cane salivava non soltanto quando il cibo veniva a contatto diretto coi recettori gustativi, ma anche quando «si aspettava» che il cibo arrivasse: tale reazione dell’animale in assenza del relativo stimolo venne chiamata “riflesso condizionato” (Mecacci, 1999).

Nell’organismo umano e animale determinati stimoli (“stimoli incondizionati” - SI) provocano in modo automatico determinate risposte (“risposte incondizionate” - RI), indipendentemente da precedenti apprendimenti (si tratta di “riflessi incondizionati”); il processo di “condizionamento classico” avviene associando uno “stimolo neutro” (SN) a uno “stimolo incondizionato” (SI), in maniera tale che, dopo ripetuti abbinamenti, anche SN provochi una risposta molto simile a RI, divenendo di conseguenza uno “stimolo condizionato” (SC), il quale provoca una “risposta condizionata” (RC) (Betti & Melli, 2018).

Ad esempio, il cibo (stimolo incondizionato) posto direttamente a contatto con la bocca del cane provoca automaticamente la salivazione dello stesso (risposta incondizionata): si tratta di un riflesso “incondizionato”; il suono di un campanello è uno stimolo neutro perché, da solo, non è in grado di provocare una risposta di salivazione nell’animale; ma se prima di somministrare il cibo al cane viene suonato più volte il campanello, questo suono diventerà uno “stimolo condizionato” capace di provocare una risposta di salivazione nel cane, stavolta denominata “risposta condizionata”, risposta molto simile alla risposta incondizionata di salivazione provocata dal cibo nella bocca del cane: è avvenuto un processo di condizionamento classico.

Il condizionamento classico non si limita alle risposte di salivazione (Gray, 2004).

Per eliminare il potere di uno SC di elicitare una RC esistono due procedure: l’“estinzione” e il “controcondizionamento”: l’estinzione è un processo spontaneo che avviene quando uno SC viene più volte presentato senza essere associato a uno SI (Betti & Melli, 2018); ad esempio, quando il suono del campanello, che ha acquisito la capacità di elicitare una risposta di salivazione nel cane, viene presentato va