Prevenire la psicosi nella comunità pavese – Una revisione sistematica tra neuroscienze, sanità pubblica e resilienza sociale

Università di Pavia

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Tecnica della Riabilitazione Psichiatrica

Classe delle lauree in professioni sanitarie della riabilitazione SNT/2

Direttore Prof. Pierluigi Politi

Prevenire la psicosi nella comunità pavese

Revisione sistematica

Relatore: Chiar.mo Dott. Paolo Fusar Poli

Tesi di Laurea di Alice Zanotti

Matricola n. 473690

Anno Accademico 2020-2021

Io vedo la follia come un meccanismo che ricalca quello della disperazione, della sensazione di fine: l'incomprensibilità del mondo, il tirarsene fuori. Stare ancora sul pianeta senza saperlo. Vicino agli altri senza aver bisogno dell'altro. Perdendo persino il ricordo delle parole e del loro significato, rinunciando a comunicare.

La schizofrenia ne è un esempio straordinario: essere nel mondo come il mondo finisse e come se l'essere non avesse alcun senso, poiché ogni significato si pone in una relazione.

Lo schizofrenico è un'isola, una monade chiusa in una cella dell'esistere, in una prigione del mondo. In isolamento perché così può ancora respirare. La vita che più si avvicina alla morte.

Insomma, la follia ha già a che fare con la morte, anche se non nella sua rappresentazione corporea, bensì in quella psicologica, la personalità, e in quella sociale, le relazioni.

Vi sono tre morti: quella del corpo, la più emblematica e assoluta, quella psicologica, che permette al corpo di essere ancora attivo e di rivestirsi persino di eleganza, e poi la morte sociale: privati di ogni dimensione, come se fossimo diventati trasparenti e, pur dentro una moltitudine, nessuno ci vedesse.

Il folle è un morto che cammina e che respira.

Vittorino Andreoli

Perché trattare le persone solo per rimandarle alle condizioni che le hanno fatte ammalare in primo luogo?

OMS 2008

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Ringraziamenti

Alla mia famiglia, che ci ha creduto prima che lo facessi io. A loro va la mia gratitudine e tutto l’amore di cui sono capace.

A Christian, il miglior compagno che potessi avere al mio fianco in questo percorso e nella vita.

A Camilla, l’amica più preziosa che ho, capace di condire il suo affettuoso supporto con ispirazione e spensieratezza.

Un ringraziamento speciale al mio relatore Paolo Fusar Poli, per i suoi indispensabili consigli, per le preziose conoscenze trasmesse e l’inestimabile opportunità di partecipare al suo progetto di ricerca.

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Sommario

• Introduzione..................................................................................................................... 6
• Prefazione ........................................................................................................................ 7
• Psicosi: un inquadramento generale ............................................................ 8
• Le caratteristiche delle Psicosi ................................................................................................ 8
• Epidemiologia della psicosi primaria ........................................................ 11
• Cause .......................................................................................................................... 12
• Neuroanatomia e neurobiologia della psicosi ...................................... 14
• Dopamina e sintomi positivi (allucinazioni e fenomeni di passività)14
• Dopamina e sintomi negativi (cognizione, affetto e comportamento) ......................................................................................................... 14
• Interazione tra glutammato e dopamina ..................................................... 14
• Modificazioni neurostrutturali ....................................................................... 15
• Decorso delle psicosi ........................................................................................ 16
• Clinical high risk (CHR) ..................................................................................... 16
• DUP (Duration of Untreated Psychosis) ......................................................................... 18
• Correlazione fra DUP e prognosi meno favorevole ................................ 18
• Outcomes .................................................................................................................. 19
• Strumenti di valutazione CHR-P .................................................................... 20
• CAARMS (Comprehensive Assessment of At Risk Mental State) .......................................... 20
• SIPS ...................................................................................................................................... 21
• Prevenzione ............................................................................................................ 22
• Metodo della ricerca ........................................................................................ 23
• Strategia di ricerca e criteri di selezione ............................................. 23
• Criteri di inclusione ................................................................................................. 24
• Criteri di esclusione ................................................................................................ 24
• Misure ed estrazione dei dati ........................................................................ 25
• Sintesi dei dati ....................................................................................................... 25
• Risultati ................................................................................................................... 26
• Domini empirici di buona salute mentale ................................................. 27
• Dominio demografico ............................................................................................... 28
• Dominio economico ................................................................................................... 29
• Dominio di quartiere ................................................................................................ 30
• Dominio eventi ambientali .................................................................................... 31
• Dominio sociale e culturale ............................................................................... 32
• Discussione .............................................................................................................. 34
• Conclusione ............................................................................................................ 37
• Materiali supplementari .................................................................................. 38
• Tabella 1 ............................................................................................................................... 38
• Interventi essenziali di sanità pubblica per determinanti sociali dei disturbi mentali associati agli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile (OSS) delle Nazioni Unite 2030, adattati a partire da Lund 2018. ............................................................................................................................ 38
• Tabella 2 Descrizione dei servizi CHR-P inclusi nel riesame ................................................. 39
• Tabella 3 ............................................................................................................................... 41
• Strategie di salute pubblica fornite dai servizi CHR-P rivolte ai determinanti sociali dei disturbi mentali, stratificate dalle caratteristiche del servizio, strategie universali e strategie selettive con i corrispondenti domini di buona salute mentale. .............................................. 41
• Tabella 4. Studi e tipo specifico di interventi di sanità pubblica segnalati ............................. 42
• Referenze ................................................................................................................ 48

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Introduzione

Gli studi epidemiologici più recenti hanno dimostrato che i disturbi mentali gravi insorgono e si sviluppano lentamente, progressivamente e in maniera aspecifica nella popolazione giovane (12 e i 25 anni). Individuazione precoce, possibilmente in fase pre-psicotica e ad alto rischio di evoluzione psicotica e intervento tempestivo e multidisciplinare sono le uniche armi a disposizione per contrastare le disabilità e preservare il funzionamento globale (sociale, lavorativo, emotivo e cognitivo) che risulta già notevolmente compromesso al momento dell’esordio psicotico franco.

Gli effetti della schizofrenia causano disabilità non solo a chi n’è affetto, ma anche alla famiglia, usualmente coinvolta nella gestione della sintomatologia, estremamente invalidante, del carico economico ed emotivo e dello stigma.

Un ampio progetto internazionale promosso dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha accertato che la schizofrenia è responsabile dell’1,1% del totale di anni di vita persi a causa della disabilità (DALYs, Disability Adjusted Life Years) e dell’2,8% complessivo di anni vissuti in condizioni di disabilità 1(SNLG Sistema Nazionale per le linee guida)

L’eziopatogenesi aumenta, in percentuale di rischio, se uno dei due genitori è affetto (17%) o se lo sono entrambi (46%) con una concordanza pari al 46% nei gemelli monozigoti e al 14% nei gemelli dizigoti.

Il fatto che non vi sia una concordanza del 100%, indica la necessità di fattori non genetici: da qui il modello biopsicosociale e la necessità di un intervento multidimensionale specifico ed immediato rivolto ai fattori cosiddetti spuri, la cui assenza influisce sull’esito, sulle possibili ricadute e sulla cronicizzazione, nonché sull’impatto economico sanitario, diretto e indiretto, molto elevato.

1 SNLG Sistema Nazionale per le linee guida – Ministero della Salute - Gli Interventi Precoci nella Schizofrenia https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_714_allegato.pdf

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Prefazione

L'obiettivo primario di questa revisione sistematica, conforme a PRISMA/MOOSE di Database Web of Science, Cochrane Central Register of Reviews e Ovid/PsychINFO, dall’inizio fino al 14 giugno 2021, è comprendere, in primis, quali siano le iniziative di prevenzione che i servizi CHR-P di tutto il mondo vanno a offrire sul proprio territorio e, fino a che punto, queste stesse riescano a realizzare non solo una prevenzione indicata, ovvero specifica per i ragazzi a rischio psicosi con preesistenti segni e sintomi, ma anche un tipo di prevenzione universale, più ampia, attraverso interventi di vario genere a carattere comunitario, in secundis, fornire una valutazione, basata sulle evidenze, di tali iniziative di sanità pubblica.

Sono state incluse 65 pubblicazioni, che forniscono dati su 12 reti autonome, 40 integrate, 3 e 6 indagini regionali ed internazionali sui servizi CHR-P in Europa, Asia, Oceania, Africa, Nord America e Sud America, riguardanti un bacino totale di oltre 28 milioni di persone.

A tal proposito, si è adottato un quadro che identificasse i determinanti sociali distali e prossimali seguendo l’approccio ecologico di Bronfenbrenner, dove i fattori prossimali si riferiscono a persone, oggetti o eventi nell'ambiente esterno immediato con cui l'individuo interagisce che aumentano o riducono il rischio di disturbi mentali, mentre i fattori distali si riferiscono alle più ampie disposizioni strutturali o tendenze, nella società, che esercitano la loro influenza sui disturbi mentali nelle popolazioni.

I risultati sono stati sistematicamente riassunti e discussi criticamente al fine di promuovere la ricerca futura in questo campo.

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Psicosi: un inquadramento generale

Le caratteristiche delle psicosi

Con il termine psicosi, da psico, in greco anima, e il suffisso -osi che ne indica una degenerazione, ci riferiamo all’alterazione dell'equilibrio psichico di un individuo che sperimenta una distorsione o una perdita di controllo della realtà, associate a false percezioni e deliri (sintomi positivi), frequente assenza di Insight, pensiero, linguaggio e comportamento disorganizzati e bizzarri.

Le anomalie psicopatologiche prevedono anche deficit cognitivi e un appiattimento dell’affettività che rientra nei cosiddetti sintomi negativi.

Il DSM-5 segna un passaggio dalla presentazione della schizofrenia come l'archetipo del disturbo psicotico alla sua considerazione come uno dei diversi disturbi psicotici esistenti su uno spettro di psicopatologia. I disturbi lungo lo spettro della schizofrenia differiscono l'uno dall'altro per il tipo, il numero, la complessità, la gravità e la durata dei sintomi psicotici e delle caratteristiche associate che li definiscono, dalle estremità lievi a quelle gravi dello spettro della schizofrenia.

Quando parliamo di disturbo psicotico ci riferiamo quindi ad una categoria di disturbi diversi tra loro per cause, prognosi e trattamento. Tra queste, la più nota è certamente la schizofrenia che tuttavia copre solo la frazione del 30% di una sindrome psicotica multidimensionale molto più ampia.

La schizofrenia rappresenta il 30% di risultati negativi di uno spettro molto più ampio di disturbi psicotici. È almeno 10 volte più ricercata dell'altro 70% dello spettro delle (Perala et al. 2007). psicosi cliniche e fondamentalmente è arrivata a rappresentare tutto ciò che è (van Os, 2016) 'psicotico' - anche coloro che hanno sottili esperienze di psicosi nel contesto dell'ansia e della depressione, detti a 'Rischio Ultra Alto' (di schizofrenia) (Van Os & Guloksuz, 2017).

I fenomeni psicotici potrebbero essere concettualizzati come un ampio spettro che va dalla schizotipia lieve ma persistente alla schizofrenia grave e ricorrente.

Il termine Schizofrenia, coniato dallo psichiatra svizzero Eugen Bleuler nel 1908, deriva dal greco antico, σχίζω (schízō, 'io divido') e φρήν (phrḗn, 'cervello'), letteralmente scissione della 2 mente/della psiche. (Il Libro Bianco sulla Schizofrenia)

2 https://www.fondazionethebridge.it/wp-content/uploads/2019/09/Il-libro-bianco-sulla-schizofrenia-1-1.pdf

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Il termine schizofrenia, sostitutivo del termine di demenza precoce, introdotto da Kreplin, fu poi recuperato dallo stesso Bleuler nel 1911, nel suo trattato Dementia Precox, riferendosi al gruppo delle schizofrenie, al plurale, per denotare un insieme eterogeneo e composito, dal punto di vista eziopatologico, clinico, psicopatologico, del decorso e quindi della prognosi.

Il termine schizofrenia, inoltre, secondo Bleuler, indicava come la scissione profonda, radicale, quasi ontologica delle funzioni psichiche della mente fosse al centro della esperienza soggettiva dell'individuo schizofrenico.

Questa intuizione originaria di Bleuler è in qualche modo ancora attuale perché potrebbe giustificare l'assenza di un biomarker diagnostico o prognostico affidabile e univoco, in parte spiegabile dal fatto che questo gruppo di disturbi psichiatrici è di per sé molto eterogeneo.

Bleuler, offrendoci il termine schizofrenia al posto di demenza precoce, voleva dissociare il disturbo da una prognosi sfavorevole o cronica neurodegenerativa, che potesse aprire una serie di decorsi clinici fra di loro pleomorfi.

I cosiddetti Sintomi Positivi comprendono disturbi del pensiero, deliri (false credenze associate a paranoia) e allucinazioni (principalmente di tipo uditivo) spesso accompagnati da ansia, 3 depressione ed eccessiva attività psicomotoria. (Il Libro Bianco sulla Schizofrenia)

Coesistono ai precedenti, i Sintomi Negativi che includono ottundimento affettivo (anedonia) e apatia, impoverimento qualitativo dell’eloquio e restrizione quantitativa del linguaggio, riflesso della disorganizzazione del pensiero e del ridotto impulso a pensare (abulia) e trascuratezza nella cura di sé.

Questi sintomi sono generalmente responsabili di problemi legati all'interazione sociale e alle attività quotidiane e causa principale del successivo ritiro sociale.

Ai precedenti si associano i deficit cognitivi, centrali rispetto al concetto di disabilità, per l’impossibilità di trattarli farmacologicamente e per la loro capacità di influenzare negativamente, con il progredire del tempo, i risultati che il paziente potrebbe raggiungere nel percorso riabilitativo e di reinserimento sociale. (Kurtz 2006; Rohiling et al. 2009).

Quando parliamo di psicosi includiamo un gruppo variegato di diverse categorie diagnostiche

• Schizofrenia;
• Disturbo Schizofreniforme;
• Disturbo Schizoaffettivo;
• Disturbo Delirante;
• 3 https://www.fondazionethebridge.it/wp-content/uploads/2019/09/Il-libro-bianco-sulla-schizofrenia-1-1.pdf

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• Disturbo Psicotico Breve;
• Disturbi Psicotici Indotti da Sostanze o da Farmaci;
• Disturbi Psicotici dovuti ad altre condizioni mediche;
• Disturbi Psicotici Altrimenti Specificati;
• 1 Disturbi Psicotici Non Specificati;

1. Disturbi Psicotici Altrimenti Specificati e Disturbi Psicotici Non Specificati: Queste ultime due categorie diagnostiche rappresentano due entità nosografiche aspecifiche che andrebbero utilizzate con cautela quando non possono essere soddisfatti tutti i criteri diagnostici delle categorie psicotiche sopraelencate.

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Epidemiologia della psicosi primaria

La psicosi colpisce 1 persona su 100.

In Italia, con una popolazione adulta (di età superiore a 18 anni), pari a 49 milioni di individui, si può stimare che circa 245.000 persone sono o sono state affette, in un qualche momento della loro vita, da un disturbo di tipo schizofrenico. Il 10% degli adolescenti ha un disturbo 4 psicotico.

L'incidenza della schizofrenia che conta 26/100 mila persone/anno, varia in modo significativo nelle diverse aree geografiche; risulta piuttosto elevata nelle zone altamente urbanizzate probabilmente a causa di un sovrapporsi di diversi fattori di rischio per psicosi quali l'immigrazione, l’alta densità abitativa, la deprivazione economica e sociale.

La variabilità concerne anche il genere con un rischio di sviluppare un disturbo psicotico quattro volte maggiore