Caratteri venosi centrali

I cateteri venosi centrali: competenze infermieristiche per la gestione del PICC

Candidata

[Nome Candidata]

Relatore

[Nome Relatore]

Correlatore

[Nome Correlatore]

Anno accademico

[Anno Accademico]

Indice

• Introduzione
• Storia dei cateteri venosi centrali
• Capitolo I:
  • Classificazione e descrizione dei presidi per l'accesso venoso centrale
  • Caratteristiche dei cateteri venosi centrali
  • Definizione di catetere venoso centrale a breve termine
  • Definizione di catetere venoso centrale a medio termine
  • Definizione di catetere venoso centrale a lungo termine
  • Indicazioni per la scelta dei cateteri venosi centrali
  • Vantaggi e svantaggi
  • Complicanze
• Capitolo II:
  • Definizione di infezione
  • Classificazione delle complicanze infettive secondarie all'uso dei cateteri venosi centrali
  • Fattori di rischio
  • Raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni
  • Trattamento delle infezioni
• Capitolo III:
  • Utilizzo dell'ecografo per il posizionamento del PICC
  • Impianto del PICC
  • Osservazioni
  • Gestione del PICC
  • Conclusioni
  • Durata dei PICC posizionati
  • Costo-efficacia del PICC e del PICC Team
• Allegati
• Bibliografia
• Ringraziamenti

Introduzione

Negli ultimi anni il catetere venoso centrale, grazie alle sue caratteristiche, ha ottenuto un impiego sempre maggiore in ambito clinico; infatti questo dispositivo intravasale è utilizzato in situazioni critiche e/o di urgenza e in pazienti che necessitano di essere sottoposti a terapie infusionale massive e/o a lungo termine. Nel corso del tempo vi è stato un’evoluzione ed un miglioramento dei presidi e di conseguenza anche un cambiamento delle procedure da effettuare per la loro gestione. È quindi fondamentale seguire i protocolli e le indicazioni citate dalle linee guida, per prevenire i rischi correlati al posizionamento del catetere venoso e le complicanze che possono insorgere come conseguenza di una cattiva gestione, prime tra tutte le infezioni. Ho deciso di soffermarmi principalmente sull’ impiego del PICC in quanto, in ambito intraospedaliero, risulta essere il catetere venoso centrale maggiormente utilizzato grazie alla ridotta incidenza di complicanze e ai vantaggi in termini di costo-efficacia. Inoltre grazie a corsi di formazione specifici, gli infermieri sono divenuti tra i principali impiantatori del device, oltre che essere altamente coinvolti nel management in termini di utilizzo e gestione quotidiana. L’obiettivo di questa tesi sarà l’osservazione dei comportamenti infermieristici nella gestione del PICC. Ho perciò preso in esame una classe di pazienti con patologie differenti, valutando le complicanze insorte, i tempi di permanenza del presidio e verificando l’aderenza ai protocolli infermieristici che prevedono norme sequenziali di comportamento.

Storia dei cateteri venosi centrali

Le prime notizie documentate riguardanti l’incannulazione degli accessi venosi centrali tramite un catetere risalgono al 1710, quando Stephen Hales incannulò un vaso centrale. Stephen Hales a partire dal 1707 iniziò a misurare negli animali le diverse pressione ematiche con metodo cruento, ossia inserendo direttamente nei vasi sanguigni del collo e degli arti delle sottili cannule di vetro e registrando i dati rilevati. Nel 1773 utilizzando una di queste cannule incannulò la vena giugulare interna di una giumenta e misurò la pressione venosa centrale. I successivi esperimenti vennero ripresi dopo quasi un secolo dal fisiologo Claude Bernard, il quale incannulò la carotide di un cavallo fino a giungere nel ventricolo sinistro e la giugulare interna destra fino al ventricolo destro. I suoi esperimenti furono fondamentali in quanto consentirono per la prima volta di descrivere alcune delle possibili complicanze dovute all’incannulamento venoso centrale, come la perforazione dei ventricoli e successivo tamponamento cardiaco.

I primi esperimenti sugli esseri umani furono eseguiti da Ernest Unger e Friedrich Bleichroder, i quali nel 1912 presentarono alla “Hufeland Medical Society” una raccolta di quattro casi di incannulazione della vena cava con l’ausilio di un catetere uretrale, partendo dalle vene profonde del braccio o della coscia. Il posizionamento della punta del catetere veniva individuato attraverso la lunghezza del presidio utilizzato e dalle sensazioni di dolore e di calore riferite dal paziente. Successivamente il medico tedesco Werner Forssmann concepisce l’idea di utilizzare le metodiche studiate da Unger e Bleichroder per poter iniettare farmaci per vie endovenosa. A causa delle proibizioni imposte dalla direzione dell’ospedale in cui lavorava, egli decise di procedere con le sue ricerche incannulando una vena del suo braccio sinistro. Forssmann inoltre fu il primo a documentare il suo esperimento con un esame radiologico, che permise di vedere chiaramente la punta del catetere nell’ atrio destro.

Le esperienze di Forssmann proseguirono negli Stati Uniti per merito di André Frédéric Cournand e di Dickinson Woodruff Richards Jr., che coordinarono un gruppo di studio sulle tecniche di cateterismo cardiaco. Nel 1940 il cateterismo cardiaco fu descritto come gold standard per lo studio della fisiopatologia cardiaca, impiegando un apposito catetere radiopaco costruito in seta trattata e con superficie liscia. Nel 1956 Forssmann, Cournand e Richards ricevettero il premio Nobel per la medicina. Le intuizioni geniali e gli studi di questi pionieri hanno aperto la strada ai nuovi sistemi infusionali, ritenuti più sicuri e indispensabili per infondere diversi tipi di soluzioni a qualsiasi tipo di paziente.

Capitolo I

Classificazione e descrizione dei presidi per l'accesso venoso centrale

L’accesso venoso centrale si effettua solitamente mediante cannulazione di vene profonde, non visibili né palpabili. Tale manovra un tempo necessitava della conoscenza di reperi anatomici ben precisi e di tecniche di puntura percutanea alla cieca, o addirittura di tecniche chirurgiche a cielo aperto, oggi invece può e deve essere eseguita con l’ausilio dell’ecografia. Secondo la nuova nomenclatura internazionale proposta dalla fondazione WoCoVA (World Conference of Vascular Access), i cateteri venosi centrali (CVC) si possono classificare in tre grandi gruppi:

• CICC (centrally inserted central catheters) cateteri venosi ad inserzione in vene del distretto cervico-toracico, ovvero nella vena giugulare interna, nella vena succlavia, nella vena anonima, nella vena giugulare esterna, nella vena ascellare, nella vena cefalica.
• FICC (femorally inserted central catheters) cateteri venosi centrali ad inserzione in vene della regione inguinale, ovvero nella vena femorale o nella safena.
• PICC (peripherally inserted central catheters) cateteri venosi centrali ad inserzione nelle vene del braccio, ovvero nella vena basilica, in una vena brachiale, nella vena cefalica, nella vena ascellare.

Tutti questi dispositivi rientrano nella definizione di catetere venoso centrale (CVC) che deve essere vista come omnicomprensiva e riferita alla presenza di un tubicino di plastica biocompatibile (tipicamente in silicone o poliuretano) assemblato in maniera differente secondo la sua specificità. Questo dispositivo permette il collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto venoso ad alto flusso, introdotto attraverso una vena profonda del sistema venoso e la cui porzione terminale viene a posizionarsi in prossimità della giunzione cavo atriale.

I vari tipi di cateteri venosi centrali devono garantire:

• Stabilità dell’accesso venoso;
• Possibilità di un suo uso discontinuo;
• Massima durata;
• Protezione dalle complicanze infettive e trombotiche;
• Massima biocompatibilità.

I CVC possono avere uno o più lumi. I più utilizzati sono quelli a due o tre lumi che sono disponibili come CICC, come PICC e come FICC, ma esistono anche CICC a sei lumi. Attraverso i singoli lumi si possono infondere in parallelo diverse soluzioni senza rischiare incompatibilità tra le singole sostanze. Tuttavia maggiore è il numero dei lumi maggiore è il rischio infettivo, quindi è consigliabile utilizzare CVC con il numero di lumi minimo, essenziale alla gestione del paziente.

Le misure di un catetere venoso centrale sono espresse:

• In French per il diametro esterno;
• In Gauge per il diametro interno di ogni singolo lume di cui si compone;
• In centimetri per la lunghezza.

La punta del catetere può essere:

• Aperta, quindi è necessario eparinare il catetere quando viene usato;
• Chiusa, con valvola antireflusso alla punta prossimale del catetere, in questo caso non è necessario eparinare il catetere quando non viene usato, poiché la valvola chiusa previene il reflusso ematico all’interno del catetere e non comporta il rischio di embolia gassosa in caso di deconnessione accidentale della linea di infusione.

Ogni CVC è potenzialmente tunnellizzabile (si parlerà quindi di CICC tunnellizzati, FICC tunnellizzati e PICC tunnellizzati). I CVC tunnellizzati prevedono per il loro posizionamento che il catetere venga fatto fuoriuscire ad 8-20 cm di distanza dalla venipuntura, venendo così tunnellizzati sottocute. Inoltre per ognuno è disponibile un’opzione di tunnellizzazione con cuffia. La presenza di una cuffia in Dacron, adesa al CVC e posizionata nel tratto tunnellizzati, ha due funzioni:

• Generare una reazione connettivale che àncora il catetere al sottocute evitandone il dislocamento;
• Quella di barriera alla migrazione di germi dal sito di ingresso cutaneo verso il segmento endovascolare del catetere - presenza, in alcuni modelli, di una seconda cuffia che va posizionata al sito di emergenza cutanea del CVC, con funzione antibatterica, giacché è impregnata con sostanze antimicrobiche.

Definizione di catetere venoso centrale a breve termine

Si considerano adatti all’accesso venoso centrale a breve termine tutti i CICC non tunnellizzati e i FICC non tunnellizzati. Consentono un rapido accesso venoso per il monitoraggio emodinamico e per la somministrazione intravenosa di liquidi e farmaci. Questo tipo di catetere venoso ha un utilizzo esclusivamente ospedaliero, per un limitato periodo di tempo che va da una a quattro settimane. I cateteri non tunnellizzati presentano un maggior rischio infettivo per le manipolazioni dirette al punto di inserzione. Inoltre i CVC a breve termine di solito sono in poliuretano con una biocompatibilità variabile, ciò comporta un più alto rischio trombotico per i pazienti rispetto ai più morbidi cateteri in silicone. Vengono utilizzati abitualmente nel trattamento di pazienti sottoposti a chirurgia maggiore, nei casi di nutrizione parenterale totale (NPT), di chemioterapia (CT) di breve durata e per la raccolta e l’infusione di cellule staminali. Questi CVC devono essere eparinati, se non utilizzati, ogni 7 giorni.

Definizione di catetere venoso a medio termine

Si considerano appropriati all’accesso venoso a medio termine tutti i PICC tunnellizzati o non tunnellizzati, ma sempre non cuffiati, i CICC tunnellizzati non cuffiati, i FICC tunnellizzati non cuffiati. I sistemi di impiego a medio termine possono rimanere “in situ” fino a due o tre mesi, è quindi possibile anche il loro utilizzo extra-ospedaliero. Il catetere a medio termine è rappresentato principalmente dal catetere brachiale PICC; si tratta di cateteri per lo più in silicone, ma anche prodotti in poliuretano, di calibro variabile da 3 a 6 French, monolume, bilume o trilume, a punta aperta o chiusa. Questi cateteri, se di calibro inferiore od uguale a 5 French e se non utilizzati, si devono eparinare ogni 3-4 giorni. Quelli di calibro superiore a 5 French ogni 7 giorni.

Definizione di catetere venoso centrale a lungo termine

Si distinguono due tipi di accesso venoso a lungo termine:

• Cateteri venosi esterni, ossia CVC cuffiati-tunnellizzati;
• Sistemi totalmente impiantabili connessi con un reservoire sottocutaneo (port, PCC-port, port femorale).

• L’utilizzo quotidiano orienta verso la scelta di un sistema esterno, l’uso ciclico o episodico verso quello totalmente impiantabile;
• Condizioni fisiche generali del paziente (prognosi);
• Età del paziente;
• Utilizzo domiciliare/ambulatoriale/in ricovero: i cateteri esterni sono più adatti all’uso in pazienti in trattamento domiciliare o in regime di ricovero, mentre quelli totalmente impiantabili si prestano meglio all’uso discontinuo ambulatoriale.

I sistemi totalmente impiantabili sono costituiti da due elementi fondamentali:

• Camera-serbatoio detto reservoir (Port), impiantato sottocute, dotata di un setto perforabile in silicone;
• Catetere venoso centrale connesso al reservoir tramite un sistema di raccordo. Il catetere connesso al PORT può essere a punta aperta o chiusa. Il sistema può essere a lume singolo o doppio, quindi reservoir singolo o doppio.

Indicazioni per la scelta dei cateteri venosi centrali

La decisione sul tipo di sistema da impiantare è un momento collegiale: medico-infermiere, per quanto riguarda il tipo di approccio terapeutico a cui il paziente sarà sottoposto, ma soprattutto con l’utente (paziente-famiglia), che dovrà collaborare per una corretta gestione del CVC. A differenza dei cateteri venosi periferici, qualunque CVC permette la somministrazione di infusioni elettrolitiche ad elevata concentrazione e di sostanze nutritive. Inoltre i CVC con punta in vena cava superiore o in atrio destro consentono anche il monitoraggio emodinamico mediante misurazione della pressione venosa centrale PVC oppure mediante il dosaggio della saturazione di ossigeno nel sangue venoso misto SVO₂. I cateteri venosi centrali sono indicati:

• Qualora vi sia la necessità di somministrare soluzioni e farmaci controindicati per vie periferiche, ovvero farmaci con pH<5 oppure con pH>9, poiché hanno effetto irritante sulle vene, farmaci con osmolarità superiore a 900mOsm/l, farmaci vescicanti;
• Qualora ci sia il bisogno di somministrare una nutrizione parenterale;
• Qualora vi sia la necessità di ripetuti prelievi per periodi di tempo prolungati;
• Qualora vi sia la necessità di monitoraggio emodinamico.