Fratture, contusione, spalla, ginocchio, gomito, bacino-anca, mano

SCHEMI DI ORTOPEDIA

Fratture • Complicanze • Fratture esposte • Contusione/Distorsione

Patologie della Spalla • Patologie del Ginocchio • Patologie del Gomito

Fratture del Bacino • Frattura d'Anca • Patologie della Mano

FRATTURE – GENERALITÀ

FRATTURE

Interruzione della continuità di un osso: può essere traumatica (l'energia cinetica supera la soglia di

resistenza) o patologica (l'osso è indebolito da una malattia sottostante).

CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA

FRATTURE TRAUMATICHE – MECCANISMO

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• Da trauma DIRETTO: la frattura avviene nella stessa sede del trauma (es. martellata sul dito)

• Da trauma INDIRETTO – per TORSIONE: l'osso non resiste alle forze di torsione → rima spiroide; tipica

dello sciatore, ciclista (es. frattura spiroide di tibia)

• Da trauma INDIRETTO – per COMPRESSIONE: schiacciamento vertebrale (osteoporosi), frattura bilaterale

del calcagno da caduta dall'alto

• Da trauma INDIRETTO – per TRAZIONE (ligamentotassi): tendini/legamenti sotto trazione brusca

strappano un frammento osseo → frattura di Bennet (base I metacarpo, da bacchetta da sci), distacco della

tuberosità tibiale, distacco del piccolo trocantere (ileo-psoas)

• Da trauma INDIRETTO – per MECCANISMI COMPLESSI: fratture pluriframmentarie (o 'fracassos')

FRATTURE PATOLOGICHE

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• Metastasi ossee (cause più frequenti): polmone, mammella, colon-retto, prostata

• Osteoporosi: fratture vertebrali da schiacciamento (le più frequenti in assoluto nell'anziano)

• Osteopetrosi: osso molto compatto ma fragile (difetto di equilibrio osteoblasti/osteoclasti)

• Cisti ossee benigne, lesioni osteolitiche, tumori ossei primitivi

CLASSIFICAZIONE PER INTEGRITÀ CUTANEA

FRATTURA CHIUSA

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• Cute integra, nessuna comunicazione tra ambiente interno (sterile) ed esterno

FRATTURA ESPOSTA

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• Comunicazione tra focolaio di frattura e ambiente esterno (non sterile) → rischio di infezione

• Non è necessaria la fuoriuscita dell'osso (es. frattura da arma da fuoco)

• Fattori di rischio infettivo: immunocompromissione (diabete, tossicodipendenza), contaminazione

ambientale intensa

CLASSIFICAZIONE PER ENTITÀ DEL DANNO

FRATTURE INCOMPLETE

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• A legno verde: tipica del bambino (periostio spesso protegge dalla scomposizione)

• Frattura vertebrale da compressione (spesso misconosciuta nell'osteoporotico)

• Fratture da stress: micro-cricche senza vera frattura, in maratoneti/sciatori di fondo; sedi frequenti: tibia,

metatarsi, perone; diagnosi: RMN (preferita alla scintigrafia nei giovani)

FRATTURE COMPLETE

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• ARTICOLARI (epifisarie): la rima si irradia intra-capsularmente → predispongono ad artrosi secondaria; la

ricostruzione non deve lasciare scalino >2 mm

• EXTRA-ARTICOLARI (diafisarie o meta-diafisarie): tendono a riparare bene

CLASSIFICAZIONE PER MORFOLOGIA DELLA RIMA

TIPI DI RIMA

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• Trasversale

• Obliqua

• Spiroide (effetto torsionale; tipica di femore e tibia)

• Comminuta

• Pluriframmentaria

• Biossea: entrambe le ossa del segmento (avambraccio o gamba)

• Bifocale: stesso osso fratturato in due punti

• Con spostamento o senza spostamento (sempre RX in 2 proiezioni: AP e LL)

SINTOMI E SEGNI OBIETTIVI

SINTOMI

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• Dolore (sintomo principale)

• Impotenza funzionale

SEGNI OBIETTIVI

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• Flittene: cisti intradermiche da alterazione del flusso venoso dell'arto fratturato; tipiche della caviglia; vanno

aspirate sterilmente senza interrompere la cute

• Atteggiamento viziato dell'arto (es. arto accorciato + extra-ruotato → sospetto frattura di femore)

OSTEOGENESI RIPARATIVA

GUARIGIONE INDIRETTA (via encondrale – più comune)

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• 1. Formazione dell'ematoma

• 2. Neovascolarizzazione → callo fibroso

• 3. Callo cartilagineo

• 4. Ossificazione progressiva → osso a fibre intrecciate → osso Haversiano (lamellarizzazione)

GUARIGIONE DIRETTA

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• Avviene con riduzione anatomica perfetta e compressione assoluta tra i frammenti (es. osteosintesi con

placche in compressione)

• Non si forma callo visibile radiologicamente

COMPLICANZE DELLE FRATTURE

COMPLICANZE DELLE FRATTURE

Si distinguono in GENERALI (alterazioni lontano dal sito di frattura) e LOCALI (al sito della frattura). Ognuna

viene suddivisa in immediate, precoci e tardive.

COMPLICANZE GENERALI

IMMEDIATE

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• Exitus: frattura di C1-C2 (hangman's fracture) → interruzione centri bulbari della respirazione → asfissia;

frattura del cranio → morte cerebrale; fratture con lesione di grandi vasi (aorta, iliache, femorali) → shock

emorragico

• Gestione ABC: A=Airway (vie aeree), B=Breath (respiro/polmone), C=Circulation (arresto emorragia)

PRECOCI (prime ore/giorni)

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• Embolia adiposa: adipe liberato dalla frattura entra in circolo (ipotesi non universalmente accettata)

• Tromboembolia: formazione di trombo → embolo in circolo → embolia polmonare o cerebrale; favorita da

compressione venosa o allettamento; più frequente in fratture dell'arto inferiore (piatto tibiale, epifisi

prossimale tibia); manifestazioni: gonfiore gamba, dispnea improvvisa (embolia polmonare), febbre,

malessere; diagnosi: TC spirale torace, emogasanalisi; prevenzione: eparine a basso peso molecolare

(EBPM) per via SC intorno all'ombelico (es. Clexane) o inibitori del fattore X per os (es. Xarelto)

TARDIVE (le 3P del grande allettato)

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• Polmoniti ipostatiche: ristagno di catarro alle basi polmonari in clinostatismo

• Piaghe da decubito: pressione eccessiva sulla cute con stasi circolatoria

• Pielonefriti/cistiti: stasi urinaria in decubito prolungato

COMPLICANZE LOCALI

IMMEDIATE

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• Lesioni di tessuti molli: tendini, muscoli, visceri (costole → polmone/cuore/grandi vasi; bacino → vescica,

uretra, utero, ureteri)

• Lesioni vascolari: shock emorragico locale

• Lesioni nervose

PRECOCI

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• Osteomielite: in fratture esposte non trattate correttamente → infezione del midollo osseo

• SINDROME COMPARTIMENTALE (e Sindrome di Volkmann): ↑ pressione intracompartimentale →

ischemia dei muscoli e nervi del compartimento; Sindrome di Volkmann: forma tipica del bambino dopo

frattura epifisi distale omero → necrosi ischemica muscoli avambraccio → mano cadente (compartimento

dorsale) o mano retratta (compartimento volare); SEGNI CLINICI (le 6 P): Pain (dolore incoercibile che non

risponde agli analgesici), Pressione (senso di pressione intensa), Pulsazioni, Parestesie, Polsi (presenti a

monte e valle per circoli collaterali), Pink (arto fucsia); TRATTAMENTO: fasciotomia d'urgenza (taglio

verticale della fascia per decomprimere il compartimento) + antiedemigeni

TARDIVE

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• Ritardo di consolidazione: il processo di formazione del callo si protrae oltre il tempo normale atteso

• Pseudoartrosi: mancata consolidazione definitiva senza ulteriori interventi; le più difficili da trattare sono

quelle infette (IL-6 → attivazione osteoclasti → riassorbimento osseo)

• Vizi di consolidazione, deformità, accorciamento

• Necrosi ossea asettica (osteonecrosi): le ossa a vascolarizzazione terminale sono le più vulnerabili → testa

del femore, epifisi prossimale dell'omero, scafoide, astragalo; forme: traumatica (frattura lede l'arteriola),

idiopatica vera, idiopatica secondaria (cortisonici, fumo, ipercolesterolemia, alcol); trattamento: >60-65 anni

→ protesi; <65 anni → tentativo di salvataggio (carotaggi, camera iperbarica)

• Artrosi secondaria: consegue alle fratture articolari (anche scalino minimo >2 mm)

• Infezione tardiva: riattivazione di spore silenti per calo delle difese immunitarie anche a decenni di distanza

dalla frattura

• Epifisiodesi nel bambino: ponte osseo al posto della cartilagine di accrescimento → crescita asimmetrica

dell'arto (es. ginocchio valgo progressivo dopo frattura tibia in età pediatrica)

FRATTURE ESPOSTE

FRATTURE ESPOSTE

Frattura il cui focolaio comunica con l'esterno attraverso una soluzione di continuo delle parti molli. Sedi più

frequenti: gamba, tibio-tarsica, mano, femore, omero.

CLASSIFICAZIONE DI GUSTILO

GRADI

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• TIPO I: piccola ferita puntiforme provocata da un frammento osseo che fuoriesce; danno minimo o nullo

delle parti molli → toilette + riduzione + sutura

• TIPO II: ferita estesa in lunghezza o larghezza con modesto interessamento delle parti molli e scarso

materiale estraneo

• TIPO III: ferita di dimensioni medie o grandi con necrosi considerevole delle parti molli e numerosi corpi

estranei → necessaria collaborazione con chirurgo plastico

TRATTAMENTO

PRINCIPI FONDAMENTALI

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• Le fratture esposte sono SEMPRE da trattare in urgenza

• Intervento non appena le condizioni generali lo permettono

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO D'URGENZA (triplice)

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• 1. Trasformare una ferita inquinata in una detersa: lavaggio immediato con acqua + debridement

(sbrigliamento) = rimozione di tessuti necrotici con pinze e bisturi in sala operatoria

• 2. Trasformare una frattura esposta in una frattura chiusa

• 3. Ottenere la riduzione e stabilizzazione dei monconi

MEZZI DI STABILIZZAZIONE

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• Profilassi antibiotica (non terapia: si scelgono antibiotici sui germi più comuni, NON si aspetta

antibiogramma)

• Fissatore esterno di Hoffmann (usa 'fishes')

• Fissatore circolare di Ilizarov (fili montati su cerchi o semicerchi)

TRAUMATOLOGIA DELLE PARTI MOLLI

CONTUSIONE

Lesione da trauma diretto senza soluzione di continuità della cute e senza interessamento scheletrico.

FORME

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• ECCHIMOSI: infiltrazione ematica dei tessuti perivascolari senza vera raccolta; si riassorbe

spontaneamente

• EMATOMA: versamento di sangue da lesione vascolare con raccolta; tumefazione ballottante (il sangue

non ancora coagulato); dolore + impotenza funzionale

EVOLUZIONE E COMPLICANZE DELL'EMATOMA

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• Infezione: il sangue stagnante (stagno) è terreno ideale per i batteri → aspirazione + incisione + drenaggio

• Miosite ossificante: calcificazione/ossificazione dell'ematoma intramuscolare in soggetti predisposti (BMP

iperattive) → dolore, riduzione funzionale, strappi muscolari → se non si riassorbe: drenaggio chirurgico

TRATTAMENTO

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• Riposo, ghiaccio, compressione, elevazione dell'arto (RICE)

• Farmaci antiedemigeni topici (eparinoidi: Fastum gel, Lasonil)

• Aspirazione sterile per ematomi voluminosi; evitare di strofinare la cute dopo la disinfezione

DISTORSIONE

Lo stress meccanico sull'articolazione supera i limiti consentiti da capsula e legamenti, senza perdita

completa dei rapporti articolari. La compliance articolare è garantita da collagene (resistenza) e fibre elastiche

(elastina + fibrillina I/II), entrambi che si rigidificano con l'età.

CLASSIFICAZIONE GENERALE

GRADI

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• Grado 1: distorsione senza rottura di legamenti

• Grado 2: distorsione con rottura di un solo legamento

• Grado 3: distorsione con rottura di tutto il complesso capsulo-legamentoso

QUADRO CLINICO E DIAGNOSI

SINTOMI

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• Dolore

• Versamento articolare (emartro)

• Impotenza funzionale

• Lassità articolare (nelle forme gravi)

DIAGNOSI

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• RX: sempre eseguita per escludere fratture; può evidenziare fratture da avulsione (piccoli frammenti dove si

inserisce il legamento)

• Ecografia: valuta i tessuti molli; operatore-dipendente

• RMN: esame principe per i tessuti molli (specie