Urologia per le Professioni Sanitarie

Apparato uro-genitale femminile

Anatomia e fisiologia del pavimento pelvico

Sede: l’apparato uro-genitale femminile è posizionato all’interno dello scavo pelvico, il quale rappresenta la porzione inferiore della grande cavità addomino-pelvica. All’interno dello scavo pelvico sono ospitati gli organi dell’apparato genitale, le basse vie urinarie e la parte terminale dell’intestino.

Stesso discorso per il maschio, ma ricordiamo che: il pene e i testicoli sono extrapelvici, ma solo le vie seminali (i dotti deferenti, la prostata e le vescicole seminali) sono dentro la pelvi.

Le due cavità addominali, superiore e inferiore, sono separate da un piano obliquo che unisce il margine superiore del pube all’angolo vertebro-sacrale e che viene chiamato stretto superiore della pelvi o del bacino. Inferiormente la pelvi è delimitata da un altro piano ad orientamento irregolare, denominato anche stretto inferiore della pelvi, che passa dall’apice coccigeo, si porta verso le tuberosità ischiatiche e le branche ischio-pubiche lungo il legamento sacro-tuberoso e termina verso la parte inferiore della sinfisi pubica.

Apparato genitale femminile

Genitali esterni

• Monte di Venere (esteriormente e superiormente)
• Grandi labbra
• Piccole labbra
• Organi erettili: clitoride e bulbi del vestibolo; vestibolo vaginale e imene; ghiandole vestibolari.

Vie genitali

• Tube uterine
• Utero
• Vagina

Queste tre strutture sono in continuità anche embriologicamente: provengono dalle strutture Mülleriane perché originano dai dotti di Müller.

Gonadi femminili: ovaie (intrapelviche, al contrario del testicolo che è extrapelvico). Embriologicamente vanno per conto loro: scendono dall’addome e nella vita embrionale si formano delle gonadi primitive all’altezza del rene primitivo, nel secondo trimestre di gravidanza migrano nella pelvi e lì si ferma l’ovaia, mentre nel terzo trimestre il testicolo migra attraverso il canale inguinale e va nello scroto.

Rapporti fra le varie strutture all'interno del piccolo bacino della donna

In ordine da davanti a dietro: anteriormente è posizionata la via urinaria (la vescica con l’uretra e il suo sbocco nel vestibolo vaginale attraverso lo sfintere uretrale); subito dopo troviamo l’apparato genitale con l’utero, il canale vaginale e lo sbocco sempre nella cavità vaginale; andando ancora posteriormente l’intestino con il retto e lo sfintere anale. Si può osservare il piano perineale e la sua disposizione parallela allo stretto inferiore del bacino.

In una visione frontale invece abbiamo l’utero nella sua struttura con l’endometrio che copre la cavità, il miometrio (la parete uterina), le tube e la loro relazione con le ovaie.

Pavimento pelvico

Piano di muscolatura striata e strutture fasciali che chiudono l’apertura inferiore del piccolo bacino.

Perineo

Struttura anatomica situata al di sotto dello stretto inferiore della pelvi.

Anatomia del pavimento pelvico

Il pavimento pelvico costituisce il fondo della cavità addomino-pelvica e ha due compiti: fare da supporto ai visceri pelvici e contribuire al controllo della continenza. Esso è composto da diverse strutture:

• Pelvi ossea
• Supporto muscolare
• Strutture fasciali
• Strutture di sostegno della vagina e dell’utero

1. Pelvi: parte ossea

Composta da sacro, coccige, ileo, ischio, pube.

2. Supporto muscolare

Composto da tre strutture: diaframma pelvico, membrana perineale e corpo perineale.

Il Diaframma Pelvico è composto da una parte posteriore, formata dal muscolo coccigeo, e una anteriore formata dal muscolo elevatore dell’ano, il quale si divide a sua volta anteriormente in m. puborettale e m. pubococcigeo e posteriormente nell’ileococcigeo.

Per quanto riguarda la funzione, il m. elevatore dell’ano (insieme alla fascia endopelvica che lo copre) ha un ruolo interattivo nel mantenimento della continenza e nel supporto pelvico. La sua contrazione comporta una risalita della zona anale e quindi di tutto il perineo.

M. puborettale: dal ramo pubico inferiore, le sue fibre si dirigono posteriormente e fondendosi con il controlaterale forma un anello completo intorno alla giunzione ano-rettale sovrapponendosi al m. pubococcigeo. È il muscolo più mediale.

M. pubococcigeo: è subito laterale al precedente, origina dal ramo pubico inferiore posteriore e dalla parte anteriore dell’arco tendineo dell’elevatore dell’ano, passa orizzontalmente dietro al retto e termina sulla linea mediana viscerale e sul rafe anococcigeo.

M. ileococcigeo: più grande, origina dall’arco tendineo e termina sulla linea mediana a livello del rafe anococcigeo (il rafe è la zona fibrosa che fa congiungere l’ano retto con il coccige). L’incontro dei muscoli elevatori dell’ano sulla linea mediana forma il piatto degli elevatori. Lo spazio nel muscolo elevatore dell’ano a livello del quale passano l’uretra, la vagina e il retto è chiamato Iato Urogenitale.

M. coccigeo: parte posteriore del diaframma pelvico, origina dalla spina ischiatica e dal legamento sacrospinoso e si inserisce sul coccige e la parte inferiore del sacro.

Arco tendineo dell’elevatore dell’ano: struttura di tessuto connettivo denso a cui si appoggiano i muscoli dell’elevatore dell’ano e va dal ramo pubico alla spina ischiatica e decorre lungo la superficie del muscolo otturatore interno.

La Membrana Perineale, detta anche diaframma urogenitale, è uno spesso strato di tessuto fibroso che ricopre il triangolo urogenitale. Si inserisce lateralmente sull’arco pubico ed il margine posteriore è ancorato alla linea mediana attraverso il corpo perineale.

La funzione della membrana perineale è quella di fissare la parte distale dell’uretra, la vagina e il corpo perineale agli archi pubici chiudendo così lo iato urogenitale. La membrana perineale divide il perineo in due strati: lo strato perineale superficiale che comprende i muscoli perineali superficiali, m. ischiocavernoso, m. bulbospongioso, il tessuto erettile del clitoride, i bulbi vestibolari, le ghiandole del Bartolini; ischiocavernoso e bulbocavernoso nella donna girano attorno alla vagina, nell’uomo girano attorno alla radice del pene (più precisamente alla radice dei corpi cavernosi il bulbo cavernoso, ed il bulbocavernoso del corpo spongioso del pene).

Lo strato perineale profondo comprende i muscoli profondi del perineo, lo sfintere uretrale esterno, lo sfintere uretro-vaginale, muscolo compressore dell’uretra.

Il Corpo Perineale è una struttura fibromuscolare piramidale che rappresenta il punto di convergenza di vari muscoli del perineo: del m. bulbospongioso, dei mm. perineali trasversi superficiali e profondi, della membrana perineale, dello sfintere anale esterno, fibre dei mm. puborettale e pubococcigeo.

La sua funzione è quella di fornire un supporto alla porzione distale della vagina e alle normali funzioni anorettali.

3. Strutture fasciali pelviche

• La fascia pelvica parietale ricopre i muscoli del complesso dell’elevatore dell’ano e continua con la fascia endopelvica che invece ricopre i visceri pelvici.
• La fascia endopelvica va a formare la fascia pubocervicale anteriormente e la fascia ossorettovaginale posteriormente. Essa svolge due ruoli: un ruolo statico, di sostegno e connessione tra le strutture, e un ruolo dinamico, quello di accoppiare le azioni muscolari agli organi pelvici (cioè fare sì per esempio che se si contrae uno sfintere non se ne rilassa un altro).

In presenza di un’anatomia integra della fascia l’azione muscolare verrà trasmessa agli organi pelvici. In caso invece di un’anatomia fasciale compromessa/danneggiata avremo conseguenze sia statiche (i prolassi vaginali) che dinamiche (le disfunzioni), perché in pratica viene a mancare questo accoppiamento fra le azioni muscolari.

Questa fascia presenta 3 livelli frontali, visibili in andamento antero-posteriore. Anche dal punto di vista trasversale riconosciamo 3 livelli:

• La fascia endopelvica vera e propria, quello più interno
• La fascia perineale profonda
• La fascia perineale superficiale

4. Strutture di sostegno della vagina e dell’utero

DeLancey ha descritto 3 livelli di supporto degli organi pelvici:

• Il 1° livello è assicurato dai legamenti cardinali dell’utero e da quelli uterosacrali e determina la sospensione dell’utero e dell’apice vaginale mantenendo l’asse vaginale pressoché orizzontale sul piatto degli elevatori. Un deficit di questo primo livello di sostegno determina un prolasso dell’utero e/o dell’apice della vagina.
• Il 2° livello è assicurato dall’Arco Tendineo della Fascia Pelvica e sospende la porzione mediale delle pareti vaginali. Un suo cedimento determinerà difetti paravaginali e un prolasso delle pareti vaginali anteriore e posteriore.
• Il 3° livello è assicurato dal corpo perineale e dai legamenti e muscoli perineali superficiali e stabilizza le porzioni distali dell’uretra, della vagina e dell’ano-retto. Il cedimento della sua parte anteriore comporterà ipermobilità uretrale e IUS (incontinenza urinaria da sforzo); il cedimento della sua porzione posteriore comporterà la comparsa di rettocele distale e di descensus perineale.

Quadri macroscopici esagerati

• Prolasso uterino. Prolasso completo di 3° grado: utero esce al di fuori della rima delle grandi labbra.
• In corso di isterectomia. Per prolasso il collo dell’utero viene tirato esternamente dalla rima vaginale. Questo tipo di prolassi viene operato con l’isterectomia, la quale si fa per via trans vaginale in questo caso: si tira fuori il più possibile poi si pinza sopra e si toglie.
• Prolasso vescicale (o cistocele): avviene perché è la parte anteriore della vagina che prolassa e si porta con sé la vescica => essa tende a estroflettersi e, come in questo caso, può emergere dalle grandi labbra. Il cistocele ha 3 gradi di gravità: nel primo la vescica si trova a livello della rima vaginale (non esce), nel secondo grado sporge poco, nel terzo è tutta fuori e va operato. È una situazione sfavorevole più che altro per una questione meccanica di ingombro (perché ritrovi la vescica in mezzo alle gambe), talvolta anche per una questione funzionale: se siamo in presenza di un cistocele grosso la vescica si svuoterà meno bene. In questo caso il cistocele può anche favorire infezioni, ad esempio se c’è un residuo che non si svuota.
• Posteriormente il rettocele: parete posteriore della vagina che prolassa con il retto. Lo possiamo evidenziare chiedendo alla paziente di spingere/ponzare. Viene evidenziato maggiormente mettendo un dito nel retto e spingendo anteriormente e vedremo che il dito spinge fuori il retto.
• Si può avere anche un prolasso multiplo: il prolasso del retto dallo sfintere anale e il prolasso uterino anteriormente dalla vagina.

Apparato urogenitale maschile

L’uretra è contenuta all’interno del corpo spongioso (in viola) il cui apice terminale è il glande. Ha la funzione di supportare l’uretra. A lato del corpo spongioso superiormente ci sono i due corpi cavernosi messi a canne di fucile, i quali servono per l’erezione. In giallo abbiamo la via genitale che comincia con il testicolo nella sua parte dell’epididimo (il testicolo è fatto da didimo ed epididimo) da cui parte un cordone, il dotto deferente, che entra nel canale inguinale passando posteriormente alla vescica e si va a congiungere con un altro dotto che viene dalle vescicole seminali => insieme formano il dotto eiaculatore che raggiunge l’uretra nel suo tratto iniziale.

L’uretra è raggiunta anche dall’altra ghiandola dell’apparato genitale, la prostata (raffigurata in blu), che circonda il tratto iniziale dell’uretra e ne riversa i suoi secreti all’interno. Il liquido seminale quindi si forma per la fusione del secreto delle vescicole seminali (è un fluido ricco di fruttosio che rappresenta il 70% dell’eiaculato), del secreto della prostata e della parte nobile degli spermatozoi che arrivano dal testicolo attraverso il dotto deferente.

Il dotto deferente fa questo lungo giro per un motivo embriologico, il testicolo scende dalla cavità addominale in cui si forma (all’altezza del rene) nel secondo trimestre di gravidanza nel bacino e poi nell’ultimo trimestre raggiunge lo scroto portandosi appresso la via escretrice (il dotto deferente), le sue arterie, le sue vene e i suoi nervi.

Quando l’uomo ha un orgasmo il seme si raccoglie, poi si avvertono delle contrazioni date dallo sfintere esterno che si apre e si chiude ritmicamente e fa passare a boli il liquido seminale ex-iaculo. Questo meccanismo esiste per separare parte urinaria dalla parte dell’eiaculazione.

Il corpo spongioso è attraversato dall’uretra e terminante nel glande e dei due corpi cavernosi. Come si intuisce, queste strutture cavernose spongiose sono formate da un tessuto che ha un contenuto vuoto, a secco, di ridotte dimensioni, che aumenta notevolmente in presenza di sangue quando c’è il fenomeno dell’erezione. Qui vediamo come il dotto deferente passa lateralmente alla sinfisi pubica e poi posteriormente alla vescica. I dotti deferenti (condotto di 2 cm circa) si allargano nell’ampolla deferenziale entrando poi insieme nella prostata per raggiungere l’uretra dove riverseranno il loro secreto.

Rapporto tra visceri e pavimento pelvico nell’uomo

La prostata (in verde) si trova al di sopra del piano perineale e infine qui è presente lo sfintere uretrale esterno, meccanismo principale della continenza, che fa parte del piano perineale. Posteriormente il retto e anche qui lo sfintere anale poiché anch’esso fa parte della struttura del perineo.

In antero-posteriore, in cui vediamo la vescica, la prostata, la radice del bulbo spongioso dell’uretra che formerà il pene insieme alla radice dei corpi cavernosi. Il piano perineale (segnato in rosso) che si pone al di sotto della prostata e al di sopra delle strutture peniene che sono più superficiali. E si possono apprezzare alcuni muscoli come il m. bulbocavernoso che circonda il corpo spongioso dell’uretra e i mm. ischiocavernosi che circondano le radici dei corpi cavernosi del pene. Al di sopra del piano perineale abbiamo gli elevatori dell’ano che, come si vede, hanno una forma imbutoformale andando a formare il piatto degli elevatori.

Il perineo maschile

Nella terza foto i muscoli superficiali del perineo, tranne il piano degli elevatori che è più profondo. Dal basso: lo sfintere anale, l’elevatore dell’ano, il m. trasverso superficiale del perineo, mm. bulbocavernoso e ischiocavernoso che girano intorno alla radice del pene.

Immagine anatomica: qui si comprende meglio la struttura del pene: i due corpi cavernosi inizialmente sono dilatati fra di loro e ancorati alla sinfisi pubica che fa come da perno. Mentre il corpo spongioso è mediano e comprende l’uretra. Posteriormente il muscolo coccigeo.

La prostata è fatta di tessuto ghiandolare, con delle cellule dove troviamo degli acini. Le cellule secernono e all’interno degli acini viene secreto il succo prostatico, che è una quota del liquido seminale. Quindi produce un liquido di nutrimento per lo spermatozoo. Un’altra parte della prostata, attorno agli acini è fatta di tessuto muscolare perché è un organo contrattile perché deve spremere il liquido seminale dentro l’uretra e va a formare una parte del seme. È una struttura muscolare liscia, quindi involontaria.

La piramide endocrina

L’apparato genitale è governato dal sistema neuroendocrino: SNC + sistema endocrino, che sono infatti fortemente correlati. La parte più alta della piramide, quindi quella più di governo, è il SNC. A livello successivo l’ipotalamo che è una struttura della corteccia che funge da ponte fra il sistema nervoso e la parte ormonale, perché ha un collegamento diretto con l’ipofisi, la quale è una ghiandola a secrezione interna. Il collegamento tra ipotalamo e ipofisi è di tipo vascolare: attraverso il sangue gli ormoni prodotti dall’ipotalamo vanno ad agire sull’ipofisi. A sua volta l’ipofisi genera una serie di ormoni che vanno a regolare una serie di ghiandole periferiche (tiroide, ghiandola surrenale, gonadi). A loro volta questi organi a secrezione interna producono ormoni che avranno un organo bersaglio (avranno un effetto su tutto l’organismo, dove ci sono recettori per i loro ormoni: per esempio per le gonadi gli organi bersaglio saranno tutti quelli che hanno i recettori per gli androgeni o per gli estrogeni, a seconda che si parli di maschi o femmine rispettivamente).

In questo sistema piramidale esiste un controllo in due sensi: rapporto tra le strutture che sono di reciproca dipendenza, ovvero: il SNC in discesa influenza l’ipotalamo che a sua volta è in grado di influenzare il SNC e così i vari livelli uno con l’altro. Ma anche a un livello più distante: ad esempio se l’organo bersaglio...