Concetti Chiave
- Le urgenze epatologiche si classificano in insufficienza epatica acuta de novo e disordini acuti in pazienti con malattia epatica preesistente.
- La diagnosi differenziale in pronto soccorso per pazienti in stato confusionale è complessa a causa di informazioni anamnestiche limitate e tempo ridotto.
- Quando si presentano segni di epatopatia cronica, la diagnosi differenziale si restringe a condizioni specifiche come encefalopatia porto-sistemica o emorragia cerebrale.
- Un caso di insufficienza epatica acuta può essere indicato da un aumento della bilirubina e delle transaminasi, richiedendo ulteriori esami per chiarire la natura dell'ittero.
- L'ecografia addominale è utile per identificare la colestasi extraepatica, ma una sua assenza non esclude una componente colestatica intraepatica.
Indice
Qual è la distinzione delle urgenze epatologiche?
Le urgenze in ambito epatologico si distinguono in due ambiti:
1) l’insufficienza epatica acuta de novo (Alf – acute liver failure) che insorge in paziente privo di precedenti problematiche a livello epatico;
2) i disordini acuti che si verificano in un contesto di malattia epatica nota e già precedentemente diagnosticata (Aclf – acute on chronic liver failure), ad esempio in un paziente con cirrosi che può andare incontro a scompenso presentandosi in vari modi: dall’ascite intrattabile, all’encefalopatia epatica fino alla rottura di varici esofagee.
Diagnosi differenziale in pronto soccorso
All’arrivo di un paziente in Pronto Soccorso in stato confusionale, la diagnosi differenziale si compone di un’ampia gamma di patologie e, dal punto di vista della Meu, costituisce una sfida particolarmente impegnativa per il poco tempo e le notizie anamnestiche non sempre solide o attendibili e difficilmente indagabili in un paziente in stato confusionale.
Quando lo stato confusionale è, invece, associato a situazioni riconducibili all’epatopatia cronica (ittero, sub- ittero, stato anasarcatico, ascite, spider nevi) sicuramente la diagnosi differenziale si restringe a poche condizioni, come l’encefalopatia porto-sistemica o l’emorragia cerebrale (pazienti epatopatici possono sviluppare complicanze emorragiche anche a seguito di traumi minori).
Caso clinico di insufficienza epatica
Paziente di 36 anni, maschio di origine indiana. Giunge in Ps per dolore addominale diffuso, sclere marcatamente itteriche (essendo di carnagione scura non presenta un ittero evidente nonostante i livelli di bilirubina) e febbre per cui ha assunto paracetamolo per qualche giorno (circa 1000 mg/die). L’esame dirimente è dato dalla bilirubina frazionata che permette la distinzione tra un ittero di natura emolitica (aumento di bilirubina indiretta; la conferma sarà data poi dalla presenza di altri indici di emolisi come LDH e aptoglobina), colestatica pura (aumento di bilirubina diretta) o con coinvolgimento epatocellulare (forme miste).
L’insieme di questi dati indica un problema epatico con un’alterazione nella sintesi epatica: si può quindi parlare di un quadro di insufficienza epatica acuta (è verosimile che, visto il potus rilevato in anamnesi, tale situazione si inserisca in un contesto di fegato già malato, ma non può esservi la certezza in assenza di esami; non per forza un paziente alcolista sviluppa cirrosi).
La Alp potrebbe essere utile nel valutare un ittero ostruttivo con colestasi, ma non è disponibile in Pronto Soccorso. Nel caso esaminato, il marcato aumento delle transaminasi fa propendere verso un ittero di natura epatica, ma potrebbe comunque esserci una componente di colestasi. Visto che non sono disponibili Alp e bilirubina frazionata, per distinguere fra un ittero pre-epatico/epatico ed un ittero ostruttivo post-epatico, si esegue un’ecografia dell’addome: una via biliare dilatata è fortemente suggestiva, dal punto di vista diagnostico, di una colestasi extraepatica, tuttavia, in assenza di questo reperto, non è escludibile una componente colestatica intraepatica (è una situazione tipica data da alcuni farmaci).
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali categorie di urgenze epatologiche?
- Quali sfide presenta la diagnosi differenziale in pronto soccorso per pazienti con stato confusionale?
- Quali esami sono cruciali per la diagnosi di insufficienza epatica in un paziente con ittero?
- Come si può interpretare un quadro di insufficienza epatica acuta in un paziente con anamnesi di assunzione di paracetamolo?
Le urgenze epatologiche si distinguono in insufficienza epatica acuta de novo (Alf) e disordini acuti in pazienti con malattia epatica nota (Aclf), come la cirrosi che può portare a scompenso e complicanze varie.
La diagnosi differenziale è complessa a causa del poco tempo e delle informazioni anamnestiche inaffidabili. Tuttavia, se lo stato confusionale è associato a segni di epatopatia cronica, le condizioni da considerare si riducono a poche, come l'encefalopatia porto-sistemica o l'emorragia cerebrale.
L'esame fondamentale è la bilirubina frazionata, che aiuta a distinguere tra ittero emolitico, colestatico e epatocellulare. Inoltre, l'ecografia addominale è utile per valutare la presenza di colestasi.
Un paziente con dolore addominale, ittero e febbre che ha assunto paracetamolo può presentare un'insufficienza epatica acuta, suggerendo un problema epatico, anche se non è certo che ci sia una malattia epatica preesistente senza ulteriori esami.
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