Trattamento dell'insufficienza respiratoria da corona virus

Definizione di Ards nel Covid

Il Covid grave può essere inquadrato con la definizione di Berlino della sindrome da distress respiratorio acuto (Ards). In particolare:

● All’imaging (Rx o Tc) del torace si riscontrano opacità bilaterali non simmetriche (a differenza dell’edema polmonare cardiogeno, dove sono simmetriche)


● La gravità del quadro è determinata dall’ossigenazione, che si esprime come Pao2/Fio2 (grave al di sotto di 100 Pao2/Fui2; moderato se compresa tra 100 e 200 Pao2/Fio2; lieve se compresa tra 200 e 300 Pao2/Fio2)

Caso clinico di iper-infiammazione

ora un caso clinico particolare su L’iper-infiammazione e l’immunodepressione da covid-19 hanno importanti risvolti clinici. Ne è l’esempio il caso di un paziente ricoverato in Azienda:

▪ Uomo di 73 anni giunge all’attenzione del reparto di Medicina Interna per tosse e dispnea


▪ All’anamnesi si rilevano multiple comorbidità (rischio di malattia grave): ipertensione, bypass, diabete tipo 2, linfoma cutaneo localizzato, fibrillazione atriale


▪ All’imaging Tac si rilevano infiltrati polmonari diffusi e bilaterali


▪ Si rileva un’ossigenazione di 98 Pao2/Fio2 (Ards grave secondo i criteri di Berlino)


▪ Si dispone il ricovero con ventilazione non invasiva (C-pap) (Nb: Non erano stati soddisfatti tutti i criteri per la ventilazione invasiva)


▪ Valori biochimici all’ingresso in altro reparto, risalenti a meno di una settimana: Pcr 263 mg/L (estremamente elevata); Gb 16600/mm3 (più di 15000 N e soli 260 L, di cui soli 100 Cd4+, paragonabili a quelli presenti in Aids non trattata); ferritina 487 ug/L; D-dimero 719 ug/L; fibrinogeno 8.91 g/L. Hb, Plts, Ast, Alt e Cr normali (si escludono danni epatici e renali).


▪ Quattordicesimo giorno: svezzamento dalla C-pap


In procinto di essere dimesso, al diciottesimo giorno il paziente:


▪ Sviluppa dolore epigastrico, melena, ipotensione e tachicardia (triade che indica emorragia a livello gastroenterico)


▪ L’Hb si abbassa drasticamente, passando da 14.5 a 10.6 g/dL


▪ Si eseguono un’emotrasfusione e una gastroscopia, in cui si osservano ulcere duodenali multiple con pattern pseudo ischemico


▪ All’istologia si rilevano cellule giganti da cmv, dovute quindi ad una viriosi che ha approfittato dello stato di immunosoppressione

Complicazioni e trattamento finale

In seguito alla somministrazione di Aciclovir per due settimane, il paziente si è ristabilito ed è stato dimesso. Nb: Il sanguinamento era dovuto anche all’eparina somministrata in profilassi. Si sottolinea inoltre che lo stato di immunodepressione può comportare anche sovrainfezioni batteriche.

Le basi fisiopatologiche di questo fenomeno sono da ricercarsi nel danno endoteliale e nell’aumento di neutrofili attivati in circolo, che con le loro Nets attivano la cascata della coagulazione. Si parla infatti di “immunotrombosi”. In questi casi si richiede l’angio-Tac ed eventualmente si passa da una dose di eparina profilattica ad una terapeutica.