Concetti Chiave
- La terapia empirica per infezioni da Candida è indicata nei pazienti immunocompromessi, come quelli oncologici, per non ritardare il trattamento in attesa del referto microbiologico.
- In caso di identificazione dell'agente eziologico, si somministra una terapia specifica basata sull'antibiogramma, con caspofungina e anidulafungina come opzioni di prima linea per C. Glabrata.
- La terapia antifungina inizia per via endovenosa e può essere cambiata in fluconazolo per bocca dopo 10 giorni, se il paziente è emodinamicamente stabile.
- È fondamentale rimuovere i cateteri venosi profondi, se possibile, per prevenire complicazioni, salvo che ciò non comprometta l'accesso venoso o l'alimentazione del paziente.
- Per identificare focolai infettivi, è necessario eseguire ecocardiogramma, esame del fundus oculi ed escludere trombosi venosa profonda in caso di emocolture positive.
Indice
Terapia empirica per infezioni da Candida
La terapia può essere empirica nel caso in cui ci sia il forte sospetto clinico di infezione da Candida nel paziente immunocompromesso come un paziente oncologico (si eseguono e inviano le emocolture per conferma ma non si può aspettare il referto microbiologico).
Se si scopre l’agente eziologico dell’infezione grazie al risultato dell’emocoltura si somministra la terapia indicata sensibile dall’antibiogramma allegato al referto. caspofungina, anidulafungina e micafungin se efficaci hanno indicazione di tipo Ia per il trattamento della C. Glabrata.
Gestione della terapia antifungina
La terapia inizialmente si somministra per via endovenosa e dopo 10 giorni se il paziente è stabile dal punto di vista cardiocircolatorio si può passare al fluconazolo per bocca. La terapia antifungina va proseguita per un totale di 14 giorni dopo la negativizzazione delle emocolture.
Considerazioni sulla rimozione dei cateteri
Occorre anche provvedere alla rimozione immediata dei cateteri venosi profondi, se possibile ovviamente. Infatti, se la rimozione del catetere comportasse l’impossibilità di avere un altro accesso venoso oppure se il paziente non fosse in grado di alimentarsi e non gli si potesse mettere un sondino nasogastrico, il catetere non verrebbe rimosso.
Va eseguita la ricerca per colonie o focolai infettivi con ecocardio (eventualmente anche transesofageo se quello transtoracico non è dirimente), esame del fundus oculi ed esclusione della trombosi venosa profonda nel Cvc, Cvp e Picc (Catetere venoso Centrale ad Inserzione Periferica) in cui le emocolture sono risultate positive.
Caso clinico di novembre 2015
Nel novembre 2015, un uomo di 51 anni giunge in pronto soccorso per sintomatologia riferita dalla moglie di apnee notturne. I medici di pronto soccorso rilevano: ipotensione (Pa 84/50 mmHg), buona saturazione in aria ambiente, Fc normale e ipotermia (35°C).
Esami e trattamento in pronto soccorso
Agli esami eseguiti in Ps emerge: anemia normocromica normocitica (Hb 11.6 g/dL) e piastrinopenia (50000/mmc). In seguito al riscontro di piastrinopenia, il medico cerca esami precedenti per far un confronto, a disposizione vi erano solo analisi risalenti a due anni prima che mostravano una conta piastrinica normale (i vecchi esami mostrano globuli bianchi, Pcr, coagulazione e funzionalità renale nella norma e l’assenza di disionie).
Si esegue con Rx torace: non ci sono focolai, si evidenzia catetere venoso centrale (Cvc) ben posizionato e defibrillatore.
Successivamente si esegue Ecg che riporta anomalie aspecifiche della ripolarizzazione e Qtc (intervallo Qt corretto) ai limiti superiori.
In Pronto Soccorso si procede con idratazione con soluzione fisiologica (1500 ml) per far fronte all’ipotensione. Infine, il paziente viene ricoverato in medicina B per piastrinopenia: il valore delle piastrine è molto basso ed è preoccupante visto che due anni prima i valori erano nella norma, inoltre il paziente non è stabile dal punto di vista emodinamico (non deve esserci dubbio sulla necessità di monitorare il paziente, se non si volesse ricoverare subito andrebbe comunque tenuto in osservazione breve in Ps).
Domande da interrogazione
- Qual è l'approccio terapeutico per le infezioni da Candida in pazienti immunocompromessi?
- Come si gestisce la terapia antifungina dopo l'inizio del trattamento?
- Qual è l'importanza della rimozione dei cateteri venosi in caso di infezione da Candida?
- Quali sono i segni clinici e i risultati degli esami per il paziente descritto nel caso clinico del novembre 2015?
La terapia può essere empirica in caso di forte sospetto clinico di infezione da Candida, specialmente in pazienti oncologici. Si eseguono emocolture per conferma, ma non si può attendere il referto microbiologico (testo).
La terapia antifungina inizia per via endovenosa e, se il paziente è stabile dopo 10 giorni, si può passare al fluconazolo per via orale. La terapia deve continuare per un totale di 14 giorni dopo la negativizzazione delle emocolture (testo).
È fondamentale rimuovere immediatamente i cateteri venosi profondi, se possibile, per prevenire ulteriori complicazioni. Tuttavia, se la rimozione comporta difficoltà nell'accesso venoso o nell'alimentazione del paziente, il catetere potrebbe non essere rimosso (testo).
Il paziente presentava ipotensione, anemia normocromica normocitica e piastrinopenia. Gli esami hanno mostrato un catetere venoso centrale ben posizionato e anomalie aspecifiche all'ECG. È stato necessario un ricovero per monitorare la piastrinopenia e l'instabilità emodinamica (testo).
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