Gestione terapeutica del Pcc e del warfarin: efficacia e limitazioni

Somministrazione del Pcc

Il Pcc può essere somministrato con due schemi:

- a schema fisso: solitamente tra 1500 e 2000 unità, somministrate in modo rapido in circa 10 minuti tramite infusione endovenosa di Pcc;

- a schema variabile: basato sull'entità del movimento del Pt- Inr e sul peso del paziente per personalizzare la dose.

Entrambi gli schemi sono considerati accettabili, l’importante è monitorare sempre l'efficacia degli stessi grazie al Pt- Inr dopo 15 minuti dalla somministrazione. Se Pt- Inr è ancora superiore a 1,5 si ripete la dose addizionale di Pcc. Questa modalità rappresenta il gold standard nella gestione terapeutica.

Terapia di seconda scelta

A volte può capitare che non sia disponibile il concentrato di complesso protrombinico. In questi casi, come terapia di seconda scelta, si somministra il plasma fresco congelato contenente fattori della coagulazione. Questa terapia però presenta un difetto, per antagonizzare ragionevolmente l'effetto del dicumarolico, infatti, è necessario darne in quantità molto elevate, questo perché il plasma fresco congelato contiene fattori della coagulazione molto diluiti. Per avere un effetto similare a quello dei concentrati di complesso

persona di 70 chili, quindi, devono essere ovviamente se il paziente presenta un sanguinamento severo, o un sanguinamento in una zona particolarmente delicata, come può essere un sanguinamento intracranico, il tempo che intercorre tra la somministrazione e l’effetto ha un importante impatto sulla prognosi. Infatti, rispetto al Pcc, il cui effetto richiede 10 minuti, i tempi sono più diluiti, circa un’ora e mezza.

Gestione del warfarin

Il warfarin, per la sua lunga emivita, pone anche delle questioni riguardanti la gestione degli interventi chirurgici, infatti è fondamentale sospenderlo secondo alcuni schemi definiti quando il paziente deve essere sottoposto ad un intervento.

Alcuni interventi, in realtà, n sospensione: una piccola b l'intervento di cataratta (non sanguina) possono essere eseguiti mantenendo la terapia. Può rendersi necessario controllare, prima della procedura, il Pt-inr assicurandosi di essere in corretto range terapeutico per evitare eventuali complicanze in attesa dell'intervento. Quando invece è richiesta la sospensione, di solito si sospende 5 giorni prima, si parla di procedura in assenza di dicumarolico.

Terapia di ponte e limitazioni

Dopo la procedura, una volta ottenuta ripristinata l’emostasi, si riprende la terapia anticoagulante con il warfarin. In passato, quando si sospendeva il Warfarin, durante il periodo pre-operatorio, si somministrava regolarmente una terapia eparinica (con eparina a basso peso molecolare) per compensare la mancanza dell'effetto anticoagulante: questa veniva chiamata terapia di ponte (bridge-therapy). Proprio nel periodo immediatamente precedente all'avvento dei Doac, questa ha dimostrato notevoli limitazioni: alcuni studi clinici, hanno dimostrato infatti che le terapie epariniche non miglioravano la prognosi, anzi, potenzialmente la peggioravano perché aumentavano il rischio di sanguinamento peri-operatorio senza essere associate a una significativa riduzione degli eventi trombotici durante il periodo preoperatorio. Per questo, successivamente, veniva consigliata solamente per i pazienti con rischio trombotico elevato.

Inoltre gli studi dimostrano una cosa molto interessante: un paziente sottoposto a bridge-therapy, più spesso sanguinava nel peri-operatorio, causando così un ritardo nella ripresa della terapia anticoagulante piena nel post-operatorio, prolungando il rischio di eventi trombotici.

Efficacia dei dicumarolici

In ogni caso il warfarin, e i dicumarolici in generale, rimangono dei farmaci efficaci, con un buon profilo di sicurezza se adeguatamente controllati e monitorati. Sono farmaci con una lunga storia di esperienza e talvolta, come vedremo, sono dei presidi terapeutici obbligati, perché in alcuni ambiti si sono dimostrati anche funzionare meglio delle più recenti terapie con Doac.