Procedure chirurgiche e tecniche di riparazione esofagea avanzate

Qual è la preparazione della mucosa?

Innanzitutto, è necessario avere una mucosa vitale e non contaminata, senza materiale necrotico (nel caso ci sia si deve fare debridement).
Si deve distendere quanto possibile l'incisione verso l'alto e il basso, suturare il primo strato di mucosa e sottomucosa e un secondo strato di tonaca muscolare. È buona regola poi coprire la sutura con un patch: possono essere utilizzati diversi tessuti

come diaframma, muscoli intercostali, pleura. Se la riparazione è iuxtacardiale si può prendere lo stomaco stesso (fare una fundoplicatio. Diversi studi hanno valutato come rinforzare la sutura si associ ad un tasso di leak inferiore.

Considerazioni sulla riparazione

Oltre a considerare la vitalità della mucosa, bisogna considerare anche l'ampiezza; non bisogna infatti riparare difetti troppo ampi e non dev'esserci un'ostruzione a valle. In caso sia presente un tumore, ad esempio, la pressione che si genera a monte può far sì che la sutura vada incontro a leak.
La riparazione primaria può essere anche endoscopica nel caso in cui il danno avvenga durante la seduta di endoscopia stessa. Il trattamento consiste nel mettere delle clips metalliche o uno stent.

Tipi di clips e stent

Vi sono diversi tipi di clips: through the scope, introdotte nel canale dell'endoscopio, facile da mettere ma con un'apertura più piccola o over the scope montate sullo strumento, più grandi ed efficaci.

Gli stent invece sono delle retine che vengono posizionate a livello delle perforazioni. Ce ne sono di tre tipi: completamente ricoperti, parzialmente ricoperti e non ricoperti. I primi, oltre alla maglia metallica, hanno una copertura di teflon tale da impedire la fuoriuscita di materiale. Il vantaggio di uno stent non ricoperto è la maggiore adesione alla mucosa, mentre i ricoperti scivolano più facilmente.

Procedure per pazienti instabili

Viene fatta nei pazienti instabili, nel caso in cui la sutura diretta sia impossibile per dimensioni della breccia e friabilità del tessuto, nel caso di patologia esofagea preesistente o in cui la diagnosi sia avvenuta a giorni di distanza. Consiste in:

● Escludere l’esofago al collo mediante una cervicostomia (analogamente a quanto si fa a livello del colon per deviare le feci) in modo tale che la saliva non vada nella fistola. Si ricordi che si ha una produzione media di saliva di 2L/die.


● Chiusura dell’esofago al passaggio esofago-cardiale per evitare il reflusso, si può scegliere di mettere una gastrostomia per escludere lo stomaco (non fatto a Verona)


● Digiunostomia per la nutrizione.

Diversione ed esclusione esofagea

Si parla di diversione se l’esofagostomia è tangenziale su baguette con il vantaggio di andare in endoscopia a visionare la perforazione, ha però lo svantaggio di essere difficile da confezionare in un collo grosso o corto. Si parla di esclusione quando l’esofago viene portato in maniera terminale al collo con lo svantaggio di non poter vedere per via endoscopica il moncone distale. I tassi di mortalità sono comunque alti perché è alta la possibilità di sviluppo di infezioni della protesi con formazione di emboli settici.