Riabilitazione psichiatrica

Riabilitazione psichiatrica

Approccio alla persona con disagio psichiatrico

L'approccio alla persona con disagio psichiatrico si basa su un colloquio psichiatrico, ma non sempre è possibile effettuarlo perché esistono una serie di casi dove:

• Lo stato di coscienza di una persona non consente il colloquio
• La persona non è collaborativa o si oppone al colloquio
• Non comprende la lingua

In tutti quei casi in cui non è possibile effettuare un colloquio, la valutazione a cui si arriverà sarà di necessità incompleta e limitata, dove non si potrà dare una diagnosi di certezza. Viceversa, più sarà approfondito il colloquio e più sarà maggiore la possibilità non solo di giungere a una diagnosi, ma anche la possibilità di predisporre un piano di tipo terapeutico e/o riabilitativo quanto più possibile appropriati.

Richiesta della valutazione psichiatrica

La prima domanda da porsi è: "Chi ha richiesto la valutazione psichiatrica?" La valutazione psichiatrica può essere richiesta da:

• La persona stessa
• I suoi familiari/amici
• Il suo datore di lavoro
• Il suo medico di Medicina Generale
• Un altro specialista
• Altro (forze dell'ordine, magistrato)

A seconda di chi ha chiesto la valutazione psichiatrica, si procederà in maniera lievemente diversa. La persona che viene sottoposta a valutazione psichiatrica deve esserne informata in modo chiaro ed esauriente e deve acconsentire preliminarmente. Il consenso non deve essere estorto con minacce o ricatti. Se la persona non vuole essere valutata dallo psichiatra, è in generale libera di rifiutare il colloquio. Solo in pochi casi previsti dalla legge italiana non è indispensabile il consenso esplicito (trattamento sanitario obbligatorio, stato di necessità).

Qualora non sia stata la persona stessa a fare la richiesta del colloquio psichiatrico, è importante che il psichiatra dica alla persona chi ne ha fatto richiesta e come mai. È indispensabile che lo psichiatra chieda il consenso alla valutazione, fatti salvi i casi previsti della legge.

Scopi della valutazione psichiatrica

La valutazione psichiatrica serve per diagnosticare o escludere la presenza di disturbi psichiatrici o sintomi psicopatologici. Di questi, la persona può essere pienamente o parzialmente consapevole, o del tutto inconsapevole.

Esiste a tutt'oggi un forte pregiudizio nei confronti della psichiatria e degli psichiatri e ancor più forte è lo stigma nei confronti di chi si rivolge a uno psichiatra. È perciò fondamentale rassicurare la persona circa il proprio ruolo e sulla confidenzialità delle informazioni fornite. Allo stesso tempo, è necessario chiedere l’autorizzazione della persona per discutere di eventuali suoi problemi di salute mentale e dei trattamenti.

Colloquio psichiatrico

Durante il colloquio psichiatrico, il psichiatra deve guardare negli occhi la persona e assumere un atteggiamento di ascolto attivo. Bisogna evitare l’eccessiva partecipazione emotiva e iniziare con domande aperte e rispettare i tempi dell’interlocutore.

Nella prima fase del colloquio possiamo far parlare la persona "a ruota libera", osservando nel contempo l’atteggiamento, la mimica, ascoltando non solo cosa dice, ma come lo dice. Nella seconda fase del colloquio, andremo più in profondità, guidati da ciò che l’interlocutore ci ha già detto, dall’esperienza e da eventuali preliminari osservazioni.

Inoltre, bisogna usare termini facilmente comprensibili e fare degli esempi. Prima di passare a un altro argomento, ricapitolare brevemente quanto la persona ci ha detto, chiedendo se abbiamo capito bene. Non bisogna dare dei giudizi negativi sulla persona, ma rimanere neutrali e incoraggiarla a proseguire.

L’ultima parte del colloquio è dedicata alla restituzione, ovvero alla spiegazione di ciò che si è osservato, all’ipotesi diagnostica e all’eventuale trattamento che proponiamo. Qualora abbiamo la certezza che vi sia un problema di salute mentale, prendiamo tutti gli accorgimenti per comunicarlo con tatto. Responsabilizziamo la persona sul fatto che a volte è necessario assumere i farmaci per periodi di tempo medio-lunghi, ma che i sintomi che adesso sono disturbanti nel corso della terapia scompariranno in breve tempo. Ovviamente, la persona deve prestare il proprio consenso all'assunzione della terapia. Bisogna rassicurare.

Anamnesi e status psichico

Alcune fasi del colloquio psichiatrico sono in comune con tutte le altre discipline cliniche, rileviamo:

• Anamnesi fisiologica
• Anamnesi patologica remota e prossima
• Anamnesi psichiatrica familiare
• Anamnesi psichiatrica remota
• Anamnesi psichiatrica prossima
• Status psichico
• Formulazione della diagnosi psichiatrica e funzionale

L’anamnesi fisiologica, patologica remota e prossima non variano in psichiatria rispetto a tutte le altre discipline cliniche. Si indaga sulle tappe dello sviluppo, sulle abitudini di vita, su pregresse e attuali patologie e terapie/trattamenti effettuati e in corso. Tutto ciò è di fondamentale importanza perché molti disturbi psichiatrici sono in comorbidità con patologie fisiche, e la disabilità fisica e il dolore cronico rappresentano fattori di rischio per alcuni disturbi psichiatrici.

L’anamnesi psichiatrica familiare si basa nel chiedere se qualcuno nella sua famiglia ha sofferto o soffre di un disturbo psichiatrico. Bisogna chiedere anche se è a conoscenza di qualche familiare che va dallo psicologo o è in cura dal neurologo.

L’anamnesi psichiatrica remota è la rilevazione di disturbi psichiatrici antecedenti il periodo attuale che si prende in considerazione, e l'eventuale disturbo attuale che può essere esordito anche anni prima. Quindi bisogna chiedere alla persona se, prima di adesso, ha mai sofferto di problemi psichiatrici. In caso di risposta positiva, bisogna chiedere se fosse lo stesso tipo di problema attuale o qualcosa di diverso. Chiedere quanto era durato il disturbo, e se era passato spontaneamente o se la persona aveva dovuto far ricorso a una terapia, e in questo caso quali erano i farmaci, che effetto avevano avuto, per quanto tempo li aveva assunti e chi li aveva prescritti. Chiedere anche se ha mai avuto un ricovero per problemi di salute mentale e chiedere se gode di una pensione di invalidità e per quale patologia.

L’anamnesi psichiatrica prossima si concentra sulla rilevazione del problema di salute mentale attuale, quindi bisogna chiedere alla persona quando è cominciato il problema attuale e come, se ci sono stati eventi particolari come l’esordio della sintomatologia, se stava assumendo farmaci o altre sostanze o se fosse cambiato qualcosa nelle sue abitudini di vita. Non tutte le persone sono in grado di rintracciare un vero e proprio esordio, e per molti disturbi non c’è consapevolezza di malattia. Spesso, la persona attribuisce i propri sintomi a malattie fisiche, a farmaci, allo stress.

La parte più importante del colloquio è lo status psichico. L’esame dello status psichico ha per lo psichiatra lo stesso valore dell’esame obiettivo. Generalmente, si segue uno schema strutturato per registrare le proprie osservazioni. I dati provenienti dallo status servono a sostenere l’ipotesi diagnostica. La registrazione dello status psichico consiste nella:

• Descrizione generale della persona
• Stato di coscienza e orientamento
• Linguaggio
• Affettività
• Pensiero
• Percezione
• Istinti
• Cognizione
• Critica e giudizio
• Insight (consapevolezza di malattia della persona)

Fasi della descrizione generale

La prima fase dello status psichico è la descrizione generale, dove si va ad osservare:

• Aspetto (curato, trascurato, dimesso, bizzarro)
• Mimica (adeguata, iperespressiva, ipomobile)
• Atteggiamento verso l’interlocutore (collaboratore, attento difensivo, ostile, oppositivo, minaccioso, aggressivo..)
• Comportamento motorio (adeguato, rallentamento, agitazione..)

Stato di coscienza e orientamento

L’altra fase dello status psichico è lo stato di coscienza e orientamento, dove viene valutato:

• La vigilanza (vigile, pervigile, sonnolento, soporoso, stupor, comatoso)
• La lucidità (lucido, confabulante, confuso)
• L’orientamento (nello spazio, nel tempo e nel riconoscimento della persona)

Per quanto riguarda i disturbi del comportamento motorio, andiamo ad osservare:

• Impulsività: ridotta capacità di controllo sugli atti motori e sul comportamento. Porta a azioni improvvise, poco prevedibili, anche autonome o eteroaggressive
• Eccitamento psicomotorio: aumentata attività psicomotoria, spesso afinalistica, con agitazione
• Rallentamento psicomotorio: riduzione dell’attività motoria, della velocità del pensiero e dell’eloquio
• Arresto psicomotorio o stupor: assenza di reazioni agli stimoli, di controllo sfinterico e di eloquio spontaneo, con stato di coscienza integro
• Catatonia: arresto psicomotorio con stato di coscienza vigile, presenza di rigidità muscolare e opposizione alla mobilizzazione passiva
• Catalessia: catatonia con mantenimento delle posture imposte
• Ecoprassia: ripetizione dei gesti dell’interlocutore
• Stereotipie: ripetizione afinalistica di gesti o movimenti
• Manierismi: gesti o comportamento apparentemente finalistici, ma eseguiti in modo grottesco o caricaturale
• Grimaces: smorfie

Per quanto riguarda invece il linguaggio, andiamo a vedere:

• La spontaneità
• Quantità (mutismo, rallentamento, laconicità, logorrea)
• Prosodia (intonazione, volume)
• Qualità (presenza di alterazioni del linguaggio)

Andiamo a valutare anche l'umore e l'affettività:

• Umore o asse timico: è lo stato emotivo pervasivo e persistente, soggettivamente vissuto (depresso, esaltato, maniacale, appiattito, indifferente, fatuo..)
• Affettività: è la risposta emozionale attuale del soggetto (appropriata, inappropriata, appiattita, ottusa)

Pensiero

Per quanto riguarda il pensiero, esso racchiude le facoltà intellettive superiori e la capacità critica attraverso cui la persona è in grado di comprendere, relazionarsi, derivare concetti e produrre giudizi dalla realtà. Andiamo a valutare la:

• Forma del pensiero (quantità, velocità, e direzione)
• Contenuto del pensiero (appropriatezza, pensieri prevalenti, ossessioni, compulsioni, fobie)
• Capacità di astrazione (appropriatezza, concretezza, bizzarria)

La forma del pensiero si basa sulla quantità, velocità, direzione. Inoltre, si basa sulla:

• Circostanzialità: manca una direzione verso lo scopo, il soggetto indugia in inutili dettagli e ha difficoltà ad arrivare al punto finale
• Tangenzialità: digressioni sull’argomento con introduzione di nuovi argomenti, solo lontanamente connessi all’argomento principale
• Blocco (detto anche barrage): improvvisa interruzione nel flusso del pensiero, senza completamento dello stesso
• Allentamento dei nessi associativi: salto da un argomento all’altro senza apparente legame logico tra gli argomenti
• Deragliamento: perdita pressoché totale dei nessi associativi
• Perseverazione: incapacità di cambiare argomento, con uso spesso delle stesse parole
• Neologismi: parole inesistenti, create dal soggetto, incomprensibili all’interlocutore. Spesso derivano dalla condensazione di parole esistenti
• Insalata di parole: miscuglio di termini e frasi senza significato apparente, dovuta a grave disorganizzazione
• Associazione per assonanza: il soggetto usa il suono delle parole per legarle insieme in frasi cantilenanti, simili a giochi di parole o filastrocche, senza senso apparente
• Ecolalia: il soggetto ripete l’ultima frase, parola o sillaba che ha udito, spesso a mo’ di risposta a una domanda postagli

Per quanto riguarda il contenuto del pensiero, possiamo distinguere:

• Idea prevalente: è un pensiero che permea l’ideazione del soggetto, che non riesce a distogliersene e che lo distrae da altri pensieri. Le idee prevalenti derivano da situazioni esterne o da stati emotivi, e sono criticate (cioè la persona si rende conto che sono eccessive anche se poi ne viene nuovamente assorbito)
• Delirio: convinzione errata e fissa che non ha una base razionale nella realtà, non è culturalmente accettata e non può essere corretta dalla critica. Si distinguono:
  • Deliri primari (che non derivano da altre esperienze psicologiche)
  • Deliri secondari (derivano da deliri primari, da allucinazioni o da stati affettivi)

Per struttura, i deliri possono essere:

• Elementari
• Sistematizzati

Inoltre, possono essere:

• Congrui con l’umore
• Non congrui con l’umore

I deliri si classificano anche attraverso la tematica:

• Deliri di persecuzione (riferimento, nocumento, veneficio)
• Deliri di influenzamento o di controllo (inserzione o furto del pensiero)
• Deliri di grandezza (mistici, taumaturgici, megalomanici, erotomanici)
• Deliri somatici
• Deliri di gelosia
• Deliri di colpa, di indegnità, di rovina, nichilistici

I deliri sono considerati bizzarri se sono chiaramente non plausibili e non comprensibili/condivisibili da persone della stessa età e cultura, e non derivano da esperienze di vita ordinarie. I deliri che esprimono una perdita di controllo sulla mente o sul corpo sono generalmente considerati bizzarri; questi includono la convinzione che i propri pensieri siano stati “rimossi” da qualche forza esterna (furto del pensiero), che pensieri alieni siano stati messi nella propria mente (inserzione del pensiero), o che il proprio corpo o le azioni siano agitati o manipolati da altri (deliri di controllo).

La distinzione tra un delirio e una forte convinzione a volte è difficile da fare, e dipende in parte dal grado di convinzione con cui l’idea viene mantenuta, nonostante prove evidenti, chiare, o ragionevoli, sulla sua mancanza di veridicità.

Possiamo avere dei contenuti di pensiero che prendono il sopravvento sugli altri, occupando la maggior parte della produzione ideativa. Si distinguono:

• Idea prevalente: il suo contenuto è accompagnato da partecipazione affettiva, è gosintonica (coerente con la percezione di sé), e predomina sugli altri pensieri
• Idea ossessiva: idea spesso irrazionale, non intenzionale, invasiva e egodistonica (non coerente con la percezione e l’immagine di sé), si rappresenta in modo persistente sebbene il soggetto cerchi di scacciarla

Le obsesioni sono pensieri irrazionali, indesiderati, ripetitivi, che si impongono alla coscienza del soggetto senza che lui ne abbia il controllo. Sono accompagnati da sensazioni d’ansia e paura e sono egodistonici, invasivi, intrusivi, inaccettabili, e il soggetto vi oppone resistenza.

Per quanto riguarda le compulsioni, possono essere veri e propri comportamenti che il soggetto si sente obbligato a mantenere in atto in risposta a un’ossessione, generalmente per ridurre l’ansia connessa all’ossessione stessa. Le compulsioni sembrano, all’osservatore esterno, chiaramente eccessive rispetto all’ossessione, e spesso non appaiono direttamente connesse all’ossessione.