Concetti Chiave
- La ricostruzione esofagea in urgenza è rinviata a sei mesi a causa dei meccanismi di danno che ne ostacolano l'efficacia.
- La colonplastica consiste nella rotazione del colon sulla colica sinistra e nella creazione di anastomosi per garantire la vascolarizzazione adeguata.
- Le stenosi post-anastomosi faringo-colica sono comuni e vengono gestite tramite protesi per mantenere il lume esofageo aperto.
- I traumi esofagei sono rari e rappresentano solo l'1% dei pazienti traumatizzati, con alta mortalità dovuta al coinvolgimento di strutture vicine.
- Il danno esofageo da sostanze caustiche si sviluppa in fasi: danno diretto, fase acuta di necrosi e fase di riparazione con possibile stenosi a lungo termine.
Indice
Ricostruzione e colonplastica
La ricostruzione in urgenza non viene fatta poiché sono presenti tutti i meccanismi di prosecuzione del danno citati prima, che impediscono una buona ricostruzione. Viene quindi fatta dopo 6 mesi.
La ricostruzione prevede una colonplastica (a differenza della perforazione) poiché lo stomaco non è sicuramente illeso. Il colon viene ruotato sulla colica sx sacrificando la colica media. Viene trasposto nel collo attraverso un tunnel dietro lo sterno (non si passa attraverso il torace perché spesso lì rimane l’esofago sclerotico che non si tocca perché è attaccato a vie aeree e aorta per cui non è rimovibile). Viene fatta la anastomosi faringo-colica e colon-gastrica/colon-digiunale, poi si fanno prove di clampaggio per verificare che la vascolarizzazione sia sufficiente.
Anastomosi e gestione delle stenosi
L’anastomosi viene fatta a livello faringeo, col rischio di stenosi faringo-colica. Le stenosi vengono gestite con posizionamento di protesi che mantengono il lume esofageo pervio con necessità di sostituzioni e rimaneggiamenti.
È un evento frequente (>100000 casi all’anno negli Usa) in cui il chirurgo non viene coinvolto perché se ne occupa l’endoscopista. Nei bambini sono casi accidentali, nell’adulto si associa spesso a deficit cognitivi, pazienti psichiatrici, detenuti che mangiano vari oggetti.
Se il corpo si blocca a livello esofageo bisogna sempre pensare a una malattia esofagea (acalasia, esofagite eosinofila…), perché non è frequente che un corpo appuntito si blocchi a livello dell’esofago spontaneamente. Le porzioni di esofago dove si blocca il corpo più frequentemente sono l’ipofaringe e l’esofago superiore. In urgenza la Tc è l’esame principe, ma la esofagogastroscopia permette sia diagnosi che terapia immediata.
Qual è il trattamento per i traumi esofagei?
Il trattamento chirurgico è raro (3% dei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico d’urgenza per malattie esofagee), prevale la parte endoscopica.
I traumi esofagei sono rarissimi (1% dei pazienti traumatizzati hanno anche un danno esofageo). Le categorie dei traumi sono i traumi penetranti (lesione al collo, coltellata alla schiena…), dove è più frequente il coinvolgimento esofageo, e i traumi chiusi, solitamente a scoppio con barotrauma. La mortalità è alta a causa delle strutture limitrofe spesso coinvolte; viene quindi fatta una Tc. L’endoscopia fatta solitamente è la tripla endoscopia (Egds, laringoscopia, broncoscopia). La chirurgia è il trattamento di scelta con gli approcci visti nella perforazione. La mortalità è solitamente dovuta al trauma che ha causato la lesione all’esofago e non alla perforazione in sé.
Fasi del danno esofageo
le Fasi di danno sono:
1. Danno diretto: il caustico colpisce il tessuto e lo danneggia per azione chimica diretta.
2. Fase acuta: dura una settimana. La necrosi continua distruggendo le fibre collagene dei tessuti dello stomaco e dell’esofago, riducendo la loro forza tensile. Questo è il motivo per cui è controindicato eseguire endoscopie dopo le 24-48h dall’ingestione. Ci può essere una sovrainfezione batterica e una diminuzione della forza contrattile.
3. Riparazione: si ha durante i primi 4 mesi, con deposizione di collagene che, a seconda dell’estensione del danno, determinerà perdita di funzionalità d’organo, accorciamento dell’esofago e reflusso. L’esito a lungo termine è la stenosi. A livello gastrico le stenosi si trovano nell’antro, e posso dare quadri occlusivi.
Domande da interrogazione
- Qual è il motivo per cui la ricostruzione esofagea viene effettuata solo dopo sei mesi?
- Come viene gestita la stenosi faringo-colica dopo un'anastomosi?
- Quali sono le cause più comuni di ostruzione esofagea?
- Qual è la percentuale di pazienti che richiedono trattamento chirurgico per traumi esofagei?
- Quali sono le fasi del danno esofageo causato da sostanze caustiche?
La ricostruzione in urgenza non viene eseguita a causa dei meccanismi di prosecuzione del danno che impediscono una buona ricostruzione, quindi si attende sei mesi prima di procedere.
Le stenosi vengono gestite attraverso il posizionamento di protesi che mantengono il lume esofageo pervio, con necessità di sostituzioni e rimaneggiamenti, poiché è un evento frequente che coinvolge principalmente l'endoscopista.
È importante considerare una malattia esofagea, come l'acalasia o l'esofagite eosinofila, quando un corpo si blocca a livello esofageo, poiché non è comune che un corpo appuntito si fermi spontaneamente in questa zona.
Il trattamento chirurgico per traumi esofagei è raro, interessando solo il 3% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico d'urgenza per malattie esofagee.
Le fasi del danno esofageo includono il danno diretto, la fase acuta che dura una settimana e la fase di riparazione che si verifica nei primi quattro mesi, con possibili esiti a lungo termine come la stenosi.
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