Riassunti di ematologia

Linfoadenopatie/megalie e linfomi

Linfoadenopatie

Linfoadenopatia significa aumento del volume dei linfonodi che nel 90% dei casi è benigno. Se maligno (diametro >2cm) prende il nome di linfoma. Esse fanno fronte a qualunque stato flogistico e infettivo.

Le condizioni benigne in cui si verifica linfoadenopatia sono:

• Infezioni (virali, batteriche, micotiche, micobatteriche, parassitarie —> EBV e Citomegalovirus)
• Disordini immunitari (artrite, lupus, reazioni da farmaci, sindrome di Sjögren)
• Miscellanee (a carico del sistema endocrino come l'ipertiroidismo)

Le linfoadenopatie sono riscontrate in malattie neoplastiche come:

• Ematologiche (leucemie, LH, LHN)
• Metastatiche (sarcoma di Kaposi, tumore alla mammella, melanoma —> attraverso 3 vie il tumore può entrare in circolo: per contatto con l'organo adiacente, via ematica migrando in altra sede tramite il sangue e via linfatica, linfonodo più vicino alla sede tumorale detto linfonodo sentinella, analizzato e asportato)

Localizzazione delle linfoadenopatie

Le linfoadenopatie si localizzano superficialmente (collo, ascelle, inguine) e profondamente, più specificamente sopradiaphrammatiche (mediastino 45% dei casi; massa bulky, massa linfomatosa tumorale che occupa circa 1/3 del mediastino ed è superiore ai 10cm e può determinare sindrome da compressione. Sintomi: tosse secca, dispnea, disfonia, disfagia, edema a mantellina, coinvolgimento pleure, pericardio.) e sottodiaframmatiche (lomboartico, paracavali e periartici: lesioni trombotiche sui vasi, dell'ilo splenico, dell'ilo epatico). A volte manifestazioni cutanee extra linfonodali.

I linfomi

Linfoadenopatia maligna, diametro >2cm, indolore, fisso, con sintomi specifici come febbre, calo di peso del 10% rispetto al peso corporeo, sudorazione notturna, prurito intenso e dolore nella sede del linfonodo. Si classificano in due gruppi: LH e LNH (molto vari).

Linfoma di Hodgkin (LH)

Eziologia sconosciuta, più comuni nei giovani ma ad andamento bimodale (2 picchi a 20/30 anni e 60/70 anni), insorgenza più alta in primavera (si pensa possa essere associato a infezioni virali stagionali che iperstimolano il sistema immunitario con interessamento linfonodi). Sono caratterizzati da cellule di Reed-Sternberg che non si trovano nei linfonodi normali; sono cellule circondate da linfociti reattivi, istiociti e granulociti.

Fattori predisponenti: infettivi (EBV), professionali (esposizioni a sostanze chimiche) e alterazioni molecolari dell'individuo.

Patogenesi: le cellule neoplastiche derivano dai linfociti B con mutazioni svantaggiose a livello dei geni che codificano per le immunoglobuline —> normalmente andrebbero incontro ad apoptosi ma sfuggono e si replicano all'infinito diventando cellule tumorali.

Diagnosi del LH

Si fa mediante biopsia (asportazione dell'intero linfonodo) quindi tramite esame istologico; non si fa l'agoaspirato perché è un esame citologico che potrebbe non prendere le cellule tumorali all'interno del linfonodo.

Stadiazione (quantità dei linfonodi interessati e loro estensione, si basa sulla classificazione di Ann-Arbor) = indagine diagnostica per capire quali e quanti linfonodi sono interessati (informazione quantitativa) ma non ci dicono cosa c'è all'interno dei linfonodi (informazione qualitativa) —> eco, tac, pet, rm, emocromo, ematochimico.

Prognosi: positiva nel 90% dei casi.

Le leucemie

All'interno dell'oncoematologia troviamo le leucemie, patologie tumorali molto aggressive che nascono direttamente nel midollo osseo nelle sedi dove troviamo le cellule staminali. Per cui la cellula staminale subisce un danno e a seconda della tappa in cui si trovava dà origine a un tipo diverso di malattia, che è quasi sempre leucemica —> soppressione capacità maturativa e differenziativa della cellula trasformata.

Eziopatogenesi delle leucemie

• Agenti fisici come le radiazioni ionizzanti
• Agenti chimici come il benzene, erbicidi e conservanti o più in generale sostanze che si legano al DNA
• Abitudini come il fumo (non c'è prova scientifica che il fumo aumenti la probabilità di sviluppare leucemie)
• Virus che però possono essere trigger e non vere cause
• Varie come le condizioni genetiche —> causa multifattoriale che portano a mutamento cariotipico della cellula staminale

Tanto più la cellula è colpita nelle tappe iniziali, tanto più la leucemia sarà acuta; di fatto in base alla tappa in cui la cellula viene colpita dal danno abbiamo le leucemie acute e croniche. (Le leucemie hanno un grande polimorfismo perché possono originare in un momento diverso della tappa di differenziazione della cellula staminale per cui si formeranno cellule leucemiche con caratteristiche diverse!)

Le leucemie acute

Esse richiedono un intervento molto rapido in quanto la cellula colpita non è che il precursore delle piastrine, dei globuli bianchi e dei globuli rossi comportando nel breve leucopenia, piastrinopenia ed anemia —> in 1 o 2 giorni si può avere il blocco del funzionamento midollare infatti è necessario il ricovero immediato.

All'interno di questa categoria troviamo altri sottogruppi che sono le leucemie acute linfoidi (LAL) e le leucemie acute non linfoidi/mieloidi. Viene fatta questa distinzione perché all'interno dei globuli bianchi troviamo due popolazioni più rappresentate tra quelle totali che sono i linfociti ed i neutrofili (loro precursori sono detti mielociti). In base alla fase della cellula staminale colpita si avrà la leucemia di un gruppo piuttosto che dell'altro; in casi precoci in cui le tappe di differenziazione si trovano a valle rispetto a quella in cui si trova la cellula danneggiata si svilupperà una leucemia indifferenziata (più aggressiva) —> cellula staminale pluripotente non è ancora differenziata e non può dare origine a colonie mieloidi/linfoidi, cellula staminale multipotente già differenziata in una delle due vie. La leucemia acuta è una malattia clonale, cioè un'unica cellula impazzita dà origine a un clone che prolifera sempre uguale a se stesso e che mantiene sempre le stesse caratteristiche patologiche —> tali cellule rimangono indifferenziate e prendono il nome di blasti, essi cominciano ad accumularsi nello spazio dove risiede il midollo osseo e porta a conseguenze come: insufficienza midollare con anemia, piastrinopenia e neutropenia, infiltrazione progressiva di altri organi e tessuti (in una notevole percentuale di pazienti i blasti circolano nel sangue periferico in numero variabile).

Clinica e diagnosi delle leucemie acute

La frequenza aumenta con l'età, nelle persone adulte/anziane le leucemie più comuni sono quelle mieloblastiche, mentre nei bambini sono quelle linfoblastiche.

Clinica: la sintomatologia è connessa al coinvolgimento delle diverse linee cellulari con secondaria insufficienza midollare e interessamento di vari organi; i sintomi secondari sono anemia con pallore, astenia, affaticamento fino alla dispnea (in soggetto leucemico c'è anemia da insufficiente produzione midollare; ci può essere anche trombocitopenia con manifestazioni purpuriche, ecchimosi, ematomi, gengivorragie, epistassi, menorragie ed emorragie interne). Altra conseguenza causata dalla proliferazione massiva delle cellule tumorali è che queste possono andare nel sangue, dare insufficienza renale, epatomegalia ed ipertrofia gengivale perché i blasti in alcuni tipi di leucemie hanno un particolare tropismo per le gengive.

Diagnosi delle leucemie acute

Viene fatta quando nel midollo ci sono blasti maggiori al 20%.

Esami di laboratorio: viene fatto l'emocromo e si osserva se ci sono anomalie come anemia marcata, leucopenia marcata (i blasti all'interno del midollo impediscono la fuoriuscita nel sangue di globuli bianchi) e piastrinopenia. Trovare una marcata alterazione di tutte e tre le filiere è un grande sospetto di malattia ematologica aggressiva —> quando si vede un emocromo con tali alterazioni si fa subito un prelievo di midollo per vedere se i blasti sono maggiori o minori del 20%. In laboratorio le macchine possono già dare un allarme se ci sono cellule leucemiche in circolo o globuli bianchi immaturi, ma non fanno diagnosi, la quale è solo istologica.

Sintomi e terapia delle leucemie acute

I sintomi dipendono da: insufficiente produzione di cellule mature, infiltrazione organi e tessuti con sintomi specifici (no metastasi ma il sangue patologico leucemico circola e va in periferia) e liberazioni da parte di cellule leucemiche di citochine che vanno a causare febbre, dolori, calo ponderale e sudorazione profusa.

La formula leucocitaria è alterata: neutrofili normali o ridotti, linfociti ridotti o assenti, monociti ridotti o assenti, basofili ridotti o assenti ed eosinofili ridotti o assenti. L'età incide —> 60 anni + fattore di rischio importante per leucemie mieloblastiche, invece 30/35 anni per linfoblastiche.

Terapia: chemioterapia, i cui successi sono legati alle caratteristiche individuali del paziente —> terapia citotossica ad alto dosaggio per cercare di eliminare il più possibile il midollo vecchio.

Evoluzioni delle leucemie acute

Remissione completa (sparizione blasti dal midollo-no guarigione), guarigione (5 anni + di remissione), chemioresistenza o radioresistenza, refrattarietà, emorragie e infezioni.

Leucemie linfoblastiche acute (LLA)

Sono interessati i precursori linfoidi, essa deriva dalla trasformazione neoplastica di un precursore della linfopoiesi B o T o da una cellula staminale pluripotente che genera blasti linfoidi leucemici che circolano nel sangue periferico ed infiltrano organi e tessuti, linfonodi, milza, fegato, SNC, testicoli ed ossa. La clinica è simile a quella delle mieloidi, la differenza sta nel fatto che vengono colpiti i precursori dei linfociti che in alcuni casi possono infiltrare i linfonodi in maniera più selettiva e specifica.

Durante la gestazione i linfociti sono prodotti nel sacco vitellino nudi primi tre mesi, abbozzo vascolare aortico, fegato, milza e midollo osseo; nel caso di LLA i linfociti possono ripresentarsi in tal sedi.

Malattie mieloproliferative croniche

Gruppo di patologie della cellula staminale caratterizzate dalla proliferazione incontrollata a livello del midollo di una o più linee midollare che arrivano in parte a una maturazione efficace, in parte si accumulano come un prodotto non finito ma con una cinetica meno aggressiva delle leucemie acute. Nelle leucemie acute abbiamo un danno improvviso nel midollo che provoca l'accumulo di queste cellule tumorali.