Rianimazione

Rianimazione

Quali sono i pazienti che vengono gestiti dalla terapia intensiva

Terapia intensiva: per via del livello di cura, cure intense. C’è un trattamento intensivo, il paziente è critico.

Paziente critico?

Oggi abbiamo ormai gli ospedali per acuti, si decide su che livello di cura ricoverare o meno.

Ci sono diversi livelli di cura (questo è intenso).

Il paziente giusto va nel livello giusto.

Ci sono 3 livelli:

• Intensivo.
• A, B area medica e chirurgica.
• Post-acuzie e dimissione dall’ospedale.

Vanno distribuiti i pazienti e le risorse giuste nel livello giusto.

• 1: 2 pazienti.
• A 1:8 pazienti, B 1:4 è subintensiva.
• 1:20 pz etc…

Il paziente critico si genera anche in ospedale, non viene solo dal pronto soccorso.

Ci sono cure intense, linea tra le cure e il trattamento futile/inutile (accanimento terapeutico).

Caso clinico e lavoro respiratorio

Caso clinico: vedi slides.

Parametri vitali (anche stato di coscienza), ossigeno, ECG, emogas, medico.

Ha un problema in B (breathing), CPAP. Lavoro: F x spostamento.

Il lavoro respiratorio: per via dei gradienti di pressione (da una P positiva a negativa, si genera un flusso d’aria).

Lo spostamento è dato dallo spostamento del diaframma e muscoli accessori (es: addominali, schiacciare parenchima polmonare per aumentare flusso d’aria).

Anche compliance polmonare: capacità del polmone di distendersi, flusso.

Se nel polmone acqua: perde elasticità, es: edema polmonare, riduzione distensibilità polmonare. L’energia che si spende per respirare è estremamente elevata (nel paziente dispnoico); l’energia che si spende porta a una fine (arresto respiratorio oppure in forte ipossia e poi arresto respiratorio, perdita coscienza e poi arresto cardiaco).

Le due ore di CPAP avevano dato riposo, aveva reclutato gli alveoli, poi alti flussi è tornato in distress respiratorio, si ripropone il problema.

Poteva essere evitato? Se subito subintensiva e CPAP che riduce lavoro respiratorio.

Forse è stata tolta troppo precocemente.

Andava forse continuata.

MEWS e identificazione del paziente critico

Quand’è che un numero o una serie (es: parametri vitali) mi evidenziano un paziente critico?

Bisogna valutare, definire cosa fare e come comportarsi.

Bisogna dare dei numeri per parlare un linguaggio comune: MEWS (score che ci mette precocemente in allarme su qualcosa che non va sul paziente che si controlla e si basa sui parametri: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea e lo stato di coscienza con AVPU, non Glasgow Coma Scale).

Genera un punteggio, che se raggiunge certi valori deve preoccupare:

Attenzione se il punteggio è >6: attivare rianimatore.

Bisogna vedere come varia da ora in ora (se 2 all’ingresso e poi 3, poi 6 il paziente peggiora).

Perché 4 come cutoff? Si va a vedere i valori di MEWS in degenza medica. Chi aveva <4 non aveva né aumento di mortalità e morbidità, non è per forza un outcome di peggioramento. Chi aveva >4 importante aumento statisticamente della mortalità e morbidità fino a insufficienza multiorgano.

In base al MEWS si fanno più o meno valutazioni. Bisogna avere dei livelli di attenzione.

Eventualmente aumentare livello di cura.

È importante intervenire: bisogna prevenire l’arresto cardiaco intraospedaliero.

Fino a distress respiratorio, lavoro muscolare si esaurisce fino all’arresto cardiaco intraospedaliero.

La probabilità di ACR è più alta in ospedale.

L’arresto extraospedaliero ha una probabilità più bassa.

Quello intra: c’è già una patologia sul paziente, PEA. È peggiore la prognosi rispetto a quella extra, per deterioramento delle condizioni cliniche del paziente.

L’extra per ritmi defibrillabili, esordio aritmico più elevato.

Per migliorare l’outcome dobbiamo prevenire.

Il paziente critico che a causa di una grave compromissione… (vedi slides). Respiratorio, cardiocircolatorio, coscienza.

Anche cuore, cervello, polmoni, reni, fegato.

Dico MEWS e parametri.

Anche valutazione neurologica; AVPU o GCS (apertura occhi, risposta motoria, risposta dolore).

Parametri clinici

Come definire? Dietro a dei parametri c’è una condizione clinica.

Es: se PA (se sistolica <90 è critica, shock: 7% del peso corporeo il sangue circolante, grave se perde >30% di volume, quanti litri perde. La pressione si abbassa, sotto i 90, dietro a un numero c’è una condizione clinica importante).

In un normoteso si muove la pressione in classe 3.

Anche per pressioni molto alte (>220).

Se 220, aumenta impedenza (il cuore lavora con impedenza aumentata), scompenso diastolico. Massa ematica elevata e non ce la fa a pompare. Anche a carico di altri organi, es: cervello, è un problema.

Come si calcola PA media? La PA sistolica si traduce in PA media, media tra sistolica e diastolica.

A livello cerebrale: c’è autoregolazione tra pressione media e flusso.

Quando la PA media sale fino ad un certo livello (es: 150), se sale, se incrementa, non cambia il flusso cerebrale; si alterano i meccanismi di autoregolazione cerebrale, iperafflusso cerebrale (anche aumento rischio cerebrale), aumentata permeabilità ematoencefalica, edema cerebrale, lì ipertensione maligna dà cefalea, coma.

Anche la FC: preoccupante se soprattutto bradicardia.

Tachiaritmia se >10% FC normale standard. La tachiaritmia è ben compensata fino a certi valori, può dare scompenso, ma difficilmente fibrillazione. (Tachicardia ventricolare) >160, bassa pressione?

Bradicardia. Le bradicardie sinusali o blocchi AV rapidamente arresto, asistolia, PEA. <40 bassa pressione.

La FR che è al di sotto di 10 preoccupa perché diventa patologica.

Un neuroleso oppure coma ipercapnico (la FR è bassa, aumenta CO2 fino a che si smette di respirare). L’elevata FR paga in termini di arresto respiratorio che in ipossia.

La TC: ipertermia maligna (critica perché può generare fenomeni epilettici, aumentato metabolismo cerebrale e la soglia epilettogena è abbassata). Anche alcuni farmaci anestetici.

Glicemia.

Saturazione.

Shock index: paragonare FC e PA. La divisione PA e FC dà shock index, se >0,8 grave.

Approccio ABCDEA

Approcciarsi per prima cosa con approccio ABCDEA: airways (non capacità respiratoria, pervietà, es: coma può esserci problema, anche se sveglio: edema glottide, ascesso tonsillare).

I segni di ostruzione delle vie aeree da riconoscere e risolvere.

Dispnoico, vomito, dentiera dislocata, corpo estraneo.

Pervietà vie aeree e livello di coscienza (se perdita di coscienza può esserci ostruzione).

B: respirazione (se respira, come, qualità).

FC, presenza murmure vescicolare che è fisiologico su tutti gli ambiti respiratori, SatO2 (se <90 problema in B), retrazioni intercostali, addominali, muscoli collo accessori (vedi slides).

C: circolazione, emorragia, cuore, circolazione.

Emorragie esterne visibili o interne (es: drenate, drenaggio).

Polso radiale (cosciente) o carotideo (non cosciente).

Se il polso radiale non lo sento, la PA <80.

C’è una vasocostrizione periferica, ad una PA media talmente bassa che l’onda sfigmica non arriva più in periferia e le arterie tendono a collassare e a chiudersi per centralizzare il circolo (organi cervello, polmone, cuore, fegato, rene).

Polso: irregolare, regolare.

Cute ed aspetto.

D: disability, livello di coscienza: sveglio, soporoso, comatoso.

GCS coma: risposta alla chiamata (occhi), verbale, motoria.

E: segni neurologici: pupille se uguali isocoriche (altrimenti anisocoriche), se dx o sn?

Ad ogni valutazione ci sono delle azioni di primo o secondo livello da personale qualificato.

Se A: rimuovere corpo estraneo, iperestendere testa se non trauma, aspirare vomito orofaringe, intubazione, tracheotomia d’urgenza per scarsa reperibilità vie aeree.

Se B: ridurre lavoro (es: CPAP, oppure ventilazione non invasiva).

Se non risponde: intubazione, tracheotomia, ventilazione meccanica.

Se C: arresto cardiaco, manovre per condizioni periarresto, es: emorragia (riempimento volemico e farmaci).

Emergenza intraospedaliera

Emergenza intraospedaliera: percorso adeguato al paziente in ospedale.

Vanno definite le responsabilità di gestione del percorso, i criteri etc…

Vedi slides.

Iniziare intervento, prestare prime cure e poi rianimazione avanzata.

Per setting di cura: carrello emergenza gestito dal personale infermieristico per far fronte all’emergenza clinica.

Come si attiva emergenza intraospedaliera: chiamata.

Come attivare: criteri MET clinici: clinical emergency team.

Nelle aree non sanitarie: intervento con zaino, monitor, barella.

Criteri MET (PA >220 <90, FC >40, etc…).

Attraverso MEWS >4 che attiva emergenza intraospedaliera.

Tra i criteri MET esiste la preoccupazione, è un criterio di attivazione.

Anche numero unico: 6301: rianimatore.

Organizzazione della terapia intensiva

Terapia intensiva: ambiente dove si lavora 24h su 24h, 7gg/7gg.

Rispondere in maniera adeguata sia alle risposte dell’ospedale che extraospedaliero.

La posizione della rianimazione ha una logica, deve essere vicina al PS, alla diagnostica del PS, in linea con una sala operatoria.

In terapia intensiva deve esserci un ingresso diversificato per pz e parenti.

Sono open space o stanze singole a box singoli con telemetria elevata.

Deve esserci un sistema di monitoraggio multiparametrico.

Esistono delle terapie intensive generali o multidisciplinari. Esistono anche specialistiche (per ciascuna patologia).

È implementabile con varie macchine.

Criteri appropriatezza T.I.: devono essere controllate GIVITI.

Confrontare i propri dati con quelli nazionali.

Guardo rapporto inf-pazienti, età dei pazienti, patologie che gestiscono (respiratorie, ventilazione, cardiocircolatoria, neurologico, emorragia cerebrale, coma, alterazione respiratoria, insufficienza respiratoria).

È un controllo a livello nazionale.

Criteri di appropriatezza e limitazione della terapia

Si considerano questi criteri: gravità, reversibilità (approccio diverso), comorbidità del pz (Parkinson avanzato che sviluppa polmonite non è uguale a pz 60 anni in rianimazione con polmonite), consenso (DAT, vanno rispettate le disposizioni).

Gravità: è l’insufficienza d’organo (alterazioni funzioni vitali).

Reversibilità: l’insufficienza respiratoria cronica evolutiva in fase avanzata o terminale…? Può ritornare indietro? No, si muore per polmonite in questi pazienti o per scompenso destro. Questo in una terapia intensiva non succede.

Ossigeno, non invasiva, morfina, se: antibiotico, farmacologico difficile, decede. Era terminale.

Lo stesso per lo scompenso cardiaco con NYHA4 che non ha riserva contrattile, da letto a poltrona non ce la fanno, non camminano, hanno una funzione cardiaca notevolmente ridotta, non va a migliorare (al massimo trapianto).

Anche le lesioni intracraniche devastanti e incompatibili con la vita (solo per donazione organi e morte encefalica).

Limitazione terapia: se approccio sproporzionato terapia e riserva d’organo (es: insufficienza cardiaca terminale, tracheotomia, etc…).

Scelte collegiali.

Condizioni premorbose: danno l’irreversibilità.

Anche disabilità, demenza, stato vegetativo da anni, paziente ultra-anziano, fragile, trattamento intensivo può essere devastante.

Difficile se >80 anni.

L’area critica è priva di aspetti continuum di trattamento e gestione, sempre vista come una situazione dinamica.

L’emergenza intraospedaliera serve a gestire i criteri di identificazione che potrebbe destabilizzarsi a un livello tale da avere necessità di un supporto intensivo (criteri MET dagli anglosassoni, anche criteri più semplici come MEWS e anche NEWS).

Non tutti i pz devono essere gestiti in T.I., esistono dei criteri di scelta che hanno un riferimento strutturale legato a concetti come reversibilità della patologia, una condizione di etica sulle patologie preesistenti.

DAT, consenso e assistenza d’urgenza

Capacità di poter decidere sul proprio destino sanitario, dal 2017 DAT, dal 2018 è reso operativo.

Italia fa un passo in avanti, pz capace di intendere e di volere può decidere sulla propria possibilità di cura, decidere se trattamento di cure adeguato se lo può sostenere, se vuole farlo.

Se medico e pz possono decidere.

Il paziente può decidere per se stesso.

Ma nel percorso urgenza ed emergenza? Es: coma per via di shock emorragico, il pz deve essere trasfuso, rianimatore ed infermieri devono gestire un problema in C, quindi bisogna chiudere il “buco” ma ripristino volemico, con colloidi o cristalloidi, ma soprattutto di sangue.

Faccio trasfusioni di sangue, di volume, es ulcera sanguinante, endoscopista legatura e infiltra la vena. Il paziente si sveglia, come era indotto da ipotensione, si scopre che era testimone di Geova.

Interventi? Stato di necessità (articolo 54): non conosco la persona, ma c’è un certo contatto con la persona, devo salvaguardare la vita, sono ignaro di queste cose, faccio delle manovre che potrebbero non essere gradite dal pz.

Es: se paziente dà disposizioni, in caso di evento grave il paziente non vuole essere intubato e sottoposto a trattamento intensivo.

Per ovviare a tutto questo, in un percorso di emergenza ed urgenza (tutto il sistema salta, a meno che non sia un pz conosciuto, allarme che dice: testimone di Geova).

Articolo 54: non è punibile, costretto per necessità di salvare sé o altri di un danno grave alla persona.

Va tenuto ben presente.

Articolo 36: assistenza d’urgenza, tenere conto della volontà della persona se espressa, il medico deve attivarsi per prestare assistenza indispensabile.

Ma se con le DAT uscite nel 2018, se io so, cosa faccio? Il concetto è quello di rispettare la volontà del paziente (es: non va trasfuso), posso fare dei liquidi (volume che posso fare per garantire una buona PA). È una situazione estremamente critica.

Eventualmente recuperare sangue intraoperatorio, ma per ogni L recuperato gliene restituisco un 30% (deve essere filtrato ulteriormente).

Le DAT (trattamento sanitario limitato) vanno considerate.

Posso decidere di limitare il trattamento.

Articolo 38: direttive anticipate. Ognuno di noi è autonomo per la propria vita, possibilità di scelta del cittadino.

Es: SLA, alterazione conduzione motoneurone, a carico dei muscoli, diverse forme, cingolo, muscoli respiratori fino alla tracheotomia, PEG, collegato ad un ventilatore, perfettamente lucido.

N.B. Vedi bene questo aspetto.

Consenso del paziente: il consenso per i trattamenti intensivi, nel 2018 è documentato dal codice civile e penale. Lo era prima identificato e racchiuso nei codici deontologici professionali (medici e professioni sanitarie) racchiudevano tutto questo in un certo modo.

Scores di gravità e impegno assistenziale

Scores: es: GCS Glasgow Coma Scale (3 tipi di coma: superficiale, medio, profondo).

È utile stratificare la gravità del pz in rapporto a diverse cose.

In base alla tipologia del bilancio lesionale o alla tipologia dell’assistenza infermieristica.

Non tutti i pz con un bilancio lesionale elevato hanno bisogno di un’assistenza infermieristica elevata (es: alcuni pazienti bilancio lesionale non elevato, ma assistenza infermieristica elevata). In base a questo le terapie hanno un punteggio di impegno assistenziale o gravità.

Se voglio paragonare le con le altre T.I. italiane devo capire se il punteggio medio stratifica i pz in un certo modo, confrontare pz in base alla gravità, modo univoco di ragionare, per appropriare le cure da un lato e rende più appropriate le attività di supporto infermieristiche in base alla gravità del pz e all’intensità di cura di cui ha bisogno.

Fondamentalmente abbiamo alcuni indici di gravità che guardano impegno assistenziale.

TISS: insieme di items che racchiudono un numero elevato di azioni da compiere, tipo quanti farmaci deve fare il pz, quanto tempo si impiega per fare il Nursing giornaliero, se ha vasoattivi in corso, se presenta ventilazione meccanica, etc… Va compilato per dare luogo a un numero a cui corrisponde il peso assistenziale.

Ha una ricaduta sulla gestione in T.I.

Se ho un TISS elevato per alcuni pazienti posso modulare il rapporto inf:paziente rispetto anche a chi ha un minor TISS.

Il TISS 28 è il più utilizzato per calcolare impegno assistenziale di quel pz, il carico.

GCS: scala a punteggi che identifica un coma profondo 3 fino a 15 che è un livello di coscienza.

In base a questo c’è una gradualità: apertura occhi, risposta verbale e motoria, punteggio.

Si identifica un neuroleso grave, moderatamente grave, meno grave, sveglio/soporoso/risvegliabile, comatoso, etc…

Tra 9-12 coma intermedio, maggior parte dei pazienti; se <9 da 8 fino a 3 lesioni gravi, hanno un outcome peggiore.

APS: in America e Australia (APACHE score) che considera variabili: età del pz, globuli bianchi, piastrine, febbre, insufficienza renale, tipologia di ammissione mix, punteggio.

Sono 14 le variabili. Se il punteggio è alto (max 71) è grave, se basso è meno grave, serve per avere gravità del pz e gravità media nella rianimazione.

Si avvicinano molto di più alle condizioni cliniche del pz.

SAPS: nel circuito Europeo, il SAPS 2 lo utilizziamo.

Si considera: tipologia di ammissione: medica, chirurgica, elezione o non (punteggio 0,1,2), globuli bianchi numero, pH (acidosi, lattati), febbre, PA, piastrine fino ad unico punteggio per identificare quanto è grave un paziente.

Si può fare non in acuto, ma a 24h si prende il risultato peggiore.

Es: globuli bianchi entra con 10.000, nelle 24h faccio esame 50.000, considero quello.

Dopo 24h e il dato peggiore.

Esistono anche scores selettivi per patologie.

RTS: trauma. Specie trauma maggiore, aree critiche.

Considera FR, P sistolica, GCS, da 0 a 4, punteggio max 12.

ISS: Injury Severity Score considera le sedi de