Rianimazione

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Che tipo di reparto è la TI?

Dipende da cosa si occupa. Sono reparti che hanno elementi in comune, ma anche con peculiarità a seconda delle insufficienze d’organo. È un reparto recente. Nasce con l’idea di concentrare pazienti gravi e compromessi per seguirli meglio, nasce a metà dell'800 con la Nightingale. Si sviluppa come necessità di prendersi cura dei pazienti fragili.

Chi si ricovera?

Diversi tipi di paziente. Quello giovane a causa di un trauma. Oppure un paziente con molte comorbilità. L’età generalmente è elevata.

Che tipo di monitorizzazione/strumentazione caratterizza la TI?

Un paziente che, nonostante sia una persona sana, ha avuto uno o più eventi che lo rendono bisognoso di cure avanzate. Il rapporto è 1 a 2. Non si può prendere carico di più di 2 pazienti, perché sono molto complessi da gestire. Sono anche monitorizzati a seconda dell’insufficienza di organo. C’è quella standard a cui si aggiungono sistemi specifici.

Che tipo di terapie sono fatte?

Molte. Generalmente, possiamo fare terapie curative (in alcuni casi, come l’antibiotico), ma più che curative, sono caratterizzate dal fatto che sono fatte terapie di supporto. Non funziona il polmone? Mi “sostituisco” al polmone. Supporto funzione respiratoria, supporto funzione renale, supporto funzione cardiocircolatoria. Queste permettono al paziente di superare quella fase in cui non vivrebbe se non avesse questo aiuto.

Quali figure professionali lavorano in TI?

Medici, infermieri, ma anche molte altre persone che costituiscono il team del reparto, ma anche persone che seguono o seguivano il paziente, studenti, specializzandi.

Qual è l’esito delle cure di TI?

Un nome popolare è rianimazione. Sono fatti trattamenti che possono recuperare un soggetto che morirebbe. Purtroppo, non sempre è positivo. Si muore frequentemente in TI. Quella post-operatoria ha una mortalità più bassa rispetto ad altre. Non è solo vivo o morto, ma anche come si esce da una TI.

Chi prende le decisioni per un paziente non cosciente?

Per solito noi si chiede al paziente il consenso per certe cose. Ma in rianimazione, spesso, il paziente non è cosciente o che ha compromissione del livello di coscienza, non riesce a prendere decisioni (traumi cranici, emorragie, sedazione). Ma ci sono anche patologie, come l’encefalopatia settica.

Come si affronta la morte in TI?

Quando si parla di paziente critico, che ha una condizione critica, si intende una situazione in cui c’è una compromissione di uno o più organi vitali. Un paziente acuto, critico, è instabile, ha disfunzioni che possono peggiorare. L’SCCM (Società Critical Care Medicine) è un’organizzazione che porta avanti la ricerca, i miglioramenti e la conoscenza della medicina critica, per dare qualità ai pazienti critici.

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Spesso in TI si fanno trattamenti di alta qualità, invasivi e dispendiosi.

Cause più frequenti di ricovero

• Insufficienza respiratoria: può essere ricoverato per quello o può avvenire. Il paziente non riesce a respirare o non riesce ad espellere CO₂
• Trauma: può essere un politrauma o un trauma cranico
• Sepsi: non la semplice infezione. Scatenata da un microbo che attiva una risposta sistemica
• Ischemia o IMA o Insufficienza cardiaca
• Insufficienza neurologica
• Insufficienza renale e metabolica
• Sanguinamento GI
• Shock
• Monitoraggio/svezzamento postoperatorio

Spesso un paziente in insufficienza respiratoria può peggiorare in una insufficienza cardiaca e renale.

Insufficienza respiratoria acuta

Per prima cosa, dobbiamo sapere la causa. Non sempre è possibile trattare la causa, ma si può fare un trattamento sintomatico. Possono essere classificate in due tipi in base agli scambi gassosi:

• Tipo 1: Danneggiamento membrana alveolo-capillare, difficile passaggio dell’ossigeno attraverso le membrane. In questo caso, dovrò usare presidi per apportare ossigeno al paziente. Sono meccanismi diversi. Prevale ipossemia nelle fasi iniziali.
• Tipo 2: Incapacità di ventilazione (ad esempio, a seguito di overdose), non mobilizza l’aria, non c’è scambio di volume. In questo caso, lo devo far ventilare. Se intossicato da oppioidi, uso il Narcan. Causa iniziale: ipoventilazione.

La terapia è volta a scongiurare questa insufficienza:

• Farmaci
• NIV
• Ventilazione invasiva
• ECMO

Ricovero in TI

Cosa si fa?

• Monitoraggio intensivo
• Supporto funzioni vitali
• Nursing intensivo

Queste funzioni si intrecciano molto spesso.

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Da dove proviene il paziente?

• Dipartimento di emergenza: proviene da un altro reparto (ad esempio dal PS)
• Dalla sala operatoria o dalla Recovery Room (PACU: Unità di terapia post anestesia)
• Da un reparto: ad esempio, paziente con polmonite
• Trasferimento da altri ospedali

A seconda della provenienza, ci sono caratteristiche del paziente, anche per cose banali. Ci possiamo aspettare che un paziente abbia un sistema di monitoraggio o di accessi superiore a un reparto di degenza normale. Ci troviamo di fronte anche a un paziente che, al suo ingresso, dovrà subire un inserimento di accessi vascolari appositi.

Perché si manda un paziente in TI?

Per tre criteri:

• Il paziente ne può beneficiare, può avere un vantaggio con trattamenti intensivi
• Per patologia. Ci sono patologie per cui è richiesto un ricovero in TI, per esempio per emorragie
• Per parametri, valori obiettivi (pH 7 o IMA o quadro polmonare grave)

Perché è un problema mandare un paziente in TI? Perché i posti sono pochi.

Alcune tappe fondamentali della nascita e sviluppo della TI

Sono state tappe lente, ci sono stati stalli. A metà del ‘900 sono ripartite, poi c’è stato un aumento esponenziale delle realtà di TI.

• Florence Nightingale: guerra di Crimea. I pazienti più compromessi devono essere «raggruppati» in aree specifiche dell’ospedale per ricevere le cure migliori. Igiene dell’ambiente.
• Attorno al 1920: Dr Dandy (neurochirurgo) apre 3 letti di TI neurochirurgica a Baltimora (USA), perché i pazienti neurochirurgici hanno bisogno di essere seguiti nel post-operatorio.
• 1927: primo ospedale per la cura dei bambini prematuri (Chicago)
• II guerra mondiale: “shock wards” per pazienti operati
• Fine II guerra mondiale: sviluppo delle “recovery room” dopo la II guerra mondiale. Sono reparti per pazienti scioccati.
• 1952: epidemia di polio: necessità di ventilazione artificiale
• 1958: John Hopkins Bayview Medical Hospital: prima terapia intensiva multidisciplinare 24 letti, assistenza 24/7 (guardie coperte da residents in anestesia). Diffusione delle TI.

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1970: fondata la SCCM (www.sccm.org)

1982: ESICM (www.ESICM.org)

SCCM: “...the advancement and promotion of knowledge in intensive care medicine, in particular the promotion of the highest standards of multidisciplinary care of critically ill patients and their families through education, research, and professional development...”

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Storia della ventilazione

Anticamente, si utilizzava la pressione negativa. Si introduceva il paziente in un “sarcofago” di acciaio. La pressione all’interno è diversa dalla pressione ambientale. Attraverso un motore si crea, in moto intermittente, una pressione negativa, che fa allargare la gabbia toracica. L’aria entra dal naso o dalla bocca. La pressione negativa viene poi sospesa, torna uguale a quella ambientale e l’aria esce passivamente. È un meccanismo simile alla ventilazione fisiologica.

La ventilazione positiva nasce con l’epidemia di poliomielite. È un accesso diretto alle vie aeree attraverso un tubo (naso, bocca, trachea). L’aria entra perché viene insufflata a pressione positiva all’interno del torace. Ci vuole una forza motrice che permette l’ingresso di aria. Non c’è nessuna struttura attorno al paziente.

Posti letto in TI nei vari paesi

Il numero di posti letto per abitante varia in base al paese. Dipende anche dalla ricchezza di ogni paese. Sono 6.6 per 100000 abitanti in GB.

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Chi lavora in TI? Come si lavora? Chi decide?

Ci lavorano tantissime persone, tutte attorno al paziente. C’è un variabile coinvolgimento del paziente. Importante è il ruolo della famiglia, perché è il surrogato delle decisioni. Importante anche per il fine vita. C’è un grande lavoro di equipe. Però ci sono molte problematiche etiche.

Team della TI

• Infermieri
• Medici
• OSS
• Terapisti respiratori
• Farmacisti
• Dietisti
• Supporto psicologico/religioso: importante anche se sottovalutato
• Studenti
• Consulenti Critical Care Nurses

Cosa fanno gli infermieri?

C’è 1 infermiere per 2 pazienti. Conosceremo bene quel paziente. Monitoreremo il paziente, controlleremo tutti gli allarmi e noteremo se il paziente sta peggiorando o se è un falso allarme. Etichetteremo i drenaggi per le vie, posizioneremo presidi antidecubito, strumentazione per la prevenzione. L’infermiere è il contatto con la famiglia.

Ammissione in TI

È un ambiente molto pulito, curato, pieno di strumentazione. Tutto deve essere pronto prima che il paziente arrivi. Questo comporta che bisogna sapere di base come ci si deve comportare. Ci saranno dei box con un approvvigionamento di base, ma dovrò sapere come arriva il paziente. Se arriva con adrenalina, se ha monitorata la pressione endocranica, se ha una VAC, etc.

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Equipaggiamento

• Sistemi di monitoraggio (ECG, PA, SAO₂, ETCO₂, PVC, CO, PIC, PIA, etc.)
• Controllo vie aeree/ventilatore
• Accessi vascolari
• Accesso nutrizione
• Prevenzione trombosi
• Riscaldamento/raffreddamento
• Pompe infusionali
• Misurazione temperatura

Prima cosa da fare

Capire chi sta arrivando. Conoscere il paziente prima che arrivi. Va fatto il quick admission check:

• Capire se il box è pronto
• Se ha allergie
• Se vuole essere rianimato in caso di arresto
• Se ha problemi di perfusione
• Se è cosciente
• Se viene da reparto
• Se è in isolamento
• Se prendeva sostanze (droghe, etc.)
• Etc.

Va fatta una sintesi rapida all’inizio, per poi tornare sul paziente e rivalutarlo. Se possibile, chiedere al paziente, altrimenti domandarlo a chi ce lo porta (se trasferito). Ci possono essere deficit anche nei passaggi di consegne. Questa valutazione poi va dettagliata nel tempo:

• Rivalutazione della funzione respiratoria
• Rivalutazione della funzione renale
• Etc.

Scambio informazioni

• Infermiere-infermiere
• Infermiere-medico
• Medico-famiglia
• Infermiere-famiglia
• Etc.

Presentazione caso clinico – Passaggio consegne

• Deve essere presentato “per apparati”. Se il paziente ha problemi respiratori, iniziare a parlare dei polmoni. Fare una cosa organica in cui si mettono insieme elementi di diagnostica. Fare apparato per apparato partendo da quello compromesso.
• Ordine preciso, “modulo”.

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• Esami strumentali/ematochimici integrati con esame obiettivo e storia. Da spiegare assieme a quell’apparato.
• Obiettivi della TI
• Etica-Fine vita-Rapporto con la famiglia

Prognosi del paziente in TI

Varia in base a tanti fattori:

• Tipo di malattia
• Comorbilità
• Fattori genetici
• Età
• Supporti/Terapie

Fasi valutazione paziente

• Preparazione all’arrivo
• Valutazione veloce (ABCDE: Airways, Breathing, Circulation, cerebral, chief complaint, Drugs and Diagnostic tests, Equipment)
• Valutazione iniziale completa
• Rivalutazioni successive a vari intervalli di tempo

Monitoraggio

Esploso dagli anni ’70 in poi. Ci sono monitoraggi di tutti i tipo.

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Indici prognostici: scopi

Vengono utilizzati score, per valutare tutti i giorni la funzione d’organo. Dobbiamo quantificare tutto quello che vediamo, perché permette di dare una chiara visione di ciò che succede.

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Una caratteristica della TI

Una caratteristica della TI è quella di avere pazienti instabili, ovvero le funzioni vitali non sono controllate, hanno bisogno di supporto, farmaci, etc. Hanno PV variabili che devono essere seguiti con cura ed attenzione, si deve seguire nel tempo, in modo continuativo, in modo stretto i PV e gli effetti delle terapie.

I monitoraggi dipendono dal reparto di TI

• Continui: pressione, saturazione, ECG
• Discontinui: glicemia, diuresi oraria, funzione neurologica

Dovremo tener conto dei monitoraggi e registrare i parametri ed interpretare questi parametri indicandolo come parametro pericoloso, parametro normale oppure artefatto. La forma più semplice dell’ECG è quella a 3 punti. Dovremo fare attenzione alle aritmie.

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Nel post-operatorio sono frequenti le aritmie. Nelle TI di emergenza ci sono supporti che sono più avanzati (circolazione extracorporea, etc.).

Terapie e prevenzione

Il paziente in TI fa tante terapie (specialmente in EV), quindi dovremo prepararli, somministrarli, etc., ma le terapie non sono solo curative, ma anche preventive:

• TVP
• Decubiti
• Infezioni
• Privazioni di sonno
• Ansia/delirio/depressione

Somministrazione farmaci in TI

In TI i farmaci vengono somministrati in diversi modi:

• OS
• SL (Sub Linguale): bypassa il fegato
• IM/SC
• Intranasale: Midazolam
• Transdermica: per terapie croniche
• Peridurale: per blocchi antalgici
• Intraossea: per le emergenze
• EV Accessi venosi
• Modalità di somministrazione:
  • IC
  • Boli
  • Extended: per alcuni antibiotici, la modalità migliore è quella dell’infusione continua (antibiotici tempo-dipendenti), così funzionano meglio. Però non sarebbe stabile. Basta un’infusione di 3/4 ore per avere un ottimo funzionamento.

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La nutrizione

La nutrizione è preferita per via orale, per mantenere un adeguato trofismo. C’è una limitazione però per OS: potrebbe avere una deglutizione compromessa, quindi rischio di aspirazione. Ma qual è l’altro problema per cui non si somministra un farmaco per OS? In un paziente instabile, in shock, la perfusione gastrica, l’assorbimento è molto rallentato. Quindi la cinetica può essere ulteriormente compromessa. Lo stesso la formulazione IM, ma è imprevedibile l’assorbimento.

Infusione endovenosa

Somministrazione parenterale di un farmaco con modalità costante nel tempo e sicura per scopo terapeutico, diagnostico. Si utilizzano sistemi di tipo infusionale, che danno concentrazioni prefissate, molto precisi ed accurati. Questo è un vantaggio. Se il vantaggio della terapia EV è quella di essere rapido, gli errori dei farmaci EV può essere deleterio.

I sistemi sono

• Manuali:
  • Semplici
  • Pratici, basso costo
  • Minore precisione
  • Gravità
  • Valvole antiflusso
  • Elastomeri
• Automatici:
  • Pompe volumetriche: sono pompe estremamente precise, sulle quali si possono somministrare farmaci con un errore inferiore al 2%.
  • Pompe siringhe

I sistemi automatici garantiscono la correttezza dell’infusione e danno allarmi se il dispositivo funziona o no, se c’è aria, etc. Un sistema manuale tipico è l’elastomero. È un sistema a portata fissa. Può erogare una quantità di ml/h da 0.5 a 10. Non è molto preciso, nato soprattutto in ambito oncologico. Oggi è soppiantata nei reparti dalla PCA (controllo analgesia esercitato dal paziente). Tante pompe una sopra l’altra che somministrano più farmaci contemporaneamente. Attenzione alle incompatibilità di tipo chimico/fisico ed anche ad effetti di sinergia ed antagonismo (a livello farmacologico), di interazione tra farmaci. Il paziente sarà più o meno monitorizzato, tante infusioni EV, che avrà una modalità (in genere cruenta) di PA, tramite la quale si possono monitorare EGA, gittata cardiaca, etc. Potrà essere anche intubato, ventilato.

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La morte in TI

Il paziente potrà essere fragile e portatore di comorbilità. Dobbiamo distinguere due punti:

• Morte del singolo: aspetto emotivo/etico
• Morte intesa come “mortalità”, ovvero la morte del paziente in TI, quei pazienti con determinate caratteristiche (tipo in pazienti settici con shock settico, etc.). Importante perché è quello su cui si può misurare la correttezza di alcune terapie, trattamenti, etc. In una parola, si dovrebbe cercare anche di rendere omogenee le caratteristiche dei pazienti, per capire se sono confrontabili. Si cerca di dare dei valori ai pazienti per poterli confrontare.

Le valutazioni in TI

Altra cosa è quella di fare score, che possono essere:

• Statiche: valutazione all’ingresso
• Dinamiche: valutazioni effettuate giorno per giorno, che risentono della funzionalità degli organi. Cercano di oggettivare la gravità della situazione, che probabilità ha un paziente di sopravvivere o migliorare.