Puerperio fisiologico

Il puerperio fisiologico

Un po' di storia

• Nel Medioevo, 1200/1300, non c’era una figura preposta all’accudimento della gestante e della puerpera, persone che avevano già partorito aiutavano (tentativi, terapia erboristica, esperienze).

• Nel 1600 nascono le levatrici: mammane o levatrici, avevano il ruolo all’interno della società per decisione delle autorità o per decisione popolare. C’erano queste donne che, per esperienza personale o perché avevano aiutato tante donne a partorire, offrivano sostegno. Questo sostegno durava 40 giorni, visite due volte al giorno per 10 giorni, negli altri 30 una volta al giorno. Le puerpere venivano ribattezzate con un rito religioso, per essere purificate dall’aver partorito un bambino non battezzato.

• Fine '800 inizio 1900, questa pratica è diventata una formazione e un’educazione in medicina. Si aprono i primi nosocomi, non più domicilio, e si ha una medicalizzazione dell’evento parto: la donna partoriva in ospedale e la levatrice diventa una professionista, diventa ostetrica all’interno degli ospedali o cliniche private. Abbiamo quindi medicalizzazione e modernizzazione. Qua il travaglio viene visto come una patologia, non come una cosa fisiologica! —> Tocofobia: fobia e paura delle contrazioni del travaglio.

• Anni ’90, con l’intervento delle società scientifiche, si ha un cambiamento, si cerca di normalizzare l’evento nascita di riportarlo al passato. Si va a recuperare l’umanizzazione della nascita, parto come evento naturale biologico della vita della donna. Attenzione al care e al bonding; valorizzazione delle competenze materne con il rooming-in e allattamento a richiesta. Anche l’uomo ha cambiato ruolo nell’evento nascita. Nel 1200, il marito aspetta fuori dal paese fino a che non viene informato della nascita, con gli anni gli uomini entrano in sala parto, prendono parte al processo assistenziale della donna durante la gravidanza (fonte di rassicurazione: so che va tutto bene, mia moglie sta bene, il bambino sta bene).

Ostetriche del territorio

Negli ultimi 15 anni ha iniziato a rispondere dei bisogni della famiglia —> ostetriche del territorio. In Italia ora abbiamo anche un master per la specializzazione dell’ostetrica del territorio. Dal punto di vista giuridico è un lavoro riconosciuto dallo Stato, prima levatrice 1937, poi ostetrica fino 1994. 9 dicembre 1977 parità di trattamento tra uomini e donne in materia di lavoro. L’ostetrica non ha responsabilità solo nel parto ma anche nel puerperio, cioè nel post (sia per quanto riguarda la salute fisica della donna, sia per quanto riguarda la pianificazione famigliare e la cura del bambino). Per legge in puerperio noi ci siamo!

Puerperio

• Inizia con la conclusione della gravidanza, cioè con il secondamento e termina con il capoparto —> il primo ciclo mestruale completo con il sanguinamento (degrado della mucosa endometriale).

• Dura 6-8 settimane.

• Completa regressione delle modificazioni della gravidanza, fatta eccezione delle mammelle (unica parte anatomica che subisce meno cambiamenti perché in 6-8 settimane le donne ancora allattano, e gli ormoni dell’allattamento fanno perdurare nel tempo le caratteristiche funzionali della mammella).

• Puerperio immediato —> nelle prime 24 ore dopo il parto.

• Puerperio precoce —> nella prima settimana dopo il parto.

• Puerperio tardivo —> si estende fino a 6-8 settimane dopo il parto.

Utero

Nella prima settimana dopo il parto, l’utero subisce drastiche modificazioni —> abbiamo un’involuzione uterina con una contrattura assolutamente naturale (causata dall’ossitocina endogena che viene secreta dopo il secondamento) per fare emostasi. Vi è una discesa dell’utero nello scavo pelvico, cioè bacino, entro 3 settimane. Prendiamo come riferimento la linea dell’OT e palpando con la mano a piatto l’addome della donna individuo il livello del fondo uterino —> per fisiologia non deve essere sopra l’OT ma sempre sotto.

Recupero della parte anatomica istologica, recuperiamo la decidua basale e ci sarà una proliferazione grazie agli ormoni della mucosa vaginale. Avvenuto il recupero del ciclo ormonale, avremo la proliferazione e il ritorno del ciclo mestruale. Nell’arco di 1-2 settimane, il fondo uterino dovrebbe essere in prossimità dell’arcata pubica o comunque si confronta con il margine superiore del pube.

Cervice

Il collo dell’utero gradualmente si riforma dopo la dilatazione, si deve riformare la cervice, nell’arco di circa 1 settimana la cervice si riforma, da lì in poi inizia il recupero anche dell’anatomia dell’orifizio uterino esterno che però non sarà mai più lo stesso —> i bordi definiti di questo non ci saranno più dovuti allo stress del passaggio del feto durante il parto. Si vede quando facciamo il pap-test a nullipare o donne che hanno partorito almeno una volta.

Ovulazione

L’ovulazione subisce l’effetto della caduta degli estrogeni —> rimane bloccata per circa 3/5 settimane —> questo stimolo viene molto influenzato dalla prolattina (allattamento). Però l’allattamento prolungato non protegge del tutto la donna, possono esserci dei cicli silenti (cicli ovulatori ormonali ma non cicli mestruali completi con il sanguinamento).

Canale da parto, vulva, canale vaginale

Nell’arco di alcune settimane gran parte di quella che è la mucosa che ha subito uno stress importante con il movimento del feto nel canale da parto viene ristrutturata. Con il calo rapido degli estrogeni potrebbe volerci di più per la lubrificazione e possiamo avere una sensibilità elevata/irritazione, soprattutto durante i rapporti. Cambia il pH della mucosa nella struttura delle cellule stesse, più suscettibili a danneggiarsi. La lacerazione si ristabilisce in 6-12 settimane. Ho ricominciato ad avere rapporti (dopo 1 settimana comunque) e ho molto bruciore, perché? Lacerazioni o appunto irritazione da calo di estrogeni per recupero della struttura originale della mucosa.

Apparato urinario

Specialmente la cupola vescicale, struttura muscolare —> dobbiamo invitare le donne durante il travaglio a tenere vuota la vescica perché la sovradistensione vescicale causa stasi urinaria e aumenta il rischio infettivo e potrebbe danneggiare la porzione muscolare della vescica. Una puerpera dopo 6-8 ore dovrebbe riuscire ad urinare. Una volta che la puerpera inizia ad urinare può avere poliuria (urina abbondantemente) —> il volume ematico circolante in gravidanza aumenta per il letto placentare e i flussi placentari e abbiamo più riassorbimento di liquidi (vi è una maggiore predisposizione a trattenere liquidi in gravidanza), i reni hanno bisogno di alcuni giorni, dunque, per filtrare/drenare tutto quello che è in sovraccarico dopo aver espulso la placenta con il secondamento.

Emodinamica

In 48 ore di degenza in ospedale potremmo avere una FC bassa perché la gittata cardiaca deve diminuire il ritmo che aveva in gravidanza per aumentare il flusso sanguigno, dato che ora si può ritornare alla normalità. Devo quindi preoccuparmi se sento in una puerpera tachicardia (potrebbe essere causata da febbre per esempio o se non ha febbre, lacerazioni ok, punti di lacerazioni ok, mammelle e capezzoli ok, potrebbe esserci un ipertiroidismo di base). Tutto ciò che esula dalla bradicardia delle 48 ore del puerperio va informato.

Apparato respiratorio

Perché si riduce la capacità respiratoria: ingombro uterino che riduce la distensibilità di gabbia toracica e diaframma, dopo la gravidanza però si ristabilisce la normale funzione respiratoria e la frequenza respiratoria di base viene a ripristinarsi e ristabilirsi in neanche 1 settimana.

Endocrinologia

FSH e LH potrebbero essere bassi per 4/8 settimane. Se il puerperio dura 6-8 settimane e FSH e LH possono salire a 4 settimane, possiamo avere i cicli ovulatori silenti di cui parlavamo prima.

Complicazioni e problematiche

• Metrorragie: alterazioni del tono uterino e del flusso ematico.

• Traumi: danni importanti al canale del parto (traumi ossei e lacerazioni).

• Cardiopatie: perché si alterano i flussi e chi è già predisposto può peggiorare nelle sue condizioni.

• Depressione: frequente nel puerperio per difficoltà dell’adattarsi alla nuova situazione o a causa di traumi durante il parto.

Puerperio fisiologico: assistenza di base alla puerpera

Assistenza ospedaliera

Assistenza di base di tipo ospedaliero alla puerpera, quindi nei primi giorni della degenza. Processo di valutazione, per poter pianificare un adeguato piano assistenziale: Le nozioni di fisiologia ci servono per poter valutare situazioni di rischio o patologiche e poter avvisare il medico di guardia e collaborare poi in equipe per correggere le patologie che potrebbero intercorrere.

Puerperio iniziale (prime 24 h)

Il puerperio iniziale è costituito dal cercare da parte della donna di recuperare le forze, recuperare dal punto di vista igienico ed estetico un’adeguata situazione. Cerca inoltre di rielaborare emotivamente quello che è successo ripensando ad alcune cose (spesso fanno molte domande, non nel travaglio o nel post partum immediato ma durante i primi giorni di puerperio). Vuole essere rassicurata su molte cose (es: dolore perineale). Vuole avere conferme anche su quello che ha appreso durante un corso di preparazione alla nascita, oltre che avere nuove informazioni sulla cura del bambino.

Ambiti fondamentali di cura

• Cercare di ridarle un ritmo circadiano normale (con riposo e attività), molte hanno dubbi sull’attività sessuale, alvo regolare, perineo: lacerazioni e dolori. Dobbiamo farle riprendere confidenza con la sua sfera genitale e il suo intimo, valutare la regolare involuzione uterina.

• Pratiche preventive: tutte le profilassi utili per il suo benessere (es: profilassi anti-D per le mamme Rh negative in base al gruppo sanguigno del bambino —> iniezione entro 72 h di immunoglobuline di origine umana per non avere reazioni avverse da contatto con sangue di gruppo positivo non compatibile).

La puerpera arriva in reparto preceduta dall’avviso da parte della sala parto e una breve consegna verbale (eventi avversi, metrorragie ecc., ogni informazione rilevante). Con la donna arriva anche tutta la documentazione relativa al parto e noi dobbiamo apprendere tutte le notizie rilevanti per l’assistenza al puerperio e dobbiamo anche controllare che la documentazione sia stata compilata correttamente. Ovviamente mamme con importanti patologie infettive (HIV) o situazioni sospette (iperpiressia ecc.), vanno separate dalle altre e messe in stanza singola. Usare sempre ovviamente DPI per proteggersi. Si deve pianificare tutto il piano assistenziale di comfort della paziente (letto, igiene della camera e la dieta adeguata con il menù adatto alla patologia o alla credenza religiosa della donna). La donna che noi andiamo ad accogliere deve sapere con chi ha a che fare quindi identificarsi e spiegarle come può reperirci (suonando per esempio il campanello) —> le diamo la sicurezza che ci sarà sempre qualcuno a sua disposizione. Darle informazioni sulle regole: quando possono entrare i parenti, le norme di comportamento da rispettare, le regole in situazioni particolari quali esigenze di mediazioni culturali, parente che deve rimanere per sostegno psicologico ecc.

Assistenza e informazioni

• Molte domande le fanno subito: quando posso muovermi? Fare una passeggiata? Quando potrò riprendere l’attività sessuale? Una donna dopo essersi nutrita e riposata può tranquillamente muoversi e tornare a camminare. Dobbiamo stimolarla a muoversi il prima possibile anche in vista di un’eventuale terapia anticoagulante con eparina. Ricordarle però di non eccedere.

• Per le prime 2 settimane, sia per la stanchezza, il calo di estrogeni e il dolore perineale, il desiderio sessuale cala. Inizio ottimale dei rapporti sessuali a 5-6 settimane (ad 1 mese dal parto il collo dell’utero è riformato). Bisogna informare la donna, quando sarà il momento (anche in consultorio), sulla prevenzione contraccettiva.

Dieta

Solitamente una puerpera avrebbe bisogno di una dieta con le calorie descritte nella foto, serve per lei e per il sostentamento del bambino (per avere un latte energetico). Questo però non dà la libertà alla donna di mangiare tutto quello che vuole, basta un’attività fisica di base (passeggiate con il bimbo) bere almeno 2 L di acqua al giorno (per favorire la parte liquida ed idratante del latte, oltre che ristabilire il suo funzionamento renale) e la mamma perde peso. Non bisogna ingrassare eccessivamente in allattamento, anzi molte donne dimagriscono perché il bambino si nutre dai depositi della mamma, stimolando la perdita di peso.

Igiene

Con i punti posso fare il bidet? Certo, non deve avere timore la donna, può fare il bidet anzi devono farlo, proprio perché i punti devono stare in una situazione di igiene. Acqua tiepida o fredda perché l’acqua fredda vasocostringe (vasocostrittore) e diminuisce fastidio e dolore. Consigliamo un ambiente acido (acquistare un sapone a ph acido sotto il 5) questo provvede ad aiutare la proliferazione dei batteri della flora batterica vaginale residente, in questo modo rendiamo l’ambiente sfavorevole al proliferare di altri microrganismi non residenti. Non è necessario utilizzare saponi disinfettanti, questi subentrano se vediamo segni di flogosi. Consigliare di utilizzare assorbenti di materiali naturali (cotone/cellulosa) come Sensitive, Cotton, e non di plastica. No Lines è che ha una grande componente plastica. La donna non può usare assorbenti interni (quello che viene espulso è scarto della decidua basale quindi deve essere espulso fuori! Non assorbito dall’interno, si creerebbe una stasi all’interno nel canale vaginale a contatto con i punti).

Alvo

Potrebbe capitare che ci sia una transitoria stipsi, per paura di spingere, paura del dolore dei punti, morbidi ecc. Dobbiamo osservare le emorroidi, se sono violacee, infiammate. Invitare sempre la donna ad utilizzare acqua tiepida o fresca, antidolorifici se necessari e pomate apposite. Stimolare la mamma a bere per mantenere le feci morbide e una regolare assunzioni di fibre, frutta e verdura che possono tenere stimolata la produzione di feci più morbide. Utile è anche mangiare yogurt che contiene fermenti lattici. All’interno delle 48 ore di puerperio l’alvo deve liberarsi, se mandiamo a casa una donna costipata può avere coliche —> trovare delle soluzioni prima garantendo il supporto adeguato.

Minzione

Potrebbero essere fisiologici stati di poliuria, per un maggiore filtraggio renale, il travaglio e il periodo espulsivo prolungato potrebbero causare ostacoli al recupero di una minzione spontanea. La durata del travaglio documentata in cartella, la mancata segnalazione di minzioni durante il travaglio associate ad un periodo espulsivo lungo, possono segnalarci insensibilità e difficoltà nel recupero dello stimolo neurologico di far contrarre il meato urinario. Dobbiamo ricreare una situazione idonea per avere una minzione spontanea (da linee guida la puerpera dovrebbe urinare entro 6-8 ore dal parto). Aiutare la donna a superare eventuali ostacoli che possono compromettere la minzione: Se hai paura di lasciare da solo il bambino te lo tengo io mentre vai in bagno, apri l’acqua del bidet per stimolare la minzione, se hai paura del dolore dei punti fai la pipì con il getto dell’acqua del bidet addosso in modo da ridurre il dolore. Valutare col medico se affetta da sovradistensione vescicale, di solito si dà un antidolorifico apposito. Facciamo bere molto la donna che magari si è idratata poco in travaglio. Dopo qualche ora, una volta sbloccata si creerà poliuria (minzione abbondante). Se la situazione fosse critica e la minzione non riesce, il medico di guardia se necessario fa un’ecografia valutando se si tratta di stasi urinaria e se è necessario il CV perché la vescica troppo distesa può non permettere al corpo vescicale di contrarsi. Se si ripresenta, dopo ¾ ore c’è ancora stasi urinaria 5/10% di rischio di infezione delle vie iatrogene, urocoltura.

Perineo

Insieme al canale vaginale, anche il perineo viene sollecitato dal parto in maniera esponenziale. In puerperio sono concessi antinfiammatori e antidolorifici (paracetamolo). Potrebbe essere utile anche ricorrere al ghiaccio per decongestionare l'edema a carico del canale vaginale (alcune donne predisposte, molto bionde o molto rosse). Iniziare osservazione dei punti perché la cute deve a distanza di 5-6 ore dal parto riorganizzarsi (non ci devono essere rossori, rigonfiamenti, ecchimosi, secrezioni —> valutare la cromaticità dello strato cutaneo, non deve drenare siero dal punto).