Fisiologia della gravidanza e del puerperio

Fisiologia della gravidanza

Fecondazione

Fecondazione dell’ovocita da parte dello spermatozoo, interazione e fusione dei gameti nel terzo distale della tuba (no fimbrie! Ampolla), poi la cellula uovo fecondata deve migrare fino all’utero dove avviene l’impianto.

Completamento della maturazione ovocitaria

Nell’Ampolla tubarica l’ovocita entra in contatto con secrezioni tubariche e interagisce dinamicamente con esse.

• Espansione del complesso cumulo ooforo-corona radiata
• Aumento degli spazi intercellulari e parziale esposizione della zona pellucida

Modificazioni a carico dello spermatozoo

• Maturazione epididimaria ed acquisizione dello “sperm coat”

Nell’epididimo lo spermatozoo acquisisce la capacità di movimento (flagello), e nell’epididimo è presente il secreto delle vescicole seminali e prostatico che fornisce un rivestimento proteico (sperm coat) che permette di resistere all’ambiente acido della vagina.

Capacitazione: solo una piccola parte degli spermatozoi eiaculati riesce a sopravvivere all’ambiente vaginale poco favorevole. Lo spermatozoo viene reso capace di fecondare la cellula uovo perché aumenta la sua motilità, rimozione dello sperm coat e capacitazione.

• Aumento della permeabilità e della fluidità delle membrane che rende lo spermatozoo capace di andare incontro alla reazione acrosomale
• Aumento della motilità e della velocità
• Reazione acrosomale e acquisizione di motilità iperattivata

Reazione acrosomiale: frammentazione acrosomiale (guscio esterno) in modo tale che le sostanze presenti nell’acrosoma riescano a lisare le membrane della cellula uovo e lo spermatozoo riesce a entrare nella cellula uovo.

A livello dell’Ampolla tubarica il movimento più frenetico e meno lineare dello spermatozoo in vicinanza dell’ovocita descrive una figura a forma di 8 attorno alla cellula uovo, con maggiore probabilità di incontro tra i gameti. Arriva un massiccio afflusso di calcio extracellulare nello spermatozoo, si ha la frammentazione della membrana acrosomale esterna e la liberazione degli enzimi proteolitici contenuti nell’acrosoma che lisano le membrane della cellula uovo e così lo spermatozoo può entrare nella cellula uovo. Entra nella zona pellucida, fusione dei gameti. Fusione dei pronuclei, clivaggio dell’embrione, compattazione e formazione della blastocisti, la quale è una versione più evoluta della cellula uovo fino ad arrivare a 16 cellule. Per poi impiantarsi a livello della parete uterina.

Interazione ovocita-spermatozoo

• Superamento del complesso cumulo-corona, mediante ialuronidasi ed esterasi dell’acrosoma
• Superamento della zona pellucida, mediante acrosina dell’acrosoma
• Fusione dei gameti, con fusione della membrana acrosomale interna e della membrana plasmatica ovocitaria
• Fusione dei pronuclei, avvicinati per effetto della contrazione dei microtubuli, duplicazione del DNA e prima divisione mitotica dell’embrione
• Clivaggio dell’embrione, compattazione e formazione della blastocisti

Embriogenesi

Divisioni mitotiche, una ogni 12 ore: i “blastomeri” sono cellule che compongono l’embrione e derivano da un’azione di clivaggio dell’embrione, con 14-26 ore per ogni duplicazione.

“Morula” (insieme dei blastomeri) → “Blastocisti”, stadio a 16 cellule: gli spazi fra i blastomeri confluiscono e formano cavità centrale.

Scende lungo la tuba, per azione sfinterica tra ampolla e istmo e tra tuba e utero, più peristalsi.

Al 4°-5° giorno entra nell’utero, per 2 giorni giace libera nella cavità uterina.

• Trofoblasto: strato esterno
• Embrioblasto: strato interno

Tuba

Azione degli ormoni ovarici:

• Azione su cellule secernenti e funzione contrattile
• Preparare l’ambiente tubarico a captare e trasportare l’ovocita, a favorirne la fecondazione e a trasportare l’embrione verso la cavità dell’utero

Attività contrattile:

• Con le contrazioni peristaltiche
• Antiperistaltiche, che prevalgono in fase proliferativa avanzata e nel periodo ovulatorio per azione degli E2
• Segmentali e vermiformi

I fluidi tubarici si muovono nel lume della salpinge per effetto di:

• Modificazioni qualitative e quantitative delle secrezioni
• Comportamento motorio delle ciglia vibratili dell’epitelio
• Variazioni di calibro dei segmenti tubarici

In prossimità dell’ovulazione, a livello dell’ampolla, gli strati liquidi a più diretto contatto dell’epitelio sono spinti dal movimento ciliare verso la CU. Queste correnti di fluidi sono uno dei fattori coinvolti nel trasporto tubarico dell’ovocita e dell’embrione.

Annidamento

Il trofoblasto aderisce alla parete uterina e vi penetra progressivamente fino a raggiungere l’apparato circolatorio materno, cioè i vasi.

In 2/3 dei casi: lungo la linea mediana sulla parete posteriore dell’utero.

N.B. L’endometrio deve essere in fase secretiva, il progesterone è alto e serve per mantenere l’endometrio spesso per favorire l’annidamento.

• Enzimi contenuti nel liquido uterino sciolgono la membrana pellucida
• Endometrio in fase secretiva, con massima recettività tra il 20° e il 24° giorno

1^ fase: semplice adesione della blastocisti alla superficie dell’endometrio.

2^ fase: progressiva penetrazione nello spessore della mucosa.

Invasione trofoblastica

La blastocisti si impianta sempre dalla parte del polo embrionale, dove l’embrioblasto aderisce al trofoblasto. Ne risulta che la cavità amniotica primitiva è orientata sempre verso il miometrio.

L’endometrio reagisce all’invasione trofoblastica con la così detta reazione deciduale, manovra di sicurezza da parte dell’endometrio: la blastocisti invade per raggiungere i vasi, ma l’endometrio dà un limite, non deve arrivare nel miometrio se no accretismo, barriera. Questa inizia nella sede di impianto e si diffonde a tutto l’endometrio in pochi giorni.

Periodo pre-embrionale

Alla fine della 2^ settimana le cellule trofoblastiche più interne si differenziano a citotrofoblasto e quelle più esterne a sinciziotrofoblasto. Subito dopo l’annidamento l’embrioblasto si differenzia nel disco embrionario:

• Strato ectodermico → dorso fetale
• Strato endodermico → ventre fetale
• Mesoderma extraembrionario, nella 2^ settimana → corion
• Mesoderma embrionario, nella 3^ settimana → tessuti di sostegno

8° giorno: cavità amniotica primitiva.

12° giorno: sacco vitellino.

20° giorno: allantoide, vescica e vasi ombelicali.

Periodo embrionale

All’inizio della 4^ settimana l’embrione, continuando a crescere, si adatta flettendosi alla forma della cavità che lo contiene.

• Ectoderma: sistema nervoso centrale e periferico, organi di senso, pelle e annessi
• Mesoderma: ossa, tessuto connettivo, muscoli, apparato cardio-vascolare, sangue, parte dell’apparato uro-genitale, ghiandole surrenali
• Endoderma: epitelio dell’apparato respiratorio e digerente, vescica, tonsille, tiroide, paratiroidi, fegato, pancreas, timo

Periodo fetale

Comincia a 10 settimane dalla fecondazione e continua fino al termine della gravidanza.

Sviluppo della placenta

1° invasione trofoblastica: arriva al confine tra decidua e miometrio, non si deve annidare troppo dentro.

2° invasione trofoblastica: porzione intra-miometriale delle arterie spirali, fino alle arterie radiali, con vasi flaccidi che si dilatano passivamente, circolazione a bassa pressione ed elevato flusso di sangue materno negli spazi intervillosi.

Le arterie spirali si trovano nei vasi utero-placentari.

Le arterie uterine si dilatano, diventano una circolazione a bassa pressione e formano i vasi utero-placentari. È importante definire le arterie spirali: come sono? Nel resto dell’organismo le arteriole capillari hanno la caratteristica di essere arteriole a basso flusso e alta resistenza; se questo meccanismo eccede allora si sviluppa l’ipertensione. Questo non deve accadere a livello dei vasi utero-placentari, che sono delle arterie ma si comportano come vene, che sono vasi che hanno una grande capacità elastica per adattarsi alle variazioni di pressione. Quindi hanno caratteristiche delle vene nonostante passi sangue arterioso.

Se esse non si sviluppano bene nel primo trimestre, la donna svilupperà l’ipertensione gestazionale. Questo è compito dell’ostetrica. Per evitare ipertensioni gestazionali bisogna curare le arteriole spirali fin da subito. Per evitare una gravidanza a rischio, la somministrazione di cardioaspirina evita il formarsi di ipertensione. Però bisogna darlo solo alle donne predisposte a ipertensione.

Villi primari, secondari e terziari

Distinguiamo tra villi primari, secondari e terziari:

• I primari si trovano dove abbiamo delle lacune all’interno degli spazi intervillosi
• Secondari o coriali: si forma il mesoderma a livello dei villi/lacune
• Terziari: il mesoderma forma la parete vascolare

Il raschiamento viene mandato per l’esame istologico, dove si vedono i villi a seconda della maturazione a cui era arrivata la gravidanza. Interessa che i villi siano formati perché non si tratta di una mola, un tipo particolare di patologia della gravidanza. Il fatto che si formino dei villi è fondamentale per definire che la gravidanza si era formata nel modo giusto. Tutto ciò per quanto riguarda le interruzioni spontanee di gravidanza.

Circolazione feto-placentare

Cordone ombelicale

L’espansione progressiva della cavità amniotica, circondando i vasi che collegano l’embrione con la placenta, determina la formazione del cordone ombelicale.

Tutta la faccia fetale della placenta e il cordone ombelicale sono coperti dall’amnios.

Il feto è collegato alla placenta attraverso il cordone ombelicale, che è composto da due arterie ipogastriche e una vena.

La gelatina di Burton permette al cordone di arrotolarsi, girarsi in tutti i modi senza che avvenga una strozzatura, non vengono chiuse arterie e vene, ovvio sempre in determinati casi.

17 cm – IV mese; 34 cm – VI mese; 50 cm – termine. Dipende da intensità MAF.

Membrane amnio-coriali

Dal trofoblasto e dai villi si forma il corion: si approfonda, cresce in modo eccentrico, maggiormente verso la decidua basale.

Tra 13 e 18 settimane decidua capsulare e parietale si fondono e il corion arriva a coprire tutta la superficie deciduale, con formazione delle membrane amnio-coriali:

• Amnios all’interno, feto
• Corion all’esterno, madre

Epitelio amniotico - Connettivo - Strato spongioso - Citotrofoblasto 150-250 nm.

Anomalie della placenta

Anomalie di forma

• Placenta bilobata: tratto di membrane con vasi fetali separa i due lobi in cui è divisa
• Placenta succenturiata: piccoli lobi accessori
• Placenta anulare: con depressione centrale, forma ad anello
• Placenta diffusa o membranacea: molto sottile e che occupa tutta la periferia del corion
• Placenta fenestrata
• Placenta extracoriale: la placca coriale sulla superficie fetale è più piccola della placca basale sulla faccia materna; due varietà: circumvallata e circummarginata

Diagnosi: ecografia - anatomia patologica.

Aderenze patologiche della placenta

• P. accreta: i villi superano la decidua e arrivano a contatto col miometrio
• P. increta: i villi si spingono dentro il miometrio
• P. percreta: i villi raggiungono il perimetrio
• Non sintomi specifici durante la gravidanza
• Mancato secondamento spontaneo
• Difficoltoso secondamento manuale o strumentale, non si trova piano di clivaggio per separare la placenta dalla sua area di impianto, secondamento incompleto
• Emorragia
• Isterectomia, inevitabile se non si arresta il sanguinamento
• Autolisi spontanea dei frammenti residui entro qualche mese

Anomalie del funicolo

Anomalie di inserzione

Il punto in cui il funicolo si inserisce nella placenta è il punto dove è avvenuto l’impianto della blastocisti.

La placenta si sviluppa eccentricamente rispetto a tale punto se trova una decidua favorevole, con inserzione al centro della placenta.

Inserzione eccentrica sempre più marginale fino a inserzione a racchetta.

Inserzione velamentosa: pericolo al momento della rottura delle membrane, rischio di rottura dei vasi sanguigni e dissanguamento del feto.

Anomalie di lunghezza

Lunghezza media: 50-60 cm.

Eccessiva se > 80 cm: maggiore rischio di prolasso o procidenza del funicolo.

Breve se < 30 cm: brevità assoluta. Brevità relativa se la lunghezza è normale ma attorcigliato attorno al collo, agli arti, al tronco del feto.

Altre anomalie

Sindrome del cordone ipoplasico o sottile: gelatina di Wharton scarsa, minore protezione dei vasi del funicolo da insulti meccanici.

Assenza di un’arteria ombelicale, in meno dell’1% dei funicoli: nel 30% dei casi è associata a malformazioni congenite o anomalie cromosomiche. Più frequente in donne con diabete, epilessia, preeclampsia, alterazioni del LA.

Nodi

Nodi falsi per distribuzione non uniforme della gelatina di Wharton. Non ci sono rischi per il feto.

Nodi veri quando il feto penetra in un’ansa del funicolo. Se si stringono: disturbo emodinamico, quadro aggravato da movimenti reattivi del feto ipossico.

Eccessiva torsione o spiralizzazione del funicolo, in caso di gelatina di Wharton scarsa, può essere causa di morte fetale inspiegata nella prima metà di gravidanza.

Fisiologia della placenta e del sistema amniotico

Placenta: organo di contatto fra feto e organismo materno. Durante la gravidanza va incontro a una profonda riorganizzazione sincronizzata con lo sviluppo del feto e con le modificazioni dell’organismo materno in modo da assicurare scambi costantemente adeguati fra i due organismi.

Metabolismo placentare

Le funzioni della placenta richiedono un intenso metabolismo. Il consumo d’ossigeno placentare è uguale a quello fetale, lo supera in proporzione al peso.

Glucosio: la placenta consuma il 70% del glucosio che arriva dalla madre e anche una parte di quello derivante dalla circolazione fetale.

Passaggio trans-placentare

Madre: ossigeno, sostanze nutritive. Feto: anidride carbonica, cataboliti.

Non vi è una mescolanza tra sangue fetale, capillari dei villi coriali, e sangue materno, spazi intervillosi.

I trimestre: villi tozzi, pochi capillari al centro, mantello trofoblastico di spessore uniforme.

II-III trimestre: villi si ramificano e si assottigliano fino a raggiungere un diametro medio 4 volte minore.

• Aumento della superficie di scambio
• Distanza tra sangue materno e fetale diminuisce da 25 a 2 nm

L’O2 passa tra madre e feto grazie alla HbF che ha un’alta affinità per l’ossigeno.

L’entità di trasferimento al feto di molecole dipende da:

• Gradiente di concentrazione fra circolazione materna e fetale
• Eventuale legame della molecola con una proteina vettrice
• Flusso ematico materno negli spazi intervillosi
• Flusso ematico fetale nei capillari dei villi
• Superficie di scambio
• Caratteristiche chimico-fisiche della molecola
• Eventuale presenza di recettori specifici sulla superficie trofoblastica
• Eventuale metabolizzazione della molecola nella placenta

Passaggio dei gas respiratori

Molecole molto piccole e indissociate il cui trasferimento avviene per diffusione semplice. Le modificazioni del pH condizionano l’affinità dell’O2 per l’emoglobina a cui è legato.

Sangue materno pH 7.4 - Sangue fetale pH 7.25: diffusione della CO2, innalzamento del pH del sangue fetale, aumento dell’affinità dell’Hb fetale per O2 materno.

Passaggio del glucosio

Meccanismo di diffusione facilitata che accelera di 50 volte la diffusione semplice. La diffusione facilitata è insensibile all’insulina e implica la presenza di un carrier nella membrana dei microvilli. La glicemia fetale è sempre più bassa di quella materna. Viene data insulina alla mamma per evitare l’ipoglicemia fetale.

Passaggio degli amminoacidi

Trasporto attivo contro gradiente. La placenta si comporta in modo selettivo in rapporto alle effettive necessità fetali.

Passaggio degli ormoni

Largamente condizionato dalla struttura molecolare e dalla presenza di recettori specifici sulla superficie del trofoblasto.

Passaggio delle vitamine

• Idrosolubili: trasporto attivo
• Liposolubili: limitazione nel loro legame proteico

Passaggio dei farmaci

Tutti i farmaci sono scambiati tra madre e feto ma a velocità e in misura molto variabile. La maggior parte passa per diffusione semplice. Più raro è il passaggio per diffusione facilitata e trasporto attivo.

Il sistema amniotico

Amnios: membrana avascolare che ha la funzione di contenere il liquido amniotico.

• Mantiene l’omeostasi del liquido
• Produce peptidi vasoattivi, fattori di crescita, citochine e li riversa nel LA che viene ingerito dal feto

Liquido amniotico: si rinnova totalmente ogni giorno. Volume massimo 900 ml a 34 settimane. Poi decresce di circa 60-70 ml/settimana, 500 ml a 40 settimane di gestazione. Diuresi e deglutizione fetale sono i principali meccanismi del vivace turnover del LA nel 2°/3° trimestre.

I trimestre: il LA si forma per trasporto attivo di soluti da parte dell’epitelio amniotico e conseguente movimento passivo dell’acqua. È un trasudato che deriva dal plasma materno e fetale, stessa osmolarità e composizione in elettroliti. Dopo 8-10 settimane, l’urina fetale diventa la principale fonte di LA.

Il liquido amniotico che viene deglutito permette di formare pneumociti di tipo 1 e 2 che permettono di formare la gemma polmonare, 19/20 settimane; il completo sviluppo polmonare si avrà a 33/34 settimane. N.B.: senza liquido amniotico i polmoni non si sviluppano.

Dalla 22-25^ settimana: osmolarità del LA diminuisce progressivamente per la crescente immissione d’urina fetale marcatamente ipotonica, questo facilita il riassorbimento attraverso le membrane amnio-coriali.

Il polmone fetale produce un liquido che in parte è versato nel LA, 300-400 ml/die a termine.