Riassunto esame Psicologia delle tossicodipendenze, prof. Di Blasi, libro consigliato Psicologia delle tossicodipendenze, Ravenna

Cap. 1 L’incontro tra sostanza e consumatore

• Principali tipi di droghe e loro effetti sul sistema nervoso centrale
• Fattori che influenzano l’esperienza con la droga
• Rischi, stili e modelli di consumo
• Gli elementi chiave dell’addiction

Cap. 2: La diffusione delle droghe: aspetti epidemiologici e storici

• Caratteristiche del consumo
• L’uso di droghe lecite ed illecite in Italia
• Tossicodipendenti che si rivolgono ai Servizi
• Nuove droghe/nuovi consumi/nuovi consumatori

Cap. 3: Processi psicologici nell’uso e nell’abuso

• Genesi ed evoluzione delle condotte di consumo
• Principali teorie sull’uso non dipendente di droga
• Conseguenze dell’uso e dell’abuso sullo sviluppo psicosociale

Cap. 4: Perché le persone assumono droghe

• Il bisogno di modificare e di espandere gli stati di coscienza
• La ricerca di sensazioni forti
• Il bisogno di facilitazione sociale
• Il bisogno di eccitazione nelle attività di loisirs
• Il bisogno di salvaguardare e migliorare l’immagine di sé
• La ricerca di autonomia, di emancipazione, di sfida
• Il bisogno di appartenenza e di prestigio
• Il bisogno di aggrappamento e di controllo: i significati simbolici del fumo di tabacco
• Il bisogno di ridurre gli stati di disagio e di regolare le emozioni
• Le dipendenze non farmacologiche: dipendenze o condotte di addiction
• Nuove tecnologie della comunicazione e nuovi stili di utilizzo degli strumenti tecnologico-relazionali

Cap. 5: Teorie sulla genesi della dipendenza

• Vizio, malattia, adattamento disfunzionale: l’evolversi dei modelli di riferimento
• Tossicodipendenza come malattia (disease)
• Tossicodipendenza come modalità di adattamento disfunzionale

Cap. 6: Il percorso di uscita dalla dipendenza

• L’interruzione spontanea e assistita
• Gli interventi farmacologici
• I principali tipi di trattamento in ambito psicologico
• Gli interventi socio-riabilitativi

Cap. 7: Orientamenti e strategie nel campo della prevenzione

• Gli interventi di prevenzione primaria
• Gli interventi di prevenzione secondaria e di riduzione del danno

Capitolo 1: L’incontro tra sostanza e consumatore

1. Principali tipi di droghe e loro effetti sul sistema nervoso centrale

Definizione di droga

Le droghe sono accomunate da un’azione farmacologica di tipo psicoattivo che può modificare l’umore, la percezione, l’attività mentale, e sono diverse in ragione degli effetti, della dannosità, della considerazione sociale di cui godono.

Altri termini sono narcotico e stupefacente:

• Il primo è corretto per sostanze che inducono narcosi e anestesia come etere, cloroformio, barbiturici, oppio;
• Il secondo è di più difficile definizione: una, che resta comunque insoddisfacente, li definisce come sostanze in grado di dare dipendenza.

Il termine di sostanze psicotrope o psicoattive ci sembra più rigoroso scientificamente poiché sicuramente tutte le droghe modificano l’attività psichica. Resta il fatto che l’incertezza terminologica testimonia la malleabilità culturale della droga.

Tipologie di droghe

Possiamo classificare le sostanze sulla base degli effetti prodotti sul sistema nervoso centrale, distinguendole in 4 tipologie:

• Droghe che deprimono il SNC (alcol, barbiturici, benzodiazepine, solventi): assunte in piccole dosi riducono l’ansia, la concentrazione e la memoria, danno benessere e rilassamento e lieve euforia; assunte in dosi più elevate, per esempio nell’alcool, diminuiscono l’autocontrollo, il senso critico, le inibizioni e aumentano l’irritabilità e i comportamenti aggressivi.

L’assunzione ripetuta di tutte queste sostanze determina fenomeni di tolleranza.

La dipendenza fisica è sempre presente, tranne che per i solventi, in misura più o meno accentuata.

L’uso prolungato, anche a dosaggi terapeutici, delle benzodiazepine per il trattamento dell’ansia e insonnia, produce dipendenza fisica.

L’associazione alcool-benzodiazepine-barbiturici, è mortale (azione centrale inibente sul SNC).

• Droghe che riducono il dolore (oppiodi naturali e di sintesi): riducono gli stati di ansia e di angoscia, determinando sensazioni di calore e tranquillità, riducono sensibilità alle reazioni emotive e al dolore.

L’assunzione regolare e quotidiana determina dipendenza fisica e tolleranza.

La brusca sospensione causa una sindrome di astinenza.

• Droghe che stimolano il SNC (anfetamine, cocaina, caffeina, nicotina): diminuiscono la sensazione di fame e di fatica e perciò incrementano la capacità di compiere attività fisiche ed intellettuali prolungate.

Bassi dosaggi producono eccitazione, euforia, aumento della vigilanza, sensazione di aumentata energia.

Dosaggi elevati (non per la nicotina e la caffeina), possono produrre reazioni violente, aggressive, disforia.

L’uso prolungato di queste sostanze genera tolleranza, dipendenza psichica e nel caso della nicotina anche fisica.

• Droghe che alterano la funzione percettiva (LSD, funghi, cannabis, ecstasy): incrementano e modificano le esperienze sensoriali (illusioni e allucinazioni), alterano il pensiero e inducono stati di euforia, possono produrre ansia e panico.

Definizioni culturali e legali

Uso di droga: di tutte le sostanze prima citate.

Uso illecito di droga: uso delle droghe illegali.

Uso socialmente disapprovato: delle legali.

Il criterio di pericolosità individuale e sociale è generalmente assunto dalla legislazione per regolamentare le condotte di consumo: vi sono quelle illegali di cui è assolutamente vietato l’uso, la produzione ed il commercio (eroina), quelle legali poste sotto controllo soggette a restrizioni e limitate all’uso medico (oppiacei di sintesi, anfetamine e barbiturici), quelle legali non soggette ad alcuna forma di controllo (alcol, tabacco, tè, caffè).

Meccanismi di azione delle droghe

L’azione psicoattiva ha un correlato metabolico che si attua attraverso un’alterazione del messaggio chimico inviato tra neuroni del SNC che attraverso l’interposizione della molecola di droga sul recettore, può essere inibito o intensificato.

Prima di tale modificazione a livello di neurotrasmissione la sostanza psicoattiva deve entrare, attraverso il flusso sanguigno, nel cervello, ove però la barriera ematoencefalica costituisce una barriera per le droghe idrosolubili (la maggioranza però sono liposolubili).

La sostanza assorbita dal cervello produce il suo effetto psicoattivo fino a che non ritorna nel flusso sanguigno attraverso il quale raggiunge il fegato ove viene metabolizzata in un composto inattivo espulso poi dall’organismo.

2. Fattori che influenzano l’esperienza con la droga

Gli effetti delle sostanze psicoattive dipendono sia dalle proprietà farmacologiche sia dalle caratteristiche biologiche e psicologiche del consumatore, e sia dal contesto.

Qualità della sostanza e modalità di assunzione

Si deve distinguere tra sostanza naturale o di sintesi o raffinata, tra quantità di principio attivo, tra diversi dosaggi, tra diverse modalità di assunzione e associazione o meno ad altre droghe: l’hashish ha più THC della marijuana, le foglie di coca sono meno forti del crack, il vino meno dei superalcolici.

La via orale è la più sicura poiché il tratto gastrointestinale è una barriera che stempera l’assorbimento e porta rapidamente al fegato. Per inalazione si ha anche in questo caso un assorbimento parziale (una parte finisce anche in questo caso nel gastrointestinale) molto meno diretto che per via endovenosa in cui la sostanza raggiunge rapidamente sangue e cervello.

Il rischio di intossicazione è tuttavia maggiore in caso di inalazione o se la sostanza è fumata: per via endovenosa infatti si ha una certa diluizione nel flusso sanguigno, mentre nel caso in questione si ha un passaggio più rapido e diretto a cuore, polmoni e cervello.

Caratteristiche biologiche dell’assuntore

Sesso: le donne sono più sensibili all’alcol in quanto il loro corpo contiene meno acqua che possa diluirlo. Riguardo a sessualità e alcol si distingue nelle donne una dissociazione tra sensazioni soggettive e fisiologiche di eccitazione: la donna che ha bevuto alcol crede di essere eccitata ma non lo è fisiologicamente (si pensa sia il frutto di un’aspettativa culturalmente indotta), mentre sembra che l’uomo si ecciti sia soggettivamente che fisiologicamente.

Età: sono più sensibili anziani e bambini nelle prime fasi di sviluppo a causa della ridotta capacità da parte del fegato di metabolizzare le sostanze. Stesso discorso per la barriera ematoencefalica.

Conformazione e stato fisico: gli effetti possono variare sulla base dei ritmi circadiani, lo stato di salute e la consistenza corporea.

Appartenenza etnica: gli asiatici reagiscono all’alcol con visibili vampate di calore (facial flushing) accompagnate dall’aumento della densità ottica e del battito cardiaco, nausea e diminuzione della pressione arteriosa. I caucasici si dimostrano più a soglia alta in quanto le altre etnie a parità di dosaggio mostrano evidenti segni fisiologici.

È interessante notare che la reazione di flush essendo considerata spiacevole costituisce un deterrente fisiologico per molti orientali.

Caratteristiche psicologiche dell’assuntore

Le caratteristiche psicologiche dell’assuntore riguardano il tipo di personalità, lo stato psichico, le conoscenze che egli ha sulla sostanza e le aspettative: colui che assume droga ha sempre delle idee abbastanza precise su come e quando è opportuno usarla e in quali modi essa è in grado di influenzare la sua esperienza.

Contesto del consumo

L’esperienza con la droga risulta più piacevole in ambiente rilassante e sicuro, familiare, ove non è richiesta vigilanza e non ci si debba dimostrare sobri.

Questo aspetto è studiato in relazione all’alcol che ha il vantaggio di essere legale e lo svantaggio di non poter essere generalizzabile ad altre droghe: l’alcol bevuto in compagnia disinibisce la socievolezza e dà sensazioni di piacere e benessere mentre da solo porta l’individuo a focalizzare la percezione sulle sensazioni fisiche (sonno, vertigini, perdita di lucidità del pensiero).

Il contesto sociale in cui la persona entra in contatto con le diverse droghe è importante nel facilitarne o inibirne l’uso. Esemplare in questo senso è un studio sui reduci americani dal Vietnam ove la metà dei soldati aveva fatto uso, almeno una volta, di oppiacei e di altre droghe. La maggior parte dei veterani che avevano fatto uso di oppiacei al ritorno in patria ne interruppe l’uso e solo pochissimi di coloro che erano diventati dipendenti continuò o ebbe ricadute.

Ciò può spiegare il fenomeno sulla base di 2 variabili situazionali:

• La droga era più attraente in quanto più pura, fumabile e meno costosa.
• Le circostanze sociali della guerra sono caratterizzate da stati di animo penosi ed estremi in cui si può sentire il bisogno di alterare la realtà e di far fronte alle difficoltà; è anche un contesto in cui ci si può sentire più liberi di intraprendere comportamenti normalmente disapprovati.

3. Rischi, stili e modelli di consumo

Rischi a breve e lungo termine

L’assunzione episodica della maggior parte delle droghe non ha in sé effetti dannosi. I rischi del consumo moderato possono riguardare tempi di reazione o il grado di controllo in certe attività (guidare) o l’amplificazione di stati psicologici che possono sfociare nell’eccesso di ansia o aggressività.

Il consumatore può invece sperimentare una serie di effetti positivi che vanno da sensazioni di rilassamento e benessere a miglioramento di prestazioni fisiche, sociali ed intellettuali. È altrettanto vero che nessuna sostanza può essere considerata completamente sicura soprattutto in relazione a dosaggio e frequenza.

Anfetamine, cocaina, cannabis, LSD in dosi elevate possono provocare dei veri e propri stati psicotici mentre alcol e barbiturici possono provocarne a seguito di una brusca astinenza. Molti stimolanti a basso dosaggio aumentano le prestazioni mentre hanno l’effetto contrario ad alto dosaggio.

Rischi a breve termine: soffocamento per vomito causato da incoscienza; overdose la cui probabilità è tanto maggiore tanto più alto è il dosaggio di sostanze che deprimono il sistema nervoso centrale che possono causare un collasso respiratorio, o quando queste sono assunte contemporaneamente.

Rischi a lungo termine: hanno a che fare con lo stile di vita del consumatore; il lungo termine inoltre innesca alcuni specifici fenomeni come la tolleranza, l’astinenza e la dipendenza.

Stili di consumo non dipendenti e dipendenti

Per uso non dipendente ci si riferisce ad una tipologia di assunzione che può essere episodica, saltuaria o regolare, in dosi moderate tali da non innescare dipendenza e non pregiudicare le principali aree dell’attività quotidiana.

Numerose evidenze empiriche dimostrano che l’uso di droga non induce necessariamente all’escalation della dipendenza: per esempio molti fanno un uso controllato di droga limitando l’uso al week end, imparando a regolare il dosaggio e riconoscere gli effetti della droga, evitando di guidare.

Si tratta di consumatori che sono in uno stato di drift, una sorta di via di mezzo che prevede un basso coinvolgimento sia con la società “normale” sia con il contesto della droga: sono soggetti che sono capaci di drogarsi all’occasione e di rifiutare in altre in cui sarebbe inopportuno, è un consumo che non interferisce negativamente con la loro vita quotidiana.

La permanenza in tale stato è influenzata sia da fattori personali che sociali: avere o non avere amici consumatori, mancanza di entusiasmo o indifferenza per gli effetti prodotti dalla droga, paura della siringa. È comunque una condizione instabile che a seguito di eventi può virare sia verso la perdita di controllo che verso l’esigenza di un maggior controllo.

Tipologie di consumatori

I consumatori si possono distinguere in base alla relazione che hanno con la sostanza, per cui si può avere:

Dipendenza o tossicomania implica una scarsa o assente capacità di controllo sull’assunzione e una compromissione a livello della vita personale e dell’integrazione sociale della persona:

• Non è sempre facile distinguere tra dipendenza fisica e dipendenza psicologica;
• Alcune sostanze non danno dipendenza fisica, mentre altre sono maggiormente in grado di indurre dipendenza fisica.

Nella persona tossicomane, l’uso di sostanze è legato a bisogni più profondi, ad un equilibrio psicologico ed esistenziale in cui il rapporto esclusivo con la sostanza, gli effetti che produce sul sistema delle difese, conducono ad un coinvolgimento totale della persona.

In genere le sostanze psicoattive sono in grado di determinare dipendenza in funzione:

• Del grado di affinità recettoriale nei confronti dei recettori per i neurotrasmettitori endogeni.
• Della via di somministrazione adottata.
• Delle caratteristiche personali del soggetto.
• Della presenza di un contesto in grado di favorire in maniera più o meno continuativa, il contatto tra individuo e sostanza.

Abuso caratterizzato dall’eccesso che, anche in assenza di dipendenza fisica, è reiterato e prolungato nel tempo e può condurre ad alterazioni e danni di tipo fisico, psicologico, relazionale e sociale.

Consumo di sostanze episodico o saltuario che consente di mantenere il controllo della situazione e la possibilità di interrompere l’assunzione senza conseguenze.

Per il consumatore, il consumo è spesso legato alla curiosità, alla ricerca di nuove forme di piacere, alla moda, alla voglia di sperimentare gli effetti, di fare esperienze.

“Appetizione patologica” o craving: intenso desiderio di assumere una sostanza accompagnato da una altrettanto intensa sofferenza se l’assunzione non avviene.

Appare alterata la regolazione del sistema di gratificazione che è normalmente attivata da attività di varia natura: cibo, sesso, sonno, che hanno come effetto una sensazione di piacere; le sostanze psicoattive agiscono sullo stesso sistema simulando e rinforzando gli analoghi effetti endogeni.

Come la dipendenza fisica, si manifesta maggiormente con alcuni tipi di sostanze (alcool, eroina, cocaina, nicotina) e con intensità differente in funzione delle caratteristiche psicologiche (e non) dei soggetti.

Inizialmente il craving era stato concettualizzato come forte desiderio compulsivo legato all’astinenza, successivamente il significato è stato esteso a un desiderio che può manifestarsi in qualsiasi momento, definendolo come uno stato motivazionale generalmente attivato da stimoli ambientali, che è mediato dalle proprietà incentivanti connesse alle aspettative di effetti positivi, connesse ad un’esperienza piacevole che può ripetersi.

Tolleranza dopo una assunzione prolungata e costante, si manifesta attraverso una riduzione degli effetti e nella parallela necessità di aumentare le dosi per mantenere gli stessi effetti.

Astinenza sindrome conseguente alla brusca sospensione di una sostanza in grado di determinare dipendenza.

Il tipo di sintomatologia e la durata variano in funzione delle caratteristiche della sostanza, delle caratteristiche psicologiche del soggetto, del contesto all’interno del quale il soggetto si trova.

La diagnosi di abuso e di