Promozione della sicurezza e salute - appunti

La sicurezza degli ambienti di cura — Capitolo 11

Concetto di rischio

Il concetto di rischio viene inteso come condizione o evento potenziale, intrinseco o estrinseco al processo, che può modificare l’esito atteso del processo stesso.

Il concetto di rischio si differenzia dal concetto di pericolo. La situazione pericolosa è intesa come situazione in cui una o più persone vengono esposte ad uno o più pericoli.

Valutazione del rischio

Per valutazione del rischio si intende un processo di:

• Identificazione dello spettro dei rischi insiti in un’attività sanitaria.
• Analisi e misura della probabilità di accadimento e del potenziale impatto in termini di danno al paziente o all’operatore.
• Determinazione del livello di capacità di controllo e gestione da parte dell’organizzazione.
• Valutazione delle opportunità.

La valutazione dei rischi da parte delle organizzazioni è un orientamento codificato anche dalla normativa nazionale che ha recepito le Direttive Europee.

Classificazione dei rischi

L’approccio di valutazione dei rischi in ambito sanitario deve essere globale e rivolto a indagare i rischi presenti:

• Per gli operatori.
• Per il paziente.
• Associati all’ambiente, ai trattamenti, alle attività cliniche, assistenziali e alle procedure diagnostiche.

Rischi associati all’ambiente

I rischi sono rappresentati dalle caratteristiche strutturali dei locali, impiantistiche, dalle condizioni micro-climatiche, dalle tipologie di percorsi presenti.

Rischi associati all’utilizzo di dispositivi medici e apparecchiature

La dotazione di dispositivi medici e di apparecchiature elettromedicali facilita il lavoro degli operatori ma può contribuire ad aumentare la complessità delle attività e mettere a rischio la sicurezza del paziente e dell’operatore.

Apparecchio elettromedicale — apparecchio elettrico dotato di una parte applicata che trasferisce energia verso il o dal paziente.

Dispositivo medico — qualunque strumento, apparecchio, impianto, software, sostanza o altro prodotto, utilizzato da solo o in combinazione, destinato dal fabbricante a essere impiegato sull’uomo a fini di diagnosi, prevenzione, controllo, terapia o attenuazione di una malattia, attenuazione o compensazione di una ferita.

Gli incidenti correlati all’impiego degli apparecchi elettromedicali sono provocati da problemi elettrici, malfunzionamento, manutenzione inadeguata o uso non corretto.

Un ulteriore aiuto per la sicurezza del paziente e dell’operatore è fornito dall’approccio Health Technology Assesment che prevede una valutazione multidimensionale delle tecnologie.

Una delle cause più frequenti di evento avverso associato a malfunzionamento dei dispositivi medici e delle apparecchiature elettromedicali è la cattiva manutenzione.

L’infermiere contribuisce alla sicurezza mediante l’effettuazione e la registrazione delle verifiche periodiche di sicurezza previste dal manuale d’uso dell’apparecchiatura.

L’introduzione di nuove attrezzature deve essere sempre accompagnata da formazione e addestramento del personale dedicato. Una delle apparecchiature più rischiose è l’elettro-bisturi che viene utilizzato per l’incisione e la cauterizzazione.

L’utilizzo di videoterminali rappresenta un rischio per gli operatori esposti oltre le quattro ore giornaliere, in quanto possono insorgere problemi legati a posture inadeguate, disturbi muscolo-scheletrici e problemi di tipo visivo.

Rischio elettrico

Il rischio elettrico è determinato dall’uso di macchine e impianti elettrici. Il passaggio della corrente elettrica nel campo umano può determinare: la contrazione muscolare, l’arresto cardiocircolatorio, l’arresto respiratorio e l’ustione.

Gli incidenti sono provocati prevalentemente da malfunzionamento, manutenzione inadeguata, uso non corretto degli apparecchi e problemi elettrici.

Per evitare rischi connessi all’uso di apparecchiature rotte o deteriorate, occorre controllare periodicamente lo stato di conservazione delle attrezzature che si usano segnalando al servizio di manutenzione la loro sostituzione o riparazione.

Le principali misure preventive sono:

• Evitare l’uso di apparecchi diagnostici o terapeutici senza aver ricevuto istruzioni.
• Usare una check list per accertare potenziali pericoli elettrici per ridurre il rischio.
• Manutenzione regolare delle apparecchiature e impianti da parte dell’ingegneria clinica.
• Mantenere gli apparecchi elettrici in buono stato d’uso.

Rischio di incendio

Negli ospedali il personale deve essere adeguatamente preparato e istruito sulle attrezzature e i mezzi antincendio presenti, le vie di fuga, le uscite di sicurezza, la compartimentazione, i sistemi di allarme e/o di spegnimento e il sistema di evacuazione fumi.

Rischio da esposizione a radiazioni ionizzanti e non ionizzanti

Il termine radiazione viene generalmente utilizzato per indicare un insieme di fenomeni caratterizzato dal trasporto di energia nello spazio da un mezzo che la produce a uno che lo riceve e avviene tramite il moto di particelle o di onde elettromagnetiche.

Fondamentalmente sono tre i fattori che influenzano l’entità del danno:

• Durata dell’esposizione.
• Distanza dalla sorgente.
• Intensità della radiazioni.

Quanto maggiore è la durata dell’esposizione, la vicinanza alla fonte di radiazioni e l’intensità della radiazioni, tanto maggiore sarà il rischio di eventuali lesioni.

Le radiazioni possono danneggiare strutture maggiormente radio-sensibili, come la cute, l’apparato riproduttivo, il midollo osseo e il tratto gastrointestinale.

Le misure di prevenzione, radio-protezione, consistono nella riduzione dei tempi di esposizione, nell’aumento della distanza dalla fonte di radiazioni e nell’utilizzo di barriere o schermature fisse e mobili con appositi materiali scarsamente penetrabili dalle radiazioni, piombo.

Il personale che lavora vicino a fonti radioattive è tenuto a indossare dispositivi che rilevano la quantità cumulativa di radiazioni a cui è stato esposto.

Le aree dei servizi in cui si effettuano trattamenti diagnostici o terapeutici devono essere munite di apposita segnaletica.

Un’altra fonte di rischio è rappresentata dall’esposizione ad alti campi magnetici, presenti nelle vicinanze di un’apparecchiatura di Risonanza Magnetica, RM. Non vi sono motivi per ritenere dannoso un esame di RM.

Per quanto riguarda gli effetti sulla salute degli operatori non ci sono evidenze che mostrano effetti dannosi alla salute in seguito a esposizione a lungo termine. Quindi è necessario delimitare l’area con apposita segnaletica e limitare il tempo di esposizione degli operatori.

Possibile fonte di rischio deriva anche dall’utilizzo dei laser in sala operatoria, i danni possono essere legati all’effetto termico e interessano principalmente l’occhio e la cute. Gli operatori devono indossare occhiali di protezione contro le radiazioni laser. Il laser non va attivato all’esterno della cavità/organo da trattare al fine di evitare riflessioni speculari.

Sicurezza degli operatori

Negli ambienti di cura i rischi ai quali gli operatori sanitari sono maggiormente esposti sono:

• Rischio chimico. Dovuto all’esposizione a sostanze e preparati.
• Rischio biologico, infezioni, dovuto all’esposizione ad agenti infettivi.
• Rischio fisico, dovuto all’impatto con vari tipi di energia.
• Rischio da movimentazione manuale dei carichi.

Rischio chimico

Rischio chimico è il rischio che deriva o può derivare dagli effetti di agenti chimici presenti sul luogo di lavoro.

Per agenti chimici si intendono tutti gli elementi o composti chimici che possono comportare un rischio per la sicurezza e la salute dei lavoratori a causa delle loro proprietà fisiche, chimiche o tossicologiche.

L’infermiere deve porre molta attenzione alla lettura dell’etichetta e della scheda di sicurezza che accompagnano il prodotto.

Le caratteristiche di ogni sostanza sono riportate nella scheda tecnica, nella scheda di sicurezza e nelle etichette. Secondo la normativa vigente ogni imballaggio di sostanza deve essere munito di etichetta. Sull’etichetta devono essere presenti la denominazione della sostanza, i dati di identificazione del responsabile dell’immissione sul mercato, i simboli e le indicazioni di pericolo, le frasi di rischio, ditta produttrice, codice a barre, pittogrammi, i consigli di prudenza, il numero CE di classificazione europea.

La scheda di sicurezza è lo strumento in cui si acquisiscono informazioni di un prodotto a rischio chimico e devono contenere:

• Identificazione del prodotto e della ditta produttrice.
• Composizione del prodotto ovvero le informazioni sugli ingredienti.
• Identificazione dei pericoli.
• Misure di primo soccorso.
• Misure antincendio.
• Manipolazione e stoccaggio.
• Proprietà fisiche e chimiche.
• Informazioni tossicologiche.
• Informazioni sul trasporto.
• Informazioni sulla regolamentazione.

L’esposizione agli agenti chimici può portare a forme di intossicazione. Le vie di penetrazione nell’organismo sono la cute, le vie respiratorie, la via oculare, più raramente l’ingestione, la via parenterale.

Gli effetti negativi si possono manifestare:

• In sede di contatto, azione locale.
• A livello generale, azione sistemica.

Le forme di intossicazione si possono distinguere in:

• Intossicazione acuta — si manifesta immediatamente e con esito di guarigione o decesso in tempi rapidi.
• Intossicazione cronica — lenta manifestazione dei sintomi di intossicazione.

Pittogrammi

Sono “segnali di pericolo”. Da giugno 2015 sono stati inseriti i nuovi pittogrammi uniformati a livello mondiale. Sono costituiti da rombi di colore rosso con lo sfondo interno bianco.

Le lettere che si trovano stampate nei pittogrammi indicano:

• H = tipo di pericolo.
• P = precauzioni.

Gli agenti chimici che possono essere considerati fonte di rischio per la salute degli operatori sanitari sono:

Disinfettanti e detergenti. Le sostanze chimiche ad attività antimicrobica sono definite disinfettanti, prodotti chimici indicati per superfici e oggetti, e antisettici, prodotti indicati per l’applicazione su tessuti viventi.

I preparati ad azioni detergente contengono spesso principi ad azione disinfettante. Queste sostanze vengono utilizzate per la detersione e la disinfezione della cute delle persone assistite e per la disinfezione dei presidi medico chirurgici.

In caso di contaminazione accidentale da parte dell’operatore o del paziente gli interventi prioritari sono differenziati in base alle modalità di penetrazione dell’agente nell’organismo:

• In caso di imponente contaminazione cutanea — togliere immediatamente gli abiti e le scarpe contaminate, lavare abbondantemente la cute con acqua fredda, accompagnare la persona coinvolta al pronto soccorso, lavare a fondo gli abiti con diversi risciacqui prima del loro utilizzo.
• Se si verifica uno spruzzo accidentale agli occhi — lavarli immediatamente con un flusso d’acqua per 15 minuti.
• Se si tratta di inalazione accidentale massiva — trasportare la persona in un luogo areato effettuando, se necessario, la respirazione artificiale.
• Nel caso di ingestione fortuita — recarsi subito al pronto soccorso dove il medico deve essere messo al corrente del tipo di prodotto ingerito.

Quando si verifica uno spandimento ambientale gli interventi raccomandati sono la rimozione immediata della soluzione di qualunque entità con materiale assorbente e l’utilizzo di appropriate protezioni personali.

I disinfettanti più usati:

• Fenoli e polifenoli.
• Cloro derivati.
• Ipoclorito di sodio.
• Perossido di idrogeno.
• Alcoli.
• Sali di ammonio quaternario.
• Triclosene sodico.

Antisettici più usati:

• Clorexidina.
• Clorexidina gluconato.
• Iodopovidone.
• Cloro derivati.
• Alcoli.
• Ipoclorito di sodio.

Utilizzo della glutaraldeide

La glutaraldeide è un prodotto chimico, in soluzione alcalina a una concentrazione generalmente del 2%. L’utilizzo della glutaraldeide come disinfettante è vantaggioso per il suo ampio spettro d’azione; essa viene classificata a concentrazioni superiori allo 0,5% come sostanza pericolosa.

L’esposizione alla glutaraldeide si può verificare durante la preparazione e la diluzione di soluzioni; durante l’immersione e la rimozione degli strumenti nella soluzione preparata e nello smaltimento delle soluzioni. È necessario adottare tutte le misure precauzionali indicate dalla scheda di sicurezza del produttore.

Le misure preventive raccomandate sono:

• Posizionare le confezioni chiuse lontano da ogni fonte di calore e da prodotti fortemente alcalini, in ambiente areato.
• Garantire una ventilazione generale e localizzata con cappa aspirante.
• Prevedere un locale di disinfezione/sterilizzazione separato dalla zona operativa.

La manipolazione della glutaraldeide impone l’utilizzo da parte dell’operatore di DPI per la protezione da schizzi, contatto cutaneo e inalazione, guanti, maschera con filtro specifico a carbone attivo per vapori organici di prodotti chimici a varia volatilità, occhiali, camice, grembiule, ecc.

In caso di contaminazione accidentale il primo tentativo è finalizzato all’immediata riduzione della contaminazione locale e all’accompagnamento della persona coinvolta al pronto soccorso.

Manipolazione di chemioterapici antiblastici

La manipolazione di chemioterapici antiblastici. L’esposizione ai chemioterapici antiblastici somministrati per via endovenosa sono un rischio chimico per l’operatore e per il paziente. I chemioterapici antiblastici comprendono una vasta gamma di sostanze in grado di determinare un’inibizione della replicazione cellulare e della crescita neoplastica causando alterazioni del DNA o della divisione cellulare.

L’assorbimento dei chemioterapici antiblastici può avvenire per inalazione o attraverso la cute e le mucose. Le misure preventive sono misure a livello organizzativo generale.

I rischi di esposizione si possono avere soprattutto nelle fasi di:

• Immagazzinamento — le confezioni di farmaci non integre possono provocare esposizione.
• Preparazione — la fase di maggior rischio si ha durante l’apertura delle fiale, estrazione dell’ago dal flacone ecc.
• Somministrazione — a causa di stravasi di liquido dai deflussori, dai flaconi e dalle connessioni.
• Smaltimento dei materiali — utilizzati per la preparazione e il contatto con materiali biologici o materiali del paziente.
• Manutenzione delle cappe — durante la pulizia delle stesse e la rimozione e cambio dei filtri.

Durante le fasi di manipolazione e di preparazione dei chemioterapici è raccomandata l’adozione individuale dei DPI quali:

• Guanti: usare un doppio paio di guanti, cambiarli al massimo dopo 30 minuti e fare un adeguato lavaggio delle mani a ogni ricambio.
• Camici: camici monouso di tipo chirurgico a maniche lunghe con polsino, in TNT, tessuto non tessuto.
• Maschere, cuffie ed occhiali protettivi: uso di maschere a conchiglia; gli occhiali devono essere dotati di protezione laterale, cuffie monouso in TNT utilizzate per proteggere i capelli da possibili contaminazioni.

In caso di contatto accidentale lavare accuratamente la parte contaminata, utilizzando abbondante acqua e sapone, in eventualità contattare un medico. In caso di contaminazione degli occhi è necessario lavarli accuratamente per almeno 15 minuti con acqua e soluzione fisiologica.

La pulizia dell’area ambientale contaminata prevede la rimozione di tutto il materiale, inclusi i vetri rotti, e la detersione con acqua e una soluzione d’ipoclorito di sodio al 10% per almeno tre volte.

Rischi associati ai gas anestetici

Rischi associati ai gas anestetici. Nelle aree operative uno dei rischi chimici maggiormente rilevanti è quello associato ai gas anestetici per via inalatoria, la cui volatilità rende necessaria l’applicazione di misure di riduzione e contenimento dell’inquinamento ambientale e di sorveglianza degli operatori esposti.

Il gas anestetico più ampiamente utilizzato in passato e ancora oggi in utilizzo in molte sale operatorie è il protossido d’azoto. Sostanze ad azione cancerogena possono mettere a rischio la salute degli operatori esposti causando nel lungo termine danni a carico del sistema nervoso centrale, del sistema nervoso periferico, dell’apparato riproduttivo e del sistema emolinfopoietico.

Attualmente i gas anestetici volatili più impegnati sono il sevoflurano e il desflurano.

Le misure da adottare nelle sale operatorie allo scopo di prevenire e controllare le perdite di gas sono:

• Garantire la massima aderenza della maschera per induzione dell’anestesia sul viso.
• Accertarsi prima di indurre l’anestesia che siano attivati e ben raccordati i dispositivi di allontanamento dei gas.
• Verificare non ci siano perdite nell’apparecchio di anestesia.
• Non aprire i flussometri prima