Prognosi parodontale e piano di trattamento

Prognosi parodontale e piano di trattamento

Domenica 20 novembre 2011, 15:34

(Webster's Dictionary; nona edizione)

Prognosi: "atto o arte di prevedere il decorso di una malattia basandosi su segni e su sintomi" (segni e sintomi che ci dovrebbero aiutare a vedere il decorso della malattia) possono essere:

Fattori di rischio a livello del sito

• PPD > 5 mm: oltre 5 mm, al di là dell'abilità dell'operatore, diventa difficile pulire bene e quindi diventa facile per la microflora trovare un ambiente favorevole.
• BOP: indicazione di infiammazione in atto.
• Forche: se coinvolte, la terapia su quel dente presenta un grado di successo minore.
• Endoperio: il problema su quel dente ha doppia eziologia e quindi riduce la prognosi.
• Suppurazione: indica un'infezione piogena in corso.
• Fattori locali: restauri debordanti, malposizione dentaria, trattamento ortodontico.

Fattori di rischio a livello del soggetto

• FMPS > 10-20%.
• FMBS > 10%: FMPS e FMBS elevati sono indice di un'igiene orale inadeguata.
• Diabete: influenza la risposta immunitaria.
• Fumo > 10/die: è un fattore fondamentale che è secondo solo alla scarsa igiene orale. È il primo fattore che ostacola tutte le manovre terapeutiche che effettuiamo, da levigatura a chirurgia plastica, riducendone il grado di successo.
• È stato visto che c'è evidenza scientifica dell'influenza dello stress.
• Stress.
• Osteoporosi: in questo caso c'è minore evidenza scientifica.
• Genotipo IL-1β+.

Volendo essere fiscali sull'importanza dei fattori a livello del soggetto:

• Al 1° posto c'è l'igiene.
• Al 2° c'è il fumo.
• Al 3° c'è il genotipo IL-1β+ (infatti l'evidenza clinica ci mostra che il paziente predisposto ma che si mette bene per i primi due fattori, sta benissimo).
• Al 4° c'è il diabete.
• Al 5° c'è lo stress (più o meno può essere messo anche allo stesso piano del diabete).

Negli studi di Haffaje e Badersten, valutando i parametri diagnostici tradizionali, si è visto che quasi non erano in grado di valutare l’attività del sito.

Questo è vero, ma noi non stiamo parlando di attività, ma di rischio di attività. È vero che la PPD non ci indica con certezza una condizione di attività, però studi epidemiologici hanno dimostrato che le tasche più profonde sono quelle che con maggiori probabilità, rispetto alle tasche meno profonde, hanno una riaccensione del processo distruttivo.

Questo è facilmente immaginabile se pensiamo che la tasca crea un microambiente che favorisce la crescita batterica e come tale favorisce il rischio di progressione della lesione. È stato visto che le tasche di 5–7 mm sono maggiormente a rischio. Per ridurlo bisogna ridurre la PPD al di sotto dei 5 mm.

Inoltre ricordiamo lo studio di Lang sul sanguinamento (1 volta su 4, 2 volte su 4, 3 volte su 4): anche qui il sanguinamento non è un indice di attività, ma è un indice di rischio di attività. Quindi non ci deve essere sanguinamento. Analogamente non devono essere coinvolte le forcazioni, non devono esserci lesioni endoperio in atto, suppurazione e fattori favorenti locali come protesi e otturazioni debordanti. Chi ha questi fattori va più facilmente incontro ad una lesione attiva.

Anni '70-'80

Diagnosi → → → Prognosi parodontale e piano di trattamento Pagina 1 Diagnosi → → → → → → Terapia iniziale (fase 1 del trattamento come chiamata all'UCLA University) → → → → → → Terapia chirurgica → → → → → → Mantenimento.

Si parte dalla diagnosi di malattia parodontale. Segue la terapia iniziale, che consiste nell’eliminare il fattore causale e tutti i fattori favorenti locali e sistemici (controllo della placca, terapia eziologia).

Quindi facciamo ablazione tartaro e levigature radicolari, precedute da istruzioni di igiene orale. Poi c’è la terapia chirurgica, che può esserci o meno. Se dopo la terapia iniziale rimanevano fattori di rischio, in presenza di una buona igiene orale si passa alla fase chirurgica. Se non c’è una buona igiene orale è meglio non passare alla fase chirurgica sennò creiamo più danni. La terapia chirurgica si fa a settori.

Eliminate le lesioni si passa alla fase di mantenimento. Se la terapia chirurgica non era necessaria si passa direttamente dalla terapia iniziale a quella di mantenimento.

Però con questa terapia di un trentennio fa, si presupponeva che:

• Ci fosse risposta "uniforme" alla terapia (cioè che tutti pazienti rispondono allo stesso modo).
• La terapia implica sempre successo (si dava per scontato però non è sempre vero e va valutato volta per volta).
• Mancanza di controllo del risultato.

Oggi

Diagnosi →?→ → →?→ Controllo dell'infezione (perché la parodontite è un'infezione di tipo opportunistico e quindi la prima fase prevede di tenere sotto controllo l'infezione parodontale) →?→ → →?→ Correzione dell'anatomia (correggere le alterazioni anatomiche prodotte dalla parodontite e condizionare così la recidiva: perciò si fa la chirurgia proprio per rendere più semplice il mantenimento e ridurre il rischio di recidiva. L'esempio più banale di alterazione dell'anatomia prodotto dalla parodontite è la tasca in cui si crea un microambiente che causa la proliferazione della microflora patogena che porta a recidiva) →?→ → →?→ Mantenimento.

Dalla diagnosi alla prima fase della terapia parodontale, quindi terapia etiologica (controllo dell’infezione, con SRP).

Non è possibile fare alcuna ulteriore manovra se non si è eseguito il controllo dell’infezione, per prima cosa dobbiamo bloccare l’infezione togliendo i batteri. La pulizia può essere da sola sufficiente, o necessitare di un ulteriore trattamento che comunque deve essere preceduto dall’eliminazione dei batteri.

Prima di ricostruire dobbiamo bloccare la distruzione togliendo la causa, cioè l’infezione, e quindi i batteri. Inoltre dobbiamo evitare il riaccumulo di placca, con le manovre di igiene orale, che può essere professionale o domiciliare. L’80–90% dei pazienti sono curati con l’igiene, la parodontologia è essenzialmente “igiene orale”.

Per il piano di trattamento è fondamentale una diagnosi accurata che porta al piano di trattamento sulla base di una prognosi che è basata sull’evidenza scientifica (comportamento indicato dagli studi).

Controllo dell’infezione: trattamento meccanico (SRP) + igiene domiciliare + eliminazione dei fattori ritentivi di placca + trattamento antibiotico (se necessario, dopo l’ultima seduta di levigatura), se il mio paziente è inquadrato in un gruppo di soggetti che necessitano di trattamento antibiotico.

Solo successivamente, se necessario, si passa alla correzione dell’anatomia (chirurgia). Dopo la correzione dell’anatomia siamo in una condizione in cui i pazienti sono in grado di mantenere una buona igiene orale evitando l’accumulo di batteri anche sottogengivali (spazzolare 1–1,5 mm sottogengiva, filo fino a 3 mm, controllo a 3 mesi se ho tasche troppo profonde, però non è possibile pulire bene).

Prima di mettere il paziente in mantenimento eseguiamo una rivalutazione finale per valutare il successo: se non c’è ripartiamo dall’inizio, mentre se c’è eseguiamo la terapia di mantenimento.

Se c’è successo mi fermo e metto il paziente in terapia di mantenimento:

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Se c’è successo mi fermo e metto il paziente in terapia di mantenimento: visita ogni 3 mesi con scaling sopra e sottogengivale con ablatore ad ultrasuoni, se necessario con strumenti manuali, controllo che la patologia non vada avanti, rafforzo le istruzioni di igiene orale.

Il mantenimento va fatto a vita, inoltre le sedute vanno fatte ogni tre mesi, questo è stato deciso in base a studi che hanno messo in evidenza che quando una tasca viene pulita prima che si arricchisca di parodontopatogeni necessita in media di questo tempo. Il mantenimento va comunque individualizzato.

Dopo aver eseguito il controllo dell’infezione, posso mettere il paziente in mantenimento se le tasche sono <5 mm e non sanguinano. Se permangono tasche più profonde e il sanguinamento, vuol dire che è aumentato il rischio di recidiva. Dopo il controllo se si ha questa situazione è necessario un trattamento ulteriore: chirurgia e quindi mantenimento.

Però dopo il controllo dell’infezione possiamo non avere miglioramento se il paziente non mantiene l’igiene orale corretta, dobbiamo istruirlo e motivarlo adeguatamente. Oppure andiamo incontro ad un fallimento se non eseguiamo in maniera corretta SRP, e vado in questo caso a rieseguire un’accurata diagnosi e a valutare dove si è sbagliato quindi rieseguiamo tutto dall’inizio fino a che non otteniamo il successo.

Ogni seduta di mantenimento significa controllo completo della situazione. È necessario un monitoraggio continuo.

Perciò con questo nuovo iter c'è:

• Risultato individuale: infatti giustamente si presuppone che i pazienti sono diversi e quindi il risultato della terapia può essere diverso in base a come risponde il singolo paziente. Quindi all'inizio non possiamo sapere come il paziente risponderà al controllo dell'infezione perciò qualsiasi considerazione sul piano di trattamento (chirurgia) va fatta solo in un secondo momento, dopo il controllo dell'infezione.
• Controllo del risultato.
• Criteri di valutazione.
• Opzioni successive.
• Tutto ciò presuppone una diagnosi continua.

Perciò mentre prima la terapia chirurgica era vista come un normale sbocco della terapia, oggi la chirurgia è vista come una fase di correzione dell'anatomia a cui dobbiamo ricorrere solo se ci sono dei presupposti → → → cioè il passaggio da una fase all'altra deve essere sottoposto al controllo del risultato (indicato nello schema da "?") e quindi ogni volta dobbiamo valutare se questa fase è necessaria o meno e vedere prima se siamo riusciti ad avere il massimo dalla fase precedente.

Quindi il passaggio da una fase all'altra prevede un'autoanalisi, perciò rispetto al passato oggi ci sono state modifiche di carattere concettuale-biologico. Il passaggio da una fase all’altra non è più un fatto automatico ma una logica conseguenza del completamento della fase precedente.

Se devo passare dalla diagnosi al controllo dell’infezione questo passaggio deve essere motivato. Pensiamo ad esempio ad una gengivite desquamativa su base dermopatica, in cui si ha un’alterazione dell’anatomia gengivale con caratteristiche infiammatorie conseguente ad una patologia tipo pemfigo–pemfigoide, o lichen erosivo. Che senso ha pulire la bocca?

Se ho fatto la diagnosi corretta dal controllo dell’infezione non mi aspetto significativi miglioramenti perché la causa non è la placca. La terapia sarà dermatologica, sistemica o locale.

Se la patologia che ho diagnosticato è su base infettiva data da placca batterica, pratico il controllo dell’infezione e il passaggio successivo può essere duplice: o passo alla correzione dell’anatomia o vado direttamente al mantenimento.

Dobbiamo chiederci: ho veramente bisogno di modificare l’anatomia di questo paziente per consentirgli di mantenere la bocca pulita? Se sì ci sarà l’indicazione. Nel caso sia necessario correggere l’anatomia posso poi passare alla fase successiva con prospettive di successo.

Anche qui c’è un grosso punto interrogativo, cioè mi devo chiedere se posso farlo senza creare al paziente un danno maggiore → cioè devo vedere l’FMPS e l’FMBS. Se FMPS e FMBS sono > 25–20% il passaggio non è indicato, ma devo rivalutare il controllo dell’infezione.

Se devo decidere se passare dal controllo

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FMBS sono > 25–20% il passaggio non è indicato, ma devo rivalutare il controllo dell’infezione. Se devo decidere se passare dal controllo dell’infezione alla correzione dell’anatomia o passare direttamente al mantenimento è vero che avrò diversi segni e sintomi che mi indirizzeranno sulla decisione, ma qui vado sulla prognosi ossia sulla possibilità di prefigurarmi se il paziente potrà stare meglio.

Prognosi (dal greco pro-gnosis: "so in anticipo" quello che succederà).