Prognosi Parodontale

27-11-12

Eravamo arrivati a questo punto, quindi abbiamo descritto quelle che sono attualmente le principali metodiche di indagine microbiologiche, forse tranne una che sarebbe la citofluorimetria, ve l’accenno semplicemente.

Come funziona la citofluorimetria?

È anch’esso un esame basato sull’utilizzazione di anticorpi, quindi presenta quei grossi vantaggi che abbiamo descritto per le tecniche immunologiche: un’altissima specificità e sensibilità nel riconoscere la presenza di questi microrganismi.

Ma per questa metodica di indagine non è stato sviluppato alcun metodo da fare alla poltrona, perché è una metodica estremamente complessa, è alla portata dei laboratori più avanzati.

Pensate che con la citofluorimetria si riesce a differenziare le sottopopolazioni linfocitarie, quindi non è roba da fare in laboratorio sotto casa né tantomeno alla poltrona.

Si basa sul principio che un fascio di luce laser viene rifratto in maniera diversa quando attraverso un tubo a sezione capillare passano una serie di cellule, a seconda delle dimensioni e delle caratteristiche di superficie di queste cellule.

Ora, se attraverso questo sottile tubo, in cui c’è un sottile flusso di fluido, passano le cellule batteriche, le quali sono entrate a contatto, hanno reagito e si sono legate a degli anticorpi specifici, ecco che ci sarà un diverso grado di rifrazione del raggio laser che verrà letto dalla macchina.

Questo ci potrà dire se nel campione che abbiamo messo dentro la macchina sono presenti i batteri e quanti ce ne sono. Ovviamente è una metodica estremamente complessa che, anche a paragone con quelle che abbiamo visto la volta scorsa, risulta assolutamente poco conveniente, quindi è una metodica che vi riporto per potervi bocciare all’esame!

Limiti delle indagini microbiologiche

Tutti i metodi che abbiamo descritto fino ad ora basati sulle indagini microbiologiche hanno dei limiti ben precisi e li vedete indicati qui:

Incerta identificazione dei parodontopatogeni

1) Incerta identificazione dei parodontopatogeni, vuol dire che a tutt’oggi, 2012, noi non siamo ancora certi che tutti i microrganismi che abbiamo individuato come parodontopatogeni lo siano realmente e che non ne manchi qualcuno.

Per esempio, qualche anno fa si era sviluppata una teoria, peraltro non abbandonata, sulla responsabilità di alcuni virus sull’essere alla base della parodontite, i quali non agirebbero direttamente nel distruggere i tessuti parodontali ma agirebbero nel ridurre le difese immunitarie localmente al livello del sito, partecipando alla patogenesi di questa lesione.

Vi faccio un altro esempio, un microrganismo che oggi viene considerato tra i batteri protettivi, cioè quelli associati alle lesioni stabili, è il capnocitofago.

Una volta, vi parlo di 20 anni fa, era considerato un feroce parodontopatogeno, spesso in associazione da Aggregatibacter actinomycetemcomitans, nel causare la parodontite giovanile, cioè come veniva chiamata una volta la parodontite aggressiva localizzata.

Per cui, in realtà, i test microbiologici non ci dicono se un sito è attivo o non attivo ma ci dicono semplicemente se in quel sito ci sono dei microrganismi che sono statisticamente associati ad una condizione di attività.

Quindi quelle che sono le nostre cognizioni attuali sulla eziologia batterica della malattia parodontale sono messe completamente in gioco e quindi questo è un primo limite.

Presenza di batteri negli individui sani

Un altro limite: questi batteri sono presenti anche negli individui sani.

Quanti di voi che passano il filo interdentale, hanno delle gengive sanissime che non sanguinano assolutamente e presentano parodontopatogeni nei tessuti? La gran parte, perché questi germi sono ubiquitari, sono presenti anche negli individui sani.

Sappiamo, e lo avete anche studiato parlando di patogenesi, che il ruolo dei batteri, fermo restando che il ruolo dei batteri è un ruolo di primo piano, è stato un pochino, non dico ridimensionato, ma rivalutato alla luce del fatto che la genesi non dipende esclusivamente dalla presenza di un batterio o più batteri, ma dal fatto che questi batteri siano messi in condizione di fare danni.

Principalmente questi danni oggi noi sappiamo sono prodotti per circa due terzi dall’entità della risposta dell’organismo ospite stesso, per cui il fatto che ci siano questi batteri non vuol dire che ci sia necessariamente malattia né tantomeno questa malattia sia in condizioni di attività.

Non basta la semplice presenza.

Quando è che questi batteri causano danni? Quando il nostro sistema di controllo della flora batterica, quindi il nostro sistema immunitario e soprattutto il nostro modulo reattivo nei confronti della flora batterica, consente ai batteri stessi di raggiungere un determinato numero, perché non basta sicuramente che ci siano i batteri, ma questi batteri devono anche raggiungere un numero minimo per poter cominciare a sviluppare in noi quella reazione immunitaria che poi alla fine crea la gran parte dei danni a carico dei tessuti.

Quindi questi batteri sono presenti anche negli individui sani, c’è poco da fare, quindi non basterebbe un metodo diagnostico, che individui qualitativamente la presenza di microrganismi ma dovrebbe indicarcene la quantità per stabilire un livello di rischio.

Non solo sono presenti negli individui sani e negli individui sani sono presenti in bassa quantità, questo lo dobbiamo riconoscere.

Cluster microbici

Domanda di Regina: “Non ci sono dei cluster che indicano uno stadio più avanzato di malattia?”

Il concetto di cluster microbico, prima che in cariologia, è nato in parodontologia e infatti avete sentito parlare dei complessi di SOCRANSKY, complesso rosso, complesso arancio, questi sono i cluster, ci sono certamente.

Noi potremmo aggiungere quindi che non basta trovare due o tre microrganismi ma dovremmo trovare un intero cluster, ma questo intero cluster lo dobbiamo trovare in una determinata quantità.

Fermo restando che quando si realizza in maniera significativa la presenza di un cluster microbico, in genere la quantità sufficiente a creare problemi è stata raggiunta, ma non è una regola.

Differenze epidemiologiche geografiche e ceppi batterici

Poi stavo dicendo delle differenze epidemiologiche geografiche nel senso che, per esempio, alcuni sierotipi di Aggregatibacter che nei paesi asiatici, Giappone, sono associati a parodontite aggressiva localizzata, nei paesi nordeuropei come la Svezia, sono stati trovati associati ad individui sani.

Si farebbe presto a dire c’è Aggregatibacter che c’è la malattia, un attimo, che ceppo? Che sierotipo?

Quindi il problema si complica ulteriormente e questo riprende direttamente l’ultimo punto, vedete il secondo ed il quarto sono in relazione, il 3 ed il 5 sono in relazione, perché le differenze epidemiologiche geografiche sono direttamente associate anche al ceppo batterico più diffuso in alcuni paesi meno che in altri, ma poi la cosa preoccupante dal punto di vista diagnostico è che lo stesso ceppo in determinati paesi sembra associato alla malattia, in altri sembra non esserlo.

Il grado di virulenza del singolo clone batterico, la presenza di eventuali plasmidi endocitoplasmatici, per esempio esistono batteri dello stesso ceppo, sono della stessa specie, ma dello stesso ceppo che presentano un grado di virulenza diversa a seconda che abbiano acquisito dall'ambiente esterno dei plasmidi.

Sapete che cosa sono i plasmidi? I tratti di DNA extracromosomico, che sono in grado di codificare per esempio la produzione di determinate tossine, plasmidi possono essere acquisiti dall’ambiente esterno o infettati tramite un batteriofago.

Per esempio alcuni ceppi ipertossici di Aggregatibacter sono tali perché presentano nel citoplasma un plasmide particolare, questo non è che un esame microbiologico ce lo dice.

Vedete che il discorso è complesso e probabilmente una diagnosi microbiologica può essere accettata purché questo venga fatto nei suoi limiti.

Cioè, che cosa sta a significare il fatto di riscontrare che vi è una alta percentuale di batteri in un sito? Questo dato ci può essere utile se consideriamo questa notizia come un campanello d’allarme, come un dato statistico, un dato probabilistico.

Cioè, vista la condizione di quel sito, è più probabile che quel sito sia attivo rispetto ad un sito che ha un quadro microbiologico diverso.

Quindi un discorso probabilistico, non un discorso di certezza, in questo senso l’indagine microbiologica può venirci incontro.

Questo dato ci può essere utile se consideriamo questa notizia come un campanello d’allarme statistico.

Parodontite aggressiva localizzata

Questo è un classico quadro di patologia associata a questo microrganismo, Aggregatibacter actinomycetem, del numero, qui stiamo parlando di una parodontite aggressiva localizzata in una ragazza di 19 anni, che presenta lesioni in corrispondenza di incisivi, primi i molari, lesioni assolutamente importanti, guardate lo stato di questi tessuti, guardate i livelli di perdita di attacco, incisivi e primi molari, e questa è la lesione principale che si è sviluppata nella zona anteriore.

Durante l’intervento la lesione è stata trattata con una metodica rigenerativa attraverso l’utilizzazione di una membrana, allora il teflon non riassorbibile, vedete la membrana si vede in trasparenza al di sotto dei tessuti molli e la rimozione della membrana dopo 40 gg osserviamo una notevole rigenerazione dei tessuti.

La guarigione finale ci mostra un recupero assolutamente soddisfacente della lesione, la sonda spariva dentro i tessuti e adesso invece la condizione clinica è sicuramente accettabile con una negativizzazione del quadro microbiologico.

Vedrete che nel trattamento delle parodontiti aggressive il protocollo prevede l’utilizzazione anche di antibiotici, poi vedremo quali cocktail di antibiotici sono necessari per il trattamento di queste patologie.

Diagnosi di attività e suscettibilità individuale

Quindi nel fare un discorso diagnostico, ci siamo affidati alla microbiologia, voglio fare un attimo il punto della situazione e richiamare i punti che abbiamo toccato la volta scorsa.

Abbiamo iniziato la volta scorsa nel renderci conto che i metodi diagnostici tradizionali non sono in grado di dirci come si comporta la malattia nel divenire, cioè se quello che registriamo è l’esito di una precedente attività distruttiva o se stiamo osservando nel momento della visita un’attività distruttiva in atto.

Abbiamo visto che la tecnologia moderna è in grado di accelerare, di rendere più brevi i tempi di latenza della diagnosi, affidandosi al sondaggio, all’esame radiografico, con le sonde computerizzate e con le radiografie per sottrazione di immagini.

Questo riduce i tempi di diagnosi ma non ci dice nulla su quello che è in atto al momento, quello che potrà avvenire nel breve termine.

Abbiamo visto che questo è possibile utilizzando la medicina nucleare, ma abbiamo anche visto che la medicina nucleare in rapporto al costo beneficio non è accettabile, allora ci siamo rivolti alla microbiologia, e i limiti della microbiologia.

Un altro modo per guardare alla diagnosi di attività è andare a guardare invece, più che l’agente eziologico, guardare l’ospite cioè il paziente stesso, già abbiamo accennato al concetto di suscettibilità individuale del paziente.

Polimorfismo genetico e interleuchina 1 beta

Il discorso della suscettibilità del paziente è esploso con evidenza negli ultimi anni del secolo scorso.

In particolare con la pubblicazione del 1997 di questo articolo di CORMAN che è un grosso ricercatore negli Stati Uniti che si è accorto di una cosa, cioè quello che è stato messo nero su bianco solo ora, ma che era conosciuto fin dai nonni dei nostri nonni, ci sono delle persone e ci sono delle famiglie che presentano una stimmate in questo senso, cioè che perdono i denti precocemente.

È chiaro un legame ereditario fra questi soggetti, allora oggi che abbiamo la possibilità, le possibilità, siamo andati a guardare che cosa c’è scritto nel codice genetico di questi soggetti, uno dei primi è stato il gruppo di ricerca di CORMAN, negli USA, che si è accorto di alcune cose interessanti, per esempio che il gene che codifica la produzione, o meglio il gruppo di geni che codifica per INTERLEUCHINA 1 beta, un potente mediatore chimico pro-infiammatorio della flogosi, presenta il fenomeno, come tantissimi geni, del POLIMORFISMO, cioè non tutta la sequenza degli acidi nucleici è uguale in tutti i soggetti.

Cioè un gene che codifica una determinata proteina, non ha una sequenza nucleotidica identica in tutti i soggetti, cioè la sequenza dei nucleotidi è nella maggior parte del gene identica ma con delle variabili in determinati punti, che sia dei geni strutturali o regolatori che ne condizionano il risultato finale, cioè l’efficienza della proteina codificata dal gene stesso.

Se ci troviamo a livello di un gene regolatore che controlla l’attività di altri geni, possiamo riscontrare a seguito di questo polimorfismo che alcuni soggetti in risposta a uno stimolo esterno codificano un determinato prodotto finale in quantità molto diversa.

Nel caso dei geni che controllano la produzione di interleuchina 1 beta è stato visto che esiste un determinato tipo allelico chiamato allele tipo 2 e diciamo che in genetica si chiamano tipo uno quelli più diffusi nella popolazione generale, e allele tipo 2 quelli diffusi nella minoranza della popolazione.

Bene, questo allele tipo 2 condiziona da parte del soggetto, a parità di stimolo esogeno, una produzione di interleuchina di circa 10 volte maggiore rispetto ai soggetti che presentano alleli tipo 1.

Questo che significa? Significa che a parità di igiene orale, che a parità di placca batterica presente, i soggetti con allele tipo due che presentano un polimorfismo genico dell’interleuchina uno sfavorevole, hanno una reazione molto più violenta di quelli che hanno una forma allelica di tipo 1.

Quindi che vuol dire? Per creare un danno serve meno placca batterica di quanto ne serve ad un soggetto con forma allelica tipo 1.

Sappiamo che la gran parte del danno è da mettersi in relazione non tanto ai batteri quanto al tipo di risposta che noi creiamo in presenza di questi batteri.

Ora moltiplicate le parole che vi ho detto adesso per un tot, moltiplicate questo concetto per tutti i fattori pro-infiammatori presenti nel fenomeno dell’infiammazione perché è vero che dell’interleuchina uno è importante, ma quante interleuchine ci sono? Quanti altri fattori non interleuchinici ci sono, per esempio il tumor necrosis factor?

Allora moltiplicate il concetto del polimorfismo genico per ognuno di questi e avrete che ognuno di noi è un mosaico di polimorfismi e quindi risponde in maniera diversa ad uno stimolo standard.

Il controllo dell’infiammazione è localizzato in geni contigui, per cui per la maggior parte, non per tutti, queste caratteristiche vengono in genere ereditate a pacchetti, voi conoscete il fenomeno del crossing over durante la gametogenesi e quindi vi rendete conto che tanto più vicini sono i geni tanto più alta è la probabilità che vengano ereditati in associazione.

È facile che un soggetto che presenti una forma allelica tipo 2 per un determinato mediatore chimico pro-infiammatorio ce l’abbia anche per altri mediatori pro-infiammatori.

La ricerca va avanti anche su altri geni regolatori di altri fattori pro-infiammatori, ma quella più pronta che abbiamo bella e fatta è quella sulla interleuchina 1.

Osservazioni di CORMAN

Cosa ha visto CORMAN? Che il genotipo dei soggetti che presentavano parodontite grave era diverso da quello dei soggetti che presentavano parodontite moderata o lieve.

Per quanto riguarda la comparsa della così detta forma allelica 2 dell’interleuchina 1, qui vedete per esempio come esista una significativa percentuale di soggetti che presentano la forma allelica 2, vedete circa il 75% dei soggetti che hanno una parodontite grave presentano una forma allelica 2 e solo il 20% dei soggetti, che hanno una parodontite lieve presentano la forma allelica 2, quindi direi che questo è un dato che ci deve far pensare.

Solo il 35% dei soggetti che presentano la forma allelica 2 ha una parodontite di medio grado, i più hanno parodontite grave.

Vedete che questa differenza si manifesta in tutti i livelli di età del soggetto.

Qui vedete abbiamo la percentuale di soggetti che presentano questa determinata caratteristica, qui le fasce di età, la colonnina nera indica i soggetti che hanno l’allele 2 e colonnina bianca soggetti allele 1 e allora a qualunque fascia di età, sia a vent’anni, 30, sia 40, sia oltre i 60, c’è una larghissima differenza tra soggetti che hanno l’allele due o uno.

Prognosi e perdita dei denti

Ma poi alla fine queste sono tutte chiacchiere o si riflettono in qualche cosa di reale?

Io faccio sempre vedere questo lavoro che è stato pubblicato nel 1999, due ricercatori americani MG Guire e Numm che hanno pubblicato una serie di articoli con questo obiettivo, valutare se la prognosi corrisponda al reale esito di un qualcosa?

Hanno tenuto sotto controllo per tantissimi anni, circa 15 mm, i soggetti trattati per parodontite in terapia di mantenimento, sottoposti a pulizia periodica, e hanno visto la perdita dei denti come si realizzava.

Ovviamente anche se curati e sottoposti a terapia di mantenimento, sono soggetti ad alta predisposizione che hanno avuto la parodontite per cui qualche dente nel tempo si perde, è una cosa normale.

Sulla scorta di queste osservazioni di CORM sono andati a vedere nel loro budget di pazienti che avevano in osservazione da 15 14 anni quali di questi avevano l’allele 1 e quali l’allele 2.

Ma lo studio era cominciato 15 anni prima, che vuol dire si può entrare in qualsiasi momento dato che la genetica di 15 anni prima è uguale ai soggetti di 15 anni dopo, nel frattempo avevano registrato come questi soggetti perdevano i denti.

Che cosa hanno visto? Hanno visto che i soggetti con l’allele due a parità di tempo perdono molto più denti, per cui quello che abbiamo detto adesso non so