Concetti Chiave
- La gestione del paziente dispnoico prevede l'indagine delle vie aeree inferiori per affrontare problematiche di desaturazione, considerate prioritarie.
- La ventilazione non invasiva è una soluzione efficace per condizioni come l'edema polmonare acuto e la polmonite, ma è controindicata in caso di fibrosi polmonare.
- L'ARDS è una sindrome respiratoria grave che può essere confusa con la polmonite e richiede un'attenta osservazione anche in pazienti con valori di PaO2/FiO2 maggiori.
- La misurazione della pressione di incuneamento capillare è un metodo specialistico per distinguere tra edema polmonare cardiogeno e non cardiogeno, il quale non deve essere presente nell'ARDS.
- L'ARDS è caratterizzata da un edema polmonare lesionale, che si sviluppa in seguito a infezioni locali e infiammazioni, distinguendosi dall'edema cardiogeno causato da problemi cardiaci.
Indice
Che cos'è l'indagine delle vie aeree?
Se il paziente è dispnoico, ma le vie aeree non sembrano compromesse (quindi abbiamo già indagato ed escluso i problemi di A), passiamo ad indagare i problemi delle vie aeree ancora più basse, gli alveoli, la sede dello scambio dei gas. Sono problemi prioritari rispetto alla C, quindi un paziente ipoteso che desatura va trattato prima per la desaturazione.
Ventilazione non invasiva
Questi sono problemi che possono essere trattati con la ventilazione non invasiva se con l’ossigeno semplice non si risolvono. La prima storica indicazione alla ventilazione non invasiva è l’edema polmonare acuto, poi la polmonite; Ards è ai limiti delle indicazioni e la fibrosi polmonare è invece una controindicazione. Ci sono altre patologie il cui la Niv può essere indicata quali patologie neuromuscolari ed obesità, indicazioni croniche.
Definizione di Ards
È una patologia molto grave che normalmente si vede nei pazienti ospedalizzati (sul territorio viene spesso scambiato per una polmonite a causa dei criteri ben precisi necessari alla diagnosi). questa definizione è cambiata rispetto alle precedenti perché ci si è accorti che anche nei reparti a bassa intensità (ad esempio la geriatria standard) molti pazienti sono in ventilazione non invasiva, quindi hanno valori di PaO2/FiO2 maggiori, ma sono ugualmente da attenzionare.
Misurazione della pressione
Un’altra vecchia definizione vecchia valutava l’origine dell’edema: se il paziente ha una pressione di incuneamento capillare inferiore a 19mmHg. Per misurarla si esegue un cateterismo invasivo nell’arteria polmonare, si gonfia poi il palloncino e si misura la pressione dei vasi polmonari per stimare la pressione pre-capillare. È una tecnica che si usa solo in ambienti super-specialistici, quindi non poteva essere utilizzata in una definizione clinica fruibile a tutti i centri. L’importante è che passi il concetto che stava dietro a questa misurazione: l’edema non deve essere cardiogeno.
Nella definizione viene descritto anche un timing (giusto secondo l’esperienza del prof): i pazienti non vanno in Ards da un giorno all’altro, hanno un lento progredire della patologia che può essere definita a 2 colpi, un insulto iniziale precedente all’insufficienza respiratoria.
Distinzione tra edemi polmonari
Ards dal punto di vista istologico è un edema polmonare lesionale da distinguere dall’edema polmonare cardiogeno. Quest’ultimo legato all’aumento delle pressioni idrostatiche sul versante post-capillare (perché è il cuore che determina una congestione a monte) che causa uno stravaso di liquidi negli alveoli nonostante i vasi capillari siano sani. Nell’Ards il vaso è lesionato e dà una problematica infiammatoria, quindi si sviluppata quando c’è un infezione locale (tipo il Covid), vengono liberate grandi quantità di citochine, si lesiona gli alveoli e si ha lo stravaso di liquidi. Ecco perché nella definizione è specificato che non deve esserci un edema polmonare o un sovraccarico di liquidi, perché altrimenti si tratta di altre patologie.
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza di indagare le vie aeree nei pazienti dispnoici?
- In quali casi è indicata la ventilazione non invasiva (NIV)?
- Come si definisce l'ARDS e quali sono le sue caratteristiche?
- Qual è la differenza tra edema polmonare lesionale e edema polmonare cardiogeno?
È fondamentale indagare le vie aeree nei pazienti dispnoici per escludere problemi a livello delle vie aeree superiori e concentrarsi sugli alveoli, dove avviene lo scambio di gas. La desaturazione deve essere trattata prioritariamente rispetto ad altre problematiche.
La ventilazione non invasiva è indicata in casi di edema polmonare acuto e polmonite, mentre è ai limiti per l'ARDS e controindicata nella fibrosi polmonare. Può essere utile anche in patologie neuromuscolari e obesità.
L'ARDS è una patologia grave che si manifesta nei pazienti ospedalizzati e può essere confusa con la polmonite. La sua definizione è cambiata, poiché anche pazienti in ventilazione non invasiva con valori di PaO2/FiO2 maggiori devono essere monitorati.
L'edema polmonare lesionale (ARDS) è causato da un'infiammazione e lesione degli alveoli, mentre l'edema polmonare cardiogeno è dovuto a un aumento delle pressioni idrostatiche post-capillari, che provoca stravaso di liquidi negli alveoli nonostante i vasi siano sani.
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