Patologia dell'apparato gastroenterico

Patologia esofagea

Atresia e fistola

Eziologia, morfologia macroscopica, morfologia microscopica, clinica.

Atresia: A. l’esofago è diviso in due sacche a fondo cieco per la presenza di un cordone non ricanalizzato dopo la nascita, in genere al di sopra della biforcazione bronchiale. Consistono nella presenza di atresia e/o fistole presenti alla nascita e devono essere tempestivamente trattate per permettere la sopravvivenza del paziente.

Ostruzione: sopra della biforcazione bronchiale.

Fistola: B. del segmento superiore o inferiore, con aspirazione di cibo o succhi gastrici. Anomale congenite.

Fistola senza atresia: C.

Acalasia

A. Nell’acalasia la zona a monte della stenosi va incontro a dilatazione.

Primaria: ipertono dello sfintere esofageo inferiore dovuto a degenerazione delle cellule neuronali inibitorie, ipertrofia e disfagia paradossa. Si presenta con disfagia, prima ai liquidi e poi per i solidi, che inizialmente passano per gravità.

Secondaria: a malattia di Chagas, Trypanosoma cruzi, e alterazione dei plessi mioenterici.

Ernia iatale e diverticoli

B. Disturbi della motilità.

Ernia iatale o paraesofagea predispone a GE.

C. Diverticoli: del tratto superiore, di Zenker, falsi diverticoli; della biforcazione tracheale; epifrenici, come del superiore.

Mucosa esofagea sana e alterata

Eziologia, morfologia macroscopica, morfologia microscopica, clinica.

Criteri per distinguere una mucosa esofagea sana da una alterata: l’epitelio squamoso pluristratificato della mucosa esofagea può essere danneggiato da vari agenti eziologici, in base ai quali si distinguono:

• Esofagite da reflusso, la più diffusa.
• Esofagite eosinofila, tipica dei soggetti atopici.
• Esofagite infettiva causata da Candida, si sviluppa principalmente in pazienti HIV+.
• Virus.

Spessore dello strato basale: 1. composto da cellule ipercromatiche; si osserva il limite superiore determinato da una distanza internucleare tra cellule vicine < 20% rispetto al diametro dei nuclei.

Altezza delle papille: 2. invaginazioni della lamina propria con asse fibrovascolare fino ai 2/3 inferiori dell’epitelio.

Presenza di cellule infiammatorie: 3. Linfociti T intraepiteliali devono essere < 10 per campo. Eosinofili e neutrofili intraepiteliali devono essere assenti.

Assenza di dilatazione degli spazi intercellulari: 4.

Complicanze dell’esofagite cronica: ulcere; stenosi, fibrosi della sottomucosa; alterazione delle dinamiche antireflusso + irritazioni meccaniche; esofago di Barrett.

Il normale epitelio è squamoso pluristratificato.

Sindrome di Mallory-Weiss: lacerazioni longitudinali della mucosa della giunzione gastroesofagea per mancato rilassamento dello sfintere esofageo durante episodi di vomito intenso, spesso associati ad alcol.

Esofagite microscopica

Eziologia, morfologia macroscopica, morfologia microscopica, clinica.

È tipica della NERD, non erosive reflux disease, vi è un danno microscopico non riscontrabile macroscopicamente.

I pazienti possono lamentare sintomatologia da reflusso GE ma l’endoscopia non rileva lesioni erosive.

Al danno erosivo microscopico si associano: 1. iperplasia dello strato basale 20-35% lieve, >35% marcata. 2. allungamento delle papille <75% lieve, >75% marcata. 3. aumento linfociti T >10 xC, aumento neutrofili, aumento eosinofili ma <15 xC. 4. spazi intercellulari dilatati.

Questo danno può essere causato da pH sia acidi che basici, per esempio sali biliari.

Si effettuano biopsie del terzo distale dell’esofago.

Esofagite da reflusso

Il reflusso di contenuto gastrico nell’esofago per il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore risulta più frequente in caso di: alcol, consumo di tabagismo, ernia iatale, obesità con aumento pressione addominale, farmaci che deprimono il SNC, benzodiazepine.

È comune al di sopra dei 40 anni e i sintomi clinici più frequenti sono: pirosi, disfagia, rigurgito acido, dolore toracico.

Come l’esofagite microscopica.

Nei casi di malattia erosiva si osservano erosione e ulcerazione del terzo distale, che possono, negli anni, esitare in una stenosi, se il danno interessa la sottomucosa che viene riparata da fibrosi.

L’ernia iatale può causare gli stessi sintomi ed essere causa di insufficienza dello sfintere esofageo inferiore.

Complicanze in caso di danno chimico grave: sanguinamento, lesione dei vasi della sottomucosa; esofago di Barrett.

Risponde alla terapia con IPP.

In foto: i core delle papille che arrivano quasi al lume, a destra, e le cellule verso il lume sembrano non mature, il citoplasma rimane lo stesso. Presenza di diastasi intercellulare ed eosinofili in rosso.

Esofagite eosinofila

Eziologia, morfologia macroscopica, morfologia microscopica, clinica.

Sintomi come da reflusso GE ma il paziente: è spesso atopico o con storia di asma bronchiale; il reflusso acido è scarso; la terapia con IPP non allevia i sintomi.

All’endoscopia spesso non si rilevano lesioni; sulla base dei dati clinici viene campionato l’esofago in tutte le sue porzioni.

Si osserva un aumento degli eosinofili intraepiteliali > 15 a forte ingrandimento. Si distinguono dai neutrofili, multilobati, per l’aspetto bilobato poiché entrambi mostrano citoplasma rosso.

La terapia prevede la rimozione degli allergeni ed eventualmente cortisonici.

Nelle fasi avanzate possono essere presenti microascessi epiteliali di granulociti eosinofili.

Esofagite da Candida

Infiammazione esofagea associata all’infezione da Candida albicans. Si riscontra frequentemente in pazienti immunodepressi. Si associa a disfagia e va trattata con antifungini.

Le pseudo membrane hanno aspetto di ife e bastoncelli all’endoscopia, composte dalle ife fungine. A questo livello si esegue la biopsia. Si riscontrano ife fungine, evidenziabili anche con PAS.

Esofagite virale

Possono essere causate da: Herpes virus, Citomegalovirus, Papilloma virus.

Sono associate a forme severe di disfagia. Si rilevano ulcerazioni ed erosioni della mucosa del terzo medio e inferiore.

Presenza di infiltrato infiammatorio anche neutrofili e tessuto di granulazione dove c’è stata erosione. Vi è necrosi delle cellule epiteliali.

Oltre all’immunoistochimica, per la diagnosi è utile identificare le inclusioni virali: Herpes con inclusi nucleari; CMV con inclusi nucleari + citoplasmatici, cellule binucleate; HPV con cellule con citoplasma chiaro e abbondante.

Esofago di Barrett

Eziologia, morfologia macroscopica, morfologia microscopica, clinica.

Rappresenta una complicanza della malattia da reflusso GE cronica. È una condizione precancerosa, metaplasia, in quanto aumenta il rischio di adenocarcinoma squamoso del tratto esofageo inferiore.

Lesione da non confondersi con lesione precancerosa che è costituita da displasia.

La diagnosi richiede il prelievo bioptico e l’endoscopia, che deve: 1. identificare la giunzione squamo-colonnare diversa dalla giunzione gastroesofagea; 2. misurare l’estensione dell’area di metaplasia colonnare.

La classificazione di Praga distingue vari parametri espressi in cm: C, estensione circonferenziale della metaplasia a partire dalla giunzione gastro-esofagea; M, massima estensione verso l’esofago prossimale, in lingue di mucosa rosa.

Si possono osservare tre tipi di metaplasia colonnare: 1. metaplasia gastrica cardiale; 2. metaplasia gastrica fundica; 3. metaplasia intestinale, è l’unica che permette di fare diagnosi di certezza.

La sostituzione dell’epitelio squamoso pluristratificato con metaplasia riscontrata all’endoscopia e cellule caliciformi all’istologia, anche se l’area è molto breve o <3 cm, porta a diagnosi di esofago di Barrett.

Quest’ultima è caratterizzata dalla presenza di cellule caliciformi mucipare, goblet cells, che devono essere sempre presenti per porre diagnosi, a meno che non si tratti di Long Barrett.

Assenza di epitelio intestinale e metaplasia all’endoscopia: diagnosi di area di metaplasia colonnare di tipo gastrico.

Spesso nello stesso frammento coesistono la metaplasia cardiale e quella intestinale, nell’ambito della metaplasia possono coesistere ghiandole displastiche.

Questi parametri permettono di definire: Long Barrett > 3 cm; Short Barrett < 3 cm; Ultra Short Barrett < 1 cm.

Tumori dell’esofago

Eziologia, morfologia macroscopica, morfologia microscopica, clinica.

I principali sono: 1. adenocarcinoma, frequente nel terzo distale e associato a esofago di Barrett; 2. carcinoma squamocellulare, insorge nel 50% casi nel terzo medio dell’esofago.

I sintomi principali sono: calo ponderale; disfagia con passaggio a dieta liquida; ematemesi; sintomi da invasione delle strutture circostanti, per esempio calo della voce; linfoadenopatia, il distretto interessato varia a seconda della localizzazione del tumore.

Le lesioni iniziali a placca, carcinoma esofageo precoce che resta superficiale, possono poi evolvere in: formazioni vegetanti o masse che sporgono nel lume; lesioni ulcerate; lesioni diffusamente infiltranti che causano ispessimento della parete ed eventualmente stenosi.

Adenocarcinoma: spesso si presenta con l’esofago di Barrett. Questi tumori formano ghiandole, a morfologia intestinale, e producono mucina.

Si sviluppano maggiormente nei maschi tra 4ª-6ª decade di vita. Sono associati a vari fattori di rischio tra cui: alcol; tabacco; dieta, carenze alimentari, IPA, contaminazione; patologie infiammatorie, anche infezione da HPV per squamocellulare; esofago di Barrett per l’adenocarcinoma.

Alla comparsa dei sintomi il tumore è in genere già diffuso nei linfatici sottomucosi, adenocarcinoma, o ha invaso la parete esofagea, carcinoma squamocellulare.

Carcinoma squamocellulare: insorge come displasia squamosa, citocheratina+.

Nelle neoplasie esofagee è importante valutare il margine di resezione perché hanno trofismo per infiltrare i linfatici. Se la lesione è alta i vasi sono verosimilmente interessati e la resezione deve essere estremamente ampia, perché la zona superiore drena nelle inferiori e spesso sono presenti shunt che fanno sì che i vasi interessati possano essere anche molto lontani.

Tumori del terzo superiore: metastasi ai linfonodi cervicali.

Tumori del terzo medio: metastasi ai linfonodi mediastinici, paratracheali e tracheobronchiali.

Tumori del terzo inferiore: metastasi ai linfonodi gastrici e celiaci.

Adenosquamoso. Carcinoma basalioide è una lesione borderline con comportamento aggressivo.

Grading valuta: infiltrazione neoplastica; presenza di necrosi; reazione infiammatoria, se abbondante la prognosi è favorevole; reazione desmoplastica, la formazione di uno strato fibroso attorno al tumore ne limita la diffusione, prognosi favorevole; interessamento vasale, linfatico o venoso, prognosi sfavorevole; infiltrazione perimetrale, prognosi molto infausta.

Patologia gastrica

Mucosa gastrica sana e gastriti

Eziologia, morfologia macroscopica, morfologia microscopica, clinica.

Criteri per distinguere una mucosa gastrica sana da una alterata.

Clinicamente vengono suddivise in due grandi gruppi: I. gastrite acuta o gastropatia acuta, in assenza di cellule infiammatorie, che insorgono a causa di forti stimoli irritativi, tra cui: alcol; FANS o cortisonici; bile; virus, CMV; fattori di stress, ustioni, interventi chirurgici, patologia endocranica.

Normalmente lo stomaco è rivestito da uno strato di muco che protegge l’epitelio di rivestimento cilindrico monostratificato. Questo forma nella mucosa due tipi di ghiandole differentemente localizzate.

Ghiandole mucose: costituite da cellule foveolari secernenti mucina; si trovano a livello cardiale e antrale. Qui si riscontrano anche cellule G neuroendocrine.

Ghiandole ossintiche costituite da: cellule foveolari secernenti muco; cellule parietali secernenti HCl; cellule principali secernenti pepsinogeno; cellule enterocromaffini.

II. Gastriti croniche che si perpetuano nel tempo con episodi di recidiva e danni cronici.

Si riscontrano a livello di fundus e corpo dello stomaco.

Di tipo A: atrofica autoimmune. Di tipo B: da H. Pylori, non atrofica, atrofica metaplasica.

La maggior parte è dovuta a H. Pylori. Un 10-15% è su base autoimmune, Ig contro le cellule parietali o il fattore intrinseco. Gastrite eosinofila. Gastrite linfocitica, aumento linfociti T CD8+ contro l’epitelio. Iperplasia foveolare, ritardo dell’esfoliazione dell’epitelio.

È importante riconoscere la presenza del tipo ghiandolare e del luogo da cui il prelievo analizzato proviene, che durante le gastriti possono essere modificate, per esempio presenza di ghiandole antrali nel fondo: diagnosi di gastrite atrofica in cui non è necessario che ci siano meno ghiandole ma è sufficiente che le ghiandole non siano idonee al compartimento di appartenenza.

La presenza di neutrofili al di sopra della membrana basale è sempre anomala e indica gastrite.

Gastriti acute

Eziologia, morfologia macroscopica, morfologia microscopica, clinica.

I meccanismi di difesa della mucosa gastrica, tra cui la secrezione di muco, bicarbonato, il flusso ematico, l’integrità della mucosa e dell’epitelio, vengono danneggiati da vari agenti eziologici, vedi su.

Si presentano con iperemia diffusa o localizzata accompagnata da: lesioni erosive, coinvolgimento solo superficiale con aree di disepitelizzazione; ulcerazioni; emorragie puntiformi, si osservano come punti scuri nella mucosa iperemica.

Possono essere asintomatiche o causare gradi variabili di: dolore epigastrico, nausea, vomito.

Si osservano: congestione vasale; iperplasia delle cellule foveolari, se il danno è lieve.

In particolare i FANS, in quanto inibitori della COX1 e 2, impediscono la sintesi di PGE2 e PGI2 che stimolano tutti i meccanismi di cui sopra.

In caso di presenza di ulcere sanguinanti si possono manifestare: melena; ematemesi, se il sanguinamento è di grande entità.

Gastriti acute: erosioni epiteliali, danni più gravi; ulcerazioni, danni più gravi, si estendono più in profondità nella mucosa, fino alla muscularis mucosae, e si accompagnano a detriti cellulari, fibrina e tessuto di granulazione; presenza di “infiltrato infiammatorio attivo”, cioè di neutrofili.

Gastrite da Citomegalovirus

È la gastrite acuta ad eziologia virale più frequente.

L’infiltrato infiammatorio è costituito da: linfociti, plasmacellule, granulociti neutrofili, interghiandolari o a formare microascessi nelle ghiandole. Possono essere presenti inclusi virali nelle cellule foveolari.

Gastrite cronica da H. Pylori

Eziologia, morfologia macroscopica, morfologia microscopica, clinica.

Più tardiva è l’infezione e maggiore è l’età del soggetto, tanto maggiore è il rischio che si sviluppi infiammazione cronica. Il bacillo aderisce al muco e può arrivare fino alla superficie epiteliale e penetrarvi.

I sintomi sono meno gravi della gastrite acuta ma più persistenti: nausea, dolore addominale.

All’endoscopia la sede preferenziale dell’infezione, mucosa antrale, risulta con aspetto grossolano, eritematoso, nodulare. Da qui la gastrite si può diffondere a corpo e fondo dello stomaco, con un processo tipicamente multifocale, con aree di mucosa sana adiacenti ad aree di infiammazione/atrofia gastrica.

È importante che la biopsia venga effettuata a livello antrale. La gastrite viene differenziata in base a: 1. tipo di infiltrato. Mononucleato: gastrite cronica in fase quiescente. Mononucleato e polimorfonucleato: gastrite cronica in fase attiva.

In particolare la progressione della malattia è associata al gene CagA; nella mucosa stimola la risposta infiammatoria e porta ad accumulo di granulociti, linfociti T e B, che può portare allo sviluppo di un linfoma del MALT.

Le sequele più frequenti e temibili sono: ulcera peptica, adenocarcinoma, MALToma.

2. Estensione dell’infiltrato e progressiva riduzione dell’apparato ghiandolare, atrofia: interfoveolare, gastrite cronica superficiale; a tutto spessore con ghiandole intatte, gastrite cronica profonda; perdita/modificazione e progressiva diminuzione delle ghiandole, gastrite cronica ad evoluzione atrofica; gastrite atrofica con metaplasia.

Il batterio può essere localizzato sia nello spazio interghiandolare che nell’epitelio di superficie. Le colorazioni Giemsa o l’impregnazione argentica evidenziano gli elementi spiraliformi caratteristici.

In tutte le forme di gastrite, l’unica con valenza precancerosa è quella cronica. L’atrofia gastrica può essere legata a due condizioni: 1. una diminuzione del compartimento ghiandolare.