Neuropsichiatria Infantile

Neuropsichiatria infantile 2020-2021

Prof. Alessandra Murgia

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Lo sviluppo psicomotorio

Definizione

Lo sviluppo è un processo dinamico che inizia con l’embriogenesi e continua per tutta l’età evolutiva. Avviene mediante la maturazione del SNC e l’interazione con l’ambiente che porta ad acquisire in maniera progressiva abilità e competenze. Lo sviluppo psicomotorio, in particolare, è strettamente connesso allo sviluppo cognitivo e affettivo. Il raggiungimento delle varie tappe motorie nel primo anno viene considerato elemento indicativo della normalità dello sviluppo intellettivo.

Elementi dello sviluppo psicomotorio

Lo sviluppo psicomotorio dipende dalla collaborazione di diversi elementi:

• Maturazione del SNC
  • Mielinizzazione
  • Arborizzazione dendritica
  • Sinapsi
  • Neurotrasmettitori
• Sviluppo muscolo-scheletrico perché il bimbo deve supportare l’attività del SNC
• Stimoli ambientali e motivazione fondamentale: fornire al bimbo un ambiente stimolante, adeguato (da un punto di vista sensoriale e affettivo).

Convergono nello sviluppo le seguenti caratteristiche di natura biologica e ambientale: nel complesso processo dello sviluppo psicomotorio contribuiscono diverse funzioni neurologiche strettamente connesse, in cui ciascuna componente influenza e può condizionare le altre. Per esempio, l’ipoacusia ha influenza sullo sviluppo del linguaggio, ogni elemento si integra quindi con gli altri e impatta sullo sviluppo.

Finestre di tempo nello sviluppo

Vi sono finestre di tempo che vanno valutate poiché corrispondono a tempi di maggior sensibilità e periodi critici. Per esempio, lo sviluppo della vista: la plasticità cerebrale si può perdere se vi sono impedimenti che non permettono l’acquisizione di una certa abilità. Si deve conoscere il timing delle varie capacità e quindi i ritardi che possono causare perdita di facoltà.

Lo sviluppo psicomotorio normale

Premesse:

• Esiste una notevole variabilità individuale nell'acquisizione delle tappe. È vero che vi è una variabilità elevata, ma si devono conoscere le finestre evolutive che appartengono a ogni bimbo.
• Stessa sequenza in tutti i bambini con “timing” che varia da bambino a bambino.
• La variabilità degli schemi motori e la possibilità di realizzare lo stesso pattern motorio in modo diverso sono indice di normalità; la stereotipia (comportamenti cognitivi, sensoriali e motori, ripetitivi, isolati o secondo schema, spontanei, subentranti, non contestuali, privi di funzionalità, agiti anche in solitudine) è patologica.
• Lo sviluppo psicomotorio procede in senso cranio-caudale e prossimo-distale.

Leggi che regolano la progressione della maturazione

• Cefalo-caudale: il controllo muscolare da parte del bambino inizia dalle regioni più “cefaliche” (suzione volontaria, controllo muscoli facciali, controllo del capo); progredisce poi fino alle regioni più caudali (tappe della coordinazione statica).
• Prossimo-distale: muscoli prossimali all’asse centrale prima dei muscoli distali (esempio: braccio e poi mano dita).

I riflessi arcaici

Durante i primi mesi di vita l’attività motoria è sotto l’influenza dei riflessi primitivi o arcaici: questi sono reazioni primitive necessarie sia alla nascita sia all’adattamento alla vita extrauterina e dunque alla sopravvivenza nei primi mesi di vita. I riflessi arcaici DEVONO scomparire per permettere l’affermazione della motilità volontaria. Il neonato all’inizio ha un’attività motoria non volontaria, ovvero i riflessi arcaici, azioni primitive necessarie fin prima della nascita per l’adattamento alla vita extra uterina. Fondamentale per la sopravvivenza del bimbo nei primi mesi di vita.

La presenza di tali riflessi è tanto importante quanto la loro evoluzione! Devono essere presenti e devono evolvere scomparendo. La permanenza non permetterebbe lo sviluppo della mobilità volontaria.

Criteri di valutazione dei riflessi arcaici

• Presenza
• Simmetria
• Qualità
• Evoluzione (modificazione e scomparsa nel tempo)

La valutazione di tali parametri ci permette di monitorare clinicamente la maturazione neurologica. Esistono strumenti di valutazione dello sviluppo psicomotorio nel neonato, come il Short neonatal neurological examination o anche Hammersmith /Dubowitz Scale.

Riflessi arcaici principali

I riflessi arcaici sono i seguenti:

• Riflesso di Moro (estensione arti superiori)
• Riflesso di prensione (grasping)
• Riflesso della marcia automatica (stepping)
• Riflesso tonico del collo
• Riflesso dei punti cardinali

Tutti questi riflessi presentano dei periodi di comparsa e scomparsa.

Dettagli sui riflessi arcaici

Riflesso di Moro

Riflesso di Moro (o Riflesso di abbraccio): risposta riflessa che si distingue in due momenti: all'inizio si manifesta come una brusca estensione e abduzione delle braccia; in un secondo momento il bambino allarga le dita a ventaglio e gli arti superiori descrivono un arco di cerchio (tipico abbraccio) per ritornare poi allo stato di flessione adduzione. (Il riflesso scompare prima dei sei mesi). È un riflesso che aiuta il bimbo a posizionarsi nello spazio. Legato all’insieme delle funzioni del labirinto, implica nel neonato un coinvolgimento della muscolatura scheletrica, con conseguente postura estensoria, nettamente opposta a quella più comune, ossia la postura flessoria.

Riflesso della marcia automatica

Se si fa toccare ad un bimbo una superficie coi piedi, inizia una marcia automatica.

Riflesso tonico asimmetrico del collo “dello schermidore”

Riflesso precursore della coordinazione occhio-mano e impedisce il rotolamento del neonato. Il bambino disteso in posizione supina su superficie piana: il capo viene ruotato verso un lato e la risposta è la distensione degli arti del lato verso il quale si è volto il capo con contemporanea flessione degli arti contro-laterali.

• Impedisce il rotolamento del neonato
• Precursore della coordinazione occhio-mano

Grasp palmare o riflesso di prensione palmare

Crea uno schema motorio di base che getta le fondamenta per ottenere capacità di prensione volontaria.

Grasp plantare o riflesso di prensione plantare

Residuo della capacità di prensione plantare.

Riflesso dei punti cardinali

Lo sfioramento all’angolo della bocca provoca la rotazione della testa in direzione dello stimolo (cercamento), in seguito le labbra e la lingua effettuano una reazione di avvicinamento allo stimolo. Prodromico per il riflesso di suzione! Il riflesso di cercamento e il riflesso di suzione sono assolutamente vitali! La suzione è inizialmente infatti un’attività riflessa. Scomparsa del riflesso di cercamento a 3-4 mesi, riflesso di suzione a 10-11 mesi. Il riflesso di deglutizione si scatena con il contatto dell'alimento con la parete della faringe (è incompatibile con la suzione perché quando il bimbo deglutisce non succhia), è un riflesso che non scompare perché è definitivo.

I riflessi arcaici si indeboliscono e scompaiono. Questa scomparsa è necessaria perché possa svilupparsi correttamente l’attività motoria volontaria. Esempio: è necessario che il neonato perda il riflesso di prensione palmare per poter afferrare gli oggetti che desidera.

La valutazione dello sviluppo

La prima cosa è l’osservazione del bimbo, vedere come si muove nell’ambiente e come si relaziona nell’ambiente e con le persone.

Metodologia di valutazione

Osservazione dell’attività spontanea del bambino e della sua interazione con l’ambiente. La valutazione è globale e comprende l’esame di diverse funzioni:

• Funzione motoria e manipolazione fine
• Capacità visiva
• Capacità uditiva e linguaggio
• Sviluppo sociale

Sono funzioni che si possono valutare fin da subito.

Test di Denver

Test di screening che permette di valutare l’attività motoria grossolana e fine adattativa, l’evoluzione del linguaggio e il comportamento personale e sociale del bambino. Può essere somministrato a bambini di età compresa tra il 1 mese e il 6 anno di vita. Si valuta il bambino e si mette in relazione l’età cronologica del bambino con le tappe che ha raggiunto nelle varie funzioni. L’esaminatore mette in relazione l’età cronologica del bambino con le tappe evolutive delle quattro funzioni considerate (per ogni funzione considerata sono rappresentate le tappe evolutive). Ogni tappa è rappresentata da una barra suddivisa in 4 settori. Ogni settore corrisponde rispettivamente alla percentuale di bambini che raggiunge quella tappa in quell’età. Da sinistra a destra 25 50 75 90%ile. Tracciando una linea verticale corrispondente all’età cronologica si evidenziano le tappe che il bambino deve aver acquisito. Si parla di ritardo se il bambino esaminato non ha raggiunto la tappa che il 90% dei coetanei ha acquisito a quell’età.

La valutazione dello sviluppo psicomotorio

Si valutano:

• Funzione motoria grossolana e manipolazione fine
• Capacità visiva
• Capacità uditiva e linguaggio
• Sviluppo sociale

Nel libretto sanitario si registrano tutte le azioni per il benessere del bimbo. Importante è l’integrazione di più informazioni, e soprattutto mettere tali informazioni nella curva dello sviluppo, per vedere se tale traiettoria è costante o se subisce inceppamenti.

Analisi dello sviluppo psicomotorio nelle sue fasi

Il neonato

Atteggiamento normale del neonato:

• Da supino: arti superiori e inferiori in flessione.
• Da prono: libera le vie aeree, capo di lato, ginocchia flesse sotto l’addome, braccia al petto con gomiti flessi.

I movimenti del bimbo sono spontanei, fluidi alternati, variabili e sempre differenti. Se diventano simmetrici e stereotipati può essere segnale d’allarme.

Posture anomale:

• Opistotono
• Posizione a rana
• Anomala rotazione del capo di lato
• Anomala torsione di un braccio

La diagnosi differenziale con le posture anomale è di tipo neurologico.

Il neonato e la reattività agli stimoli visivi

• Fissa e segue. Prima con gli occhi e poi con il capo (il volto, oggetto di colore rosso, o contrasto bianco/nero) a circa 20 cm
• Si volge verso una sorgente di luce
• In genere chiude gli occhi alla luce diretta improvvisa

Anomalie visive:

• Strabismo fisso
• Occhi a sole calante (ipertensione endocranica?)
• Nistagmo persistente (problema visivo? SNC?)
• Alterato riflesso rosso (cataratta congenita)

L’Accademia americana di Pediatria raccomanda l’esecuzione della prova del riflesso rosso come componente nella valutazione dell’occhio nel periodo neonatale e durante tutte le successive visite di controllo dello stato di salute. La prova del riflesso rosso utilizza la trasmissione della luce da un oftalmoscopio, attraverso tutte le parti normalmente trasparenti dell’occhio di una persona, incluso lo strato sottile delle lacrime, la cornea, l’umor acqueo, il cristallino e l’umor vitreo. Questa luce, riflessa dal fondo dell’occhio, è trasmessa all’indietro, attraverso i mezzi ottici e attraverso l’apertura dell’oftalmoscopio, fino all’occhio dell’esaminatore. Ogni fattore che impedisca o blocchi queste vie ottiche comporterà un’alterazione del riflesso rosso.

Cause di alterazione del riflesso rosso

Un’alterazione del riflesso rosso può essere dovuta a:

• Muco o altri corpi estranei presenti nello strato sottile delle lacrime
• Opacità corneali
• Opacità dell’umor acqueo
• Alterazioni dell’iride, che compromettano l’apertura della pupilla
• Cataratta
• Opacità del vitreo
• Alterazioni retiniche, compresi i tumori o i colobomi corio retinici

La valutazione neurologica del neonato prevede la valutazione di due semplici riflessi:

• Il riflesso di suzione anomalie: assente o molto debole
• Il riflesso di moro anomalie:
  • Assenza (lesione SNC)
  • Asimmetria (lesione SNP)

Nel primo caso può esserci un ipotonia, la diagnosi differenziale va comunque oltre. In caso di ipotonia ovviamente non è soltanto questo il sintomo. Mancanza di riflesso di moro è spia di lesioni a SNC (in caso di assenza) o SNP (in caso di asimmetria).

Si valutano inoltre le reazioni posturali/tonoassiale.

• Non vi è controllo del capo, ma alla sospensione ventrale il neonato reagisce con diversi gradi di flessione dei 4 arti fino a sollevare il capo (il bimbo deve essere sveglio).
• Alla manovra di trazione, quando il tronco è a 45° dal piano, vi è un tentativo di allineare il capo al tronco.
• In posizione seduta, sostenuto per le spalle e il tronco, il neonato è in grado di offrire diversi gradi di resistenza alla caduta del capo anteriore o posteriore.

Quando il tono non ci sono queste risposte: floppy baby (bimbo gravissimamente ipotonico).

Diagnosi differenziale dell’ipotonia

Lo sviluppo psicomotorio: le età di valutazione

Ovvero quando si valutano le tappe di acquisizione del neurosviluppo e cosa ci aspettiamo da ciascuna tappa e quali possono essere i principali campanelli d’allarme. Nel primo anno di vita il bimbo viene valutato ogni 3 mesi. Poi ogni 6 mesi dai 18 mesi ai 3 anni di vita.

Timing dello sviluppo (psico)motorio

(considerando che le tempistiche possono essere leggermente variabili da bimbo a bimbo):

• 2-3 mesi: controlla il capo
• 6 mesi: rotola
• 6-7 mesi: sta seduto, compare paracadute laterale
• 9 mesi: gattona
• 12-14 mesi: deambulazione autonoma
• 2 anni: corre, sale le scale
• 4-5 anni: salta su un piede solo

Altre tappe dello sviluppo

• Mesi 0: atteggiamento fetale
• Mesi 1: solleva il mento
• Mesi 2: solleva il torace
• Mesi 3: tocca e non afferra
• Mesi 4: siede con sostegno
• Mesi 5: siede sul grembo e afferra oggetti
• Mesi 6: afferra e gioca con gli oggetti
• Mesi 7: sta seduto
• Mesi 8: sta in piedi sostenuto
• Mesi 9: a carponi
• Mesi 10: sta in piedi sostenendosi (deambulazione costiera)
• Mesi 11: cammina con sostegno
• Mesi 13: si arrampica sui gradini della scala ma non sa scendere

Relazione con l’ambiente

Quando un bimbo interagisce con l’ambiente e ha acquisito tutte le tappe suddette è un bimbo grande.

Lo sviluppo della manipolazione

(fa parte dello sviluppo psicomotorio):

• 3-4 mesi: scompare grasp palmare
• 4-5 mesi: si protende verso gli oggetti, prensione palmare (mano a rastrello)
• 7-8 mesi: prensione radio palmare, porta alla bocca, passa da una mano all’altra
• 9 mesi: gioco di dare e prendere un oggetto
• 12 mesi: pinza pollice indice, indica (pointing)
• 3 anni: copia un cerchio
• 4 anni: copia un quadrato, tiene la penna tra pollice e indice

Pinza segno di acquisizione motricità fine. Mettere briciole sul banco del bimbo è un esercizio importante. Il pointing integra la funzione relazionale. Indicare è una tappa fondamentale della comunicazione.

Lo sviluppo sensoriale

L’insieme delle tappe che portano il neonato ad acquisire padronanza di sensi e ambiente.

Sviluppo della sensibilità tattile

Il neonato ha sorprendenti capacità percettive fin dai primi giorni di vita. Anche la sensibilità al dolore è pienamente presente nel neonato. Nel neonato la sensibilità cutanea, molto sviluppata soprattutto intorno alla bocca, al viso, alle mani, alla pianta dei piedi e all'addome, permette di percepire il rassicurante contatto con la madre. Alcuni riflessi di importanza vitale sono innescati dal tatto:

• Il riflesso di prensione o grasping: se si preme col dito sul palmo della mano del bambino immediatamente la mano si chiude a stringere il dito.
• Il riflesso di cercamento: se si tocca la guancia del bambino con un dito il neonato ruota il capo per cercare di portarlo alla bocca. E in questo modo che il bambino a contatto con il petto cerca e trova il capezzolo.
• Il riflesso di suzione: il bambino si mette a succhiare non appena gli viene portato qualcosa alla bocca.

Il tatto ha un importanza fondamentale per il processo di attaccamento mamma bambino detto bonding per l'esplorazione e l'interazione con le persone e l'ambiente circostante. È attraverso il tatto che avvengono le prime comunicazioni e interazioni tra mamma e bambino: avvicinando il proprio corpo al quello del piccolo, cullandolo, accarezzandolo, nutrendolo, tenendolo in braccio, contenendolo. È attraverso il tatto che il bambino nel corso dello sviluppo apprenderà consistenza e forma degli oggetti che lo circondano.

Sviluppo delle abilità sensoriali visive

La maturazione della funzione visiva è legata allo stimolo (soppressione stimolo impedisce un corretto sviluppo della funzione visiva). Se non si fornisce ambiente adeguato e stimoli adeguati i bimbi subiscono un handicap. Il neonato può fissare lo sguardo e seguir.