Neuropsichiatria infantile

Neuropsichiatria infantile

La neuropsichiatria infantile è una disciplina assai complessa che vede coinvolte scienze mediche e umanistiche, interessandosi di quadri psichiatrici e psicologici nell’ambito dell’età evolutiva.

Per affrontare con cura l’età evolutiva è necessario avere una preparazione adeguata su infanzia e adolescenza dal punto di vista medico, pediatrico, anatomico e fisiologico, senza dimenticare la psicologia dello sviluppo.

Ambiti di indagine

• Patologie neurologiche (epilessia, malattie neuromuscolari, ecc.)
• Patologie psichiatriche (disturbi d’ansia, ossessioni, ecc.)

Di per sé le ritroviamo anche nell’adulto, ma cosa ci spinge a questa specifica disciplina? Quando parliamo di età evolutiva parliamo di un sistema in crescita, in fase di attiva maturazione del sistema nervoso: questo determina importanti peculiarità nella diagnosi e nel decorso di malattie che possono vedersi anche nell’adulto.

Ciò che si ritiene valido per l’adulto non è detto lo sia per il bambino, che non va trattato come un piccolo adulto, ma come soggetto con una struttura neurobiologica e neurofunzionale non ancora del tutto definita. Questo comporta necessariamente una modalità di approccio differente sia per quanto riguarda la diagnosi sia per la scelta dell’iter terapeutico (diverso in base all’esigenza del periodo).

Il contributo della neuropsichiatria infantile è fondamentale per:

• Interfacciarsi con la rete di figure intorno al bambino (vedremo delle prossime lezioni tutti gli attori che possono essere coinvolti)
• Effettuare valutazione clinica
• Fare diagnosi
• Strutturare un percorso terapeutico (riabilitazione, neuro e psicomotricità, logopedia, psicomotricità relazionale, psicoterapia, ecc.)
• Prescrivere trattamenti farmacologici in affiancamento alla riabilitazione
• Firmare la documentazione necessaria per attivare il sostegno scolastico (il neuropsichiatra infantile è la figura indispensabile per poter completare questa procedura)

Disturbo, malattia, sindrome

“Disturbo”, “malattia”, “sindrome” sono termini che incontrerete spesso in questo insegnamento, occorre pertanto fare una doverosa specifica prima di addentrarci nella materia:

• Malattie → Causa chiara e riconoscibile
• Disturbi → Esternalizzanti o internalizzanti
• Sindromi → No causa chiara e riconoscibile (termine introdotto da Ippocrate, si riferisce ad un insieme di sintomi, che nella loro combinazione rimandano ad uno specifico e conosciuto quadro clinico)

Non sono la stessa cosa!

(Attenzione all’utilizzo spesso improprio di questi termini)

Malattia

Con il termine si indica lo stato di sofferenza di un organismo in toto o di sue parti, prodotto da una causa che lo danneggia, e il complesso dei fenomeni reattivi che ne derivano. Elemento essenziale del concetto di m. è la sua transitorietà, il suo andamento evolutivo verso un esito, che può essere la guarigione, la morte o l’adattamento a nuove condizioni di vita.

Sono malattie ad esempio:

• Malattia di Alzheimer
• Malattia di Parkinson
• Paralisi cerebrale infantile
• Malattie neuromuscolari

Disturbo

Con il termine si indica nel linguaggio scientifico e tecnico, perturbazione di più o meno grande entità, del normale andamento di un fenomeno, del normale funzionamento di un dispositivo o di una macchina, e simili. Dal latino disturbàre [e sturbàre], scompigliare, anche turbare oppure infastidire.

Il termine indica stati d'animo o comportamenti temporanei relativi alle persone o all'ambiente. I disturbi possono essere esternalizzati o internalizzanti.

Si parla di disturbi esternalizzanti quando il bambino o l’adolescente proietta il suo malessere all’esterno attraverso comportamenti problematici. Si assiste pertanto a comportamenti connotati delle seguenti caratteristiche:

• Aggressività
• Oppositività
• Trasgressione norme sociali
• Passaggi all’atto e aggressione verbale per soddisfare i propri bisogni, ritenuti prioritari rispetto a quelli altrui

Tali comportamenti possono rientrare in breve periodo o cronicizzarsi assumendo caratteristiche estreme e con conseguenze nocive non solo per il soggetto stesso, ma anche per le altre persone coinvolte nella relazione (patologia).

Esempi di disturbi del comportamento (li vedremo in seguito in modo più approfondito):

• ADHD
• Disturbo della condotta
• Disturbo oppositivo provocatorio
• Disturbo della coordinazione
• Disturbo del linguaggio
• Disturbo d’ansia

Si parla di disturbo internalizzante quando questo malessere psicologico si manifesta come difficoltà emotiva e comportamentale. A differenza di quelli esternalizzanti, questi ultimi sono molto meno evidenti, dunque più difficili da individuare. Il bambino o adolescente infatti tende a controllare eccessivamente e in modo inappropriato i propri stati emotivi.

“Inter” dal latino “dentro” indica quelle manifestazioni emotive “tenute dentro” più difficili da individuare attraverso una prima e superficiale osservazione dall’esterno. Si assiste pertanto a comportamenti connotati delle seguenti caratteristiche:

• Ansia
• Depressione
• Sintomi psicofisici (dolori e fastidi che non hanno base medica accertata)
• Forte inibizione e ritiro sociale

In linea generale, i disturbi esternalizzanti, così come i semplici comportamenti esternalizzanti, sono più tipici del genere maschile, mentre quelli internalizzanti sono più tipici del genere femminile. Sia in un genere che nell’altro si assiste ad una maggiore manifestazione durante il periodo adolescenziale.

Sindrome

In medicina, termine che indica un complesso più o meno caratteristico di sintomi, senza però un preciso riferimento alle sue cause e al meccanismo di comparsa, e che può quindi essere espressione di una determinata malattia o di malattie di natura completamente diversa; è per lo più seguito da opportune specificazioni che orientano su sede, natura, carattere o causa dei disturbi.

Esempi di alcuni disturbi:

• Sindrome di Down
• Sindrome di Aagenae
• Sindrome di Dercum
• Sindrome di Caplan
• Sindrome da iperstimolazione ovarica
• Sindrome di Landau-Kleffner
• Sindrome della morte improvvisa del lattante
• Sindrome di Lennox-Gastaut
• Sindrome di Tourette
• Sindrome di Asperger

Segni e sintomi: sono la stessa cosa?

Segno → oggettivo

(Segno dal latino Signum = marchio, indizio, prova)

Sintomo → soggettivo

(Sintomo dal greco Symptoma = sintomo, coincidenza, incidente, accadimento. Da Sympiptein: Syn = con + piptein = cadere, cioè: cadere con, cadere insieme)

Il segno indica un’alterazione dello stato organico, ricavabile da esami sangue, urine, radiografie, ecc. Si tratta dunque di qualcosa di oggettivo e misurabile, che può essere indice di malattia oggettivamente accertata dal medico.

Il sintomo è rappresentato, invece, da una situazione di disagio che il soggetto dichiara. È possibile che altri soggetti, seppur nella stessa situazione, non riferiscano di stare male, mentre il “soggetto x” sì. Il sintomo si lega alla vita soggettiva della persona, non è dimostrabile perché non “siamo nella vita delle singole persone”.

Il pz può “mentire” nel bene o nel male anche a sé stesso, a differenza di un segno visibile e quantificabile anche dall’esterno. Dall’etimologia greca, vista pocanzi, notiamo come questo “cadere insieme al paziente” lasci traccia di questo “soggettivo”.

Un tipico ed affascinante esempio è il sintomo del dolore: per ognuno di noi è diverso, spesso inspiegabile e difficilmente quantificabile, nonostante le numerose interpretazioni e scale messe a disposizione dalla ricerca (scala analogica visiva, scala di valutazione numerica, scala di descrizione verbale, scala delle facce di Wong Baker).

Anche l’individuo stesso può percepire il dolore in modo diverso, in base al contesto di riferimento, alla prospettiva futura. Si pensi ai due casi più estremi: dolore per affrontare una malattia terminale o per mettere al mondo un figlio. Il tipo di dolore può essere il medesimo e nella medesima parte del corpo, ma vissuto e percepito in modo nettamente differente.

Altro aspetto cruciale è la relazione: a seconda delle relazioni sociali che sto vivendo, del personale sanitario che “condivide” con me il dolore, può cambiare il mio sintomo. Vi faccio l’esempio dei soccorritori del 118: a seconda dell’operatore che mi soccorre e riconosce il mio “sentire”, risponderò in modo diverso alla scala del dolore.

Il tema del sintomo del dolore è molto più ampio e complesso di quanto sembri, tanto da meritare un corso a sé, ma facciamo ancora l’esempio dei bambini. A tutti sarà capitato di vivere da bambini (se lo avete conservato in memoria) o di vedere un bambino farsi male: avrete notato che, in base al rimando emotivo che gli viene offerto, reagirà con un enorme ed incontenibile pianto (amplificazione del sintomo del dolore) o con indifferenza (minimizzazione del sintomo del dolore).

La psichiatria è più attenta al segno, mentre la psicanalisi parte proprio dal sintomo connesso all’esperienza vissuta dal soggetto. Certo è che se non viene posta la giusta attenzione ai sintomi, possono diventare segni.

Il sistema nervoso

Il sistema nervoso è composto da una serie di strutture che consentono l’interazione tra l’ambiente interno (corpo delimitato dalla pelle) e quello esterno (mondo che ci circonda). Tali strutture permettono alle informazioni di entrare attraverso i sensi e di essere elaborate dal punto di vista sensoriale, percettivo e cognitivo, consentendo, in definitiva, un continuo e costante adattamento tra l’interno e l’esterno del corpo.

Ad esempio, la luce di per sé non esiste: esiste solo perché qualcuno è in grado di percepirla. L’universo è infatti buio senza l’essere, umano o animale, che riesce a elaborare le frequenze luminose. Su questo punto basti pensare a come vedono molti animali, ovvero in scala di grigi, e come vede l’essere umano, ovvero a colori.

La percezione della luce e del colore è pertanto mediata dalle strutture nervose (si pensi ancora a come un daltonico vede un semaforo rispetto a una persona non affetta da daltonismo), senza le quali la luce cadrebbe su un oggetto inerte (ad es., un sasso) che non può elaborarla.

In generale possiamo suddividere il sistema nervoso in centrale, periferico e autonomo, a sua volta suddiviso in simpatico e parasimpatico. In letteratura è stata proposta un’altra componente del sistema nervoso autonomo, quella enterica, ma non tutti gli anatomisti hanno convenuto con questa posizione e, pertanto, seguiremo la suddivisione canonica.

A capo di tutto il sistema c’è l’encefalo, composto a sua volta da cervello, cervelletto e tronco dell’encefalo. Tutte queste strutture sono costituite da miliardi di neuroni. Il cervello è composto da due emisferi, destro e sinistro, collegati principalmente, ma non solo, dal corpo calloso.

Ciascun emisfero è composto da una sostanza grigia a una sostanza bianca. La colorazione grigia è data dalla fitta densità di corpi neurali. La fitta densità di corpi neuronali che avvolgono gli emisferi prende il nome di corteccia cerebrale; la sostanza bianca è data dai prolungamenti dei neuroni, detti assoni.

Il tronco dell’encefalo è composto da tre zone: mesencefalo, ponte e bulbo. Il cervelletto, chiamato così perché molto simile, seppur più piccolo, rispetto al cervello: è una struttura estremamente complessa dotata di due emisferi [cerebellari].

Tutte queste strutture, a vario titolo, concorrono all’elaborazione dei segnali in ingresso e a produrre risposte. Risposte che possono essere chiaramente visibili, come può essere correre lontano da un pericolo, o non chiaramente visibili, come può essere l’aumento del battito cardiaco.

Per trasferire le informazioni dall’encefalo a tutto il corpo e, in particolare, alle centinaia di muscoli, esiste il midollo spinale, alloggiato all’interno della colonna vertebrale, da cui partono i cosiddetti nervi spinali.

Caliamo tutto in un rapido esempio. Supponiamo di avere la mano poggiata su un tavolo e di dover attendere una vibrazione a occhi chiusi. Quando questa arriva, dobbiamo aprire gli occhi, alzare la mano dal tavolo e premere un bottone posto all’altezza dei nostri occhi.

Quello che accade è che l’informazione vibratoria dapprima entra nei recettori della nostra mano per poi raccogliersi in una serie di nervi spinali fino a raggiungere il midollo spinale. Da qui, l’informazione, attraverso vie molto complesse, risale verso il cervello. Solo a questo punto quella vibrazione diventa cosciente.

Ricordiamo qual era il nostro compito e quindi apriamo gli occhi, alziamo la mano e premiamo il pulsante. Quest’ultima frase ci appare di una banalità sconcertante, ma invece è di altrettanta sconcertante complessità.

Innanzitutto per fare ciò che dobbiamo fare dobbiamo ricordare il mandato e, per questo, il cervello deve già iniziare a mettere una serie di informazioni assieme: quella vibratoria che ha raggiunto un’area particolare, estrarre da altre aree l’informazione mnemonica, inviare le informazioni ad altre aree ancora deputate all’apertura degli occhi e ai complessi movimenti della mano: è necessario infatti non solo grossolanamente alzare la mano dal tavolo, ma anche a una certa altezza, con una certa velocità, flettendo determinate articolazioni e non altre, centrando con precisione il bottone.

Per fare questo concorrono numerosissime strutture, tra cui il già citato cervelletto e i gangli della base. Questi ultimi sono ammassi di sostanza grigia posti all’interno di ciascun emisfero e sono deputati alla regolazione del movimento per forza applicata, intensità e finezza.

Il cervelletto si preoccuperà, invece, di coordinare l’attivazione delle articolazioni (ad es., prima apriamo le dita e poi afferriamo un bicchiere; non ci avviciniamo al bicchiere con un pugno chiuso per poi aprire le dita e afferrarlo), di mantenere un corretto equilibro posturale e impedire, assieme ai gangli della base, che intervengano altri movimenti non necessari e, anzi, deleteri a completare il compito.

Il cervelletto può essere inoltre paragonato a un’enorme biblioteca dove sono scritti tutti i nostri movimenti appresi e affinati nell’arco della vita. Per questo andare in bicicletta è difficile all’inizio, ma una volta imparato è possibile per tutta la vita senza doverlo apprendere.

Il cervelletto, in altre parole, “legge” il movimento che è stato “pensato” all’interno del cervello e grazie alle informazioni che derivano dall’esterno verifica passo passo che quel movimento sia effettuato nel modo giusto. In alternativa si preoccupa, in prima battuta, di correggerlo.

Se camminando inciampiamo e non cadiamo perché il corpo cerca un equilibrio rapidissimo lanciando l’altro piede in avanti al fine di allargare la base d’appoggio, lo dobbiamo al cervelletto.

I gangli della base, invece, ci consentono in modo che ha quasi del magico di guardare, ad esempio, un bicchiere pieno d’acqua e di applicare l’esatta forza per alzarlo: né più né meno. E se nello stesso bicchiere qualcuno anziché versare dell’acqua versasse del piombo? Senza alcuno sforzo logico o di ragionamento applicheremo la forza ora necessaria per alzarlo: né più né meno.

Se scriviamo in modo così raffinato con la penna o con la tastiera dei nostri smartphone, se camminando alterniamo le braccia, se giochiamo con precisione estrema con un piccolo oggetto tra le dita, lo dobbiamo ai gangli della base.

Bene, tutte queste informazioni, dicevamo, una volta elaborate, devono essere inviate ai muscoli. Per fare questo, viaggiano lungo il midollo spinale e, da qui, attraverso i nervi, i comandi motori ci consentono il movimento.

Il midollo spinale è un’ininterrotta struttura che è però formata da 31 metameri spinali. Ciascun metamero spinale è composto da due radici anteriori e due radici posteriori. L’unione di una radice anteriore e una radice posteriore forma il nervo spinale che ha due componenti: una motoria e una sensitiva.

Intuitivamente, ma anche fisiologicamente, quella motoria è deputata a trasportare le informazioni dal centro alla periferia, quella sensitiva dalla periferia al centro. Non abbiamo usato dall’esterno all’interno perché sarebbe stata solo una verità parziale.

Ad esempio, il dolore che possiamo sentire dentro di noi a causa di un crampo a un muscolo è trasportato dai nervi sensitivi. Altri nervi sensitivi si occupano, invece, di raccogliere le informazioni dall’esterno, come può essere un tocco al piede, la luce o un suono.

Un danno completo al midollo spinale è gravissimo e comporta l’interruzione delle informazioni da e verso il cervello. Può causare varie disabilità e perfino la morte. Fino a pochi anni fa si pensavano come danni permanenti, mentre ora le neuroscienze stanno facendo promettenti passi in avanti.

Alcune persone sono tornate a camminare dopo un danno midollare, certo non come faremmo noi, ma questo apre molte speranze per il futuro.

In totale possiamo contare 62 nervi spinali che, per convenzione, essendo speculari, sono enumerati a coppie. Abbiamo quindi 31 coppie di nervi spinali derivanti da 31 metameri spinali: 8 cervicali (C1-C8), 12 toracici (T1-T12), 5 lombari (L1-L5), 5 sacrali (S1-S5) e 1 coccigeo (Co1; si veda l’immagine precedente).

Senza entrare in ulteriori dettagli, basti sapere che il midollo spinale non decorre p