Neurochirurgia per professioni sanitarie

Neurochirurgia

Sistema acqueduttale: ventricoli

Cavità che si trovano all’interno dell’encefalo: i laterali all’interno degli emisferi cerebrali, 3° ventricolo all'interno del diencefalo; poi abbiamo l’acquedotto del Silvio e infine il 4° ventricolo, tra cervelletto e ponte. Il liquor ha un volume globale di 150 mL ma ne produciamo giornalmente 500 mL, quindi avviene un ricambio e viene prodotto principalmente dai plessi corioidei dei ventricoli laterali. Dal 4° ventricolo, il liquor esce dai forami subaracnoidi di Luschka e Magendie e passa nello spazio subaracnoideo avvolgendo encefalo e midollo. Per essere riassorbito deve raggiungere il sistema venoso passando attraverso i villi aracnoidali nel seno longitudinale superiore.

Idrocefalo

Condizione in cui si ha un accumulo di liquido cefalorachidiano a livello dei ventricoli cerebrali che, di conseguenza, si dilatano. La complicanza è l'ipertensione intracranica che causa danni al tessuto cerebrale. Si può applicare uno shunt esterno come sistema di drenaggio temporaneo e serve per ridurre transitoriamente la pressione intracranica (PIC). L'équipe chirurgica procederà a praticare un'incisione sul cuoio capelluto e un foro nel cranio; effettuando poi piccole aperture sul rivestimento cerebrale si accede al ventricolo tramite catetere. Un altro tipo di catetere che si può utilizzare raggiunge l'addome passando tramite collo e torace con accesso da dietro l’orecchio. Il neurochirurgo esegue poi un'incisione sopra o dietro l'orecchio per l'inserimento dello shunt, che viene collegato con i cateteri. Quando si verifica una pressione eccessiva dovuta ad accumulo di liquido nel cervello, la valvola dello shunt si apre e drena il liquido cerebrospinale nel torace o nell'addome per mezzo del catetere, diminuendo così la pressione intracranica.

Excursus anatomia SNC

(il professore cita molto rapidamente alcuni concetti di anatomia dandoli per assodati)

L’area di Broca e Wernicke, sono collegate da un fascicolo arcuato perché linguaggio parlato e ascoltato devono esser tra loro collegati per poter avere una corretta formulazione del linguaggio. Il lobo frontale contiene l’area motoria precentrale, il centro del tono affettivo e dell’umore, il centro del linguaggio di Broca. L’area motoria è crociata, quella destra comanda l’emisoma sinistro. Se abbiamo un tumore cerebrale o un'emorragia che comanda la zona motoria noi avremo emiplegia dal lato opposto della sede della lesione.

L’area di Broca è la parte del linguaggio motorio, quindi espressivo, quello parlato; generalmente è collocata nell’emisfero sinistro, eccezion fatta per i mancini. Quando viene danneggiata l’area di Broca si avrà una afasia motoria. Il paziente afasico può essere un afasico motorio o sensoriale, con vari gradi. Nell’afasia motoria l’eloquio è fortemente ridotto o in alcuni casi non riescono a proferire parola. Il paziente quasi non riesce a comunicare pur essendo consapevole dei suoi limiti. Spesso sanno cosa sta accadendo. La comprensione del linguaggio parlato è affidata all’area di Wernicke. C’è una dominanza emisferica della sede delle aree del linguaggio. Nella grande maggioranza di tutti coloro che scrivono con la mano destra è l’emisfero sinistro e viceversa.

Se viene coinvolta l’area prefrontale può esserci disorientamento spaziale, assumendo comportamenti anomali e modificazioni del carattere. Oppure può esserci un disturbo iniziale del linguaggio che passa dalla disartria (incapacità di articolare linguaggio) al non avere un eloquio adeguato.

Lobo occipitale

Corteccia visiva: se ha danno a destra, da luogo ad amputazione del campo visivo di sinistra quindi se abbiamo tumore del lobo occipitale destro avremmo un emianopsia del lato opposto, anche qui abbiamo vie crociate.

Sostanza reticolare

È una rete di interneuroni dal bulbo al mesencefalo; è responsabile dello stato di vigilanza e del ritmo sonno-veglia. Stato di vigilanza e stato di coscienza sono due cose diverse. Posso avere un paziente che ha avuto un trauma cranico, è stato operato e durante la visita vedo se è cosciente o vigile. Quindi pongo delle domande come “apra la bocca” o “tiri su un braccio”, così puoi capire se ti comprende, se è in contatto con l’ambiente, e se ha anche dei deficit motori. Se il paziente esegue i comandi significa che capisce e che è in contatto con il terapista, poi se è in grado di eseguire dei movimenti il paziente è cosciente. Diverso è il caso di paziente vigile, che magari può essere un paziente ad occhi aperti che magari si guarda intorno, ma non è in grado di interagire con noi, quindi è vigile ma non cosciente. Per essere vigile e cosciente devono funzionare sostanza reticolare e regione corticale. Infine, posso essere cosciente e vigile anche se ho un deficit motorio.

Meningi

Le emorragie possono essere al di fuori o dentro le meningi: quelle dentro molto frequentemente sono traumatiche ma possono essere anche spontanee, perché mentre nello spazio epidurale i vasi non ci sono, nel subaracnoideo ci passano i vasi. Di versamenti subaracnoidei ce ne possono essere spontanei, nei casi come aneurismi, che sono malformazioni di vasi che danno una forma come una bolla, che avendo una parete più sottile con le varie pulsazioni si può rompere dando emorragia subaracnoidea. L’emorragia subaracnoidea è la patologia più grave con cui si affaccia il neurochirurgo (mortalità globale oltre 70%).

La dura madre è spessa nella componente intracranica, più sottile nella spinale. Andando per esempio a iniettare farmaci, c’è più possibilità che faccia effetto nelle componenti intradurali; allo stesso tempo, c’è un aumentato rischio di lesionare la dura, facendo uscire il suo contenuto. La dura ha delle parti in cui si invagina e forma sepimenti che creano camere all’interno della testa, formando due setti che vanno fino in basso dividendo i due emisferi, questa formazione si chiama falce durale. All’interno di questi sepimenti ci sono vene che si occupano del drenaggio cerebrale.

L’aracnoide invece contiene tutti i vasi, ed è importante saperlo perché l’irrorazione del cervello viene dal suo esterno, così come quella del midollo: i vasi abbracciano il cervello, scorrono lungo la sua superficie e i piccoli perforanti man mano entrano nel suo interno e vanno a esplicare funzioni nutritizie sui terreni di pertinenza. Quindi i vasi non decorrono nel cervello e man mano danno dei collaterali, ma dall’esterno piano piano entrano con dei vasi perforanti. Questo è importante per la chirurgia: se i vasi decorressero all’interno del cervello, vorrebbe dire che per recuperare un vaso si dovrebbe aprire il cervello, mentre nella realtà non bisogna andare a toccare la materia cerebrale andandola a danneggiare.

PIC

Per quanto riguarda la PIC, il valore normale si aggira attorno ai 10-15 mmHg. La scatola cranica è un contenitore osseo non estensibile, fatta eccezione per l’epoca neonatale. All’interno della scatola cranica ci sono tre componenti: 80% parenchima cerebrale, 11% liquor e 10% sangue. Secondo la teoria di Monro-Kelly l’aumento di volume di uno di questi componenti, se gli altri due sono invariati, determina un aumento della PIC. L’ipertensione è data da un incremento di volume all’interno del contenitore, per esempio emorragia, tumore, edema, idrocefalo e processi espansivi. L’incremento può essere lento e graduale o acuto e improvviso. Queste due variabili di cambio di volume possono determinare una capacità del parenchima di compensare questo aumento volumetrico. Una cosa che si forma lentamente si può affrontare meglio adattandosi lentamente col tempo. Una massa grande anche dopo tempo può dare astenia e inizio emiparesi.

Nell’adulto, l’aumento di volume di un compartimento può essere transitoriamente compensato dall’equivalente riduzione di uno degli altri due componenti. Il compenso si può fare facendo uscire dalla scatola cranica un componente di quota liquida. Tra liquor e sangue, che sono le due parti liquide, il meccanismo di compenso prevede la riduzione di liquor.

Domanda: quale è il sistema tampone della PIC? Quale è il principale meccanismo di compenso che consente la riduzione della PIC? Il liquor. Può infatti abbandonare in parte la scatola cranica e in parte quindi può essere spinto in basso verso lo spazio subaracnoideo verso il midollo e ci può anche essere parzialmente una ridotta produzione di liquor da parte dei plessi corioidei oppure un incremento del riassorbimento di liquor da parte dei villi aracnoidei. Seno sagittale superiore è la principale struttura venosa di drenaggio del liquor, tramite delle estroflessioni, i villi aracnoidei, che la perforano. I meccanismi di compenso sono influenzati dal fattore tempo, l’intervallo in cui si instaura l’aumento della pressione.

Che curva c’è tra aumento di volume e aumento pressorio? Per poter fare questo studio: come mai tumore che si instaura nel tempo da sintomi solo nelle ultime settimane? Perché c’è stato un meccanismo di compenso: (in una scimmia hanno fatto esperimento) attraverso un forellino passante per il cranio è stato condotto un palloncino gonfiabile, mettendo di volta in volta un millilitro di soluzione e quindi gonfiandolo molto gradatamente. Ovviamente c’è collegato un sistema di registrazione della PIC. Aumentando il volume di palloncino in un primo tratto del grafico la curva è quasi orizzontale e questa orizzontalità corrisponde alla compliance (capacità di compenso e adattamento) del sistema tampone dato dal liquor.

Nelle terapie intensive non c’è solo monitoraggio della saturazione e della pressione arteriosa ma nel caso in cui ci siano malati neurochirurgici si monitora anche la PIC. Questo può consentire di intervenire tempestivamente e di limitare i danni annessi. Ipertensione endocranica quando PIC > 20 mmHg.

Domanda: Quando è indicato monitorare la PIC (quindi forare il cranio e mettere catetere)? Essendo una procedura invasiva, mettere il catetere per monitorare la PIC di solito non si fa in persone coscienti, ma in pazienti per esempio in coma. Un paziente cosciente lo osservo clinicamente. Questo catetere può essere collocato in varie posizioni della scatola cranica, o subdurale o nel parenchima o ventricolare. Quando mettiamo catetere nel ventricolo possiamo anche drenare del liquor riducendo immediatamente la PIC. In pazienti che vanno in stato di coma indotta per SARS non monitoro la PIC, lo faccio in pazienti con problemi neurologici. C’è correlazione tra PIC e circolazione endocranica: un ristagno venoso può determinare per esempio un aumento della PIC.

Barriera ematoencefalica

L’alterazione della barriera ematoencefalica è causa dell’edema. Ci sono delle cellule endoteliali all’interno dei vasi che sono serrate e non hanno fenestrature o fori, quindi punti di passaggio. Costituiscono quindi un filtro, tutto quello che passa a livello delle arteriole subisce un filtro, non tutto può passare, anzi poche cose possono. Infatti, le cellule endoteliali serrate tramite tight junction impediscono il passaggio di molecole grandi come proteine, per poi andare nello spazio interstiziale. Impedisce l’arrivo di molti farmaci, di sostanze tossiche (che poi dipende se sono idrofilo o no).

Edema cerebrale: aumento di volume diffuso a tutto l’encefalo o a una parte, per aumento del contenuto di acqua all’interno delle cellule o nello spazio extracellulare. È il meccanismo con il quale l’encefalo reagisce a molte patologie. Come la mano che prende la botta diventa edematosa. Allo stesso modo si gonfia anche lui, ma non lo possiamo vedere. Ex. Paziente in stato di coma dovuto a edema cerebrale. Questo trauma si è riverberato sul parenchima cerebrale. Edema vuol dire gonfiore, si sequestra acqua o all’interno delle cellule o all’esterno (intra o extracellulare). Questo può avvenire in una parte dell’encefalo o diffuso.

Distinguiamo 3 tipi di edema cerebrale:

• Vasogenico: extracellulare, nello spazio tra le cellule; legato a un’alterazione della barriera ematoencefalica, significa che c’è una alterazione della permeabilità a livello dei capillari cerebrali. Questa barriera consente di avere una sorta di protezione da sostanze che possono essere tossiche per l’encefalo, è un filtro, per esempio contro alcuni antibiotici; quando questo filtro viene alterato passano nello spazio extracellulare le proteine plasmatiche e per osmosi richiamo acqua. Tutte le infiammazioni cerebrali portano edema con meccanismo vasogenico.
• Citotossico: intracellulare; la cellula ha una patologia, per questo citotossico; è a carico dei neuroni e delle cellule gliali c’è metabolismo cellulare alterato. Naturalmente se è a carico delle cellule, è maggiormente coinvolta la sostanza grigia, dove è maggiore la componente cellulare. Possono associarsi vasogenico e citotossico. È causato da intossicazione da sostanze chimiche, ipossia, ischemia cerebrale (anche qui come conseguenza ridotto apporto di ossigeno) e situazioni che determinano modificazioni della osmolarità plasmatica o degli elettroliti come ad esempio un abbassamento del sodio del sangue (iponatremia).
• Interstiziale: si riferisce all’idrocefalo: quando c’è alterazione della circolazione del liquor con ostruzione, avviene una dilatazione ventricolare e lo spazio attorno ai ventricoli si riempie di acqua. È determinato da neoplasie, emorragie cerebrali o intraventricolari o nello spazio subaracnoideo, meningiti, traumi o patologie malformative in età pediatrica. Nell’idrocefalo (in tutti i tipi, in quantità maggiore o minore) si verifica questo edema interstiziale, quindi una infiltrazione di acqua intorno alle cavità ventricolari proprio perché il liquor che è dentro i ventricoli è sotto pressione, smaglia un po' le pareti dell’ependima ventricolare e si infiltra attorno.

Domanda: quali sono i sintomi legati all’ipertensione endocranica? Cefalea, vomito (a digiuno a getto, non alimentare), alterazione dello stato di coscienza (da sonnolenza fino a stato di coma), disturbi psichici (per esempio in patologia lobi frontali, esordio irritativo (emorragia, malformazione vascolare, tumore) che può dare luogo a crisi convulsiva epilettica, edema della papilla (gonfiore del nervo ottico, rilevato esclusivamente dal medico con esame del fondo dell’occhio).

Quando si parla poi di Sindrome di ipertensione endocranica, quando la curva pressione volume, quindi il meccanismo di compenso viene superato, possiamo arrivare all’estremo dell’ipertensione: ernia cerebrale.

Ernia cerebrale

Premesso il tentorio ha uno spazio sopratentoriale e una sottotentoriale in comunicazione con il Forame di Pacchioni. La loggia sottotentoriale è anche chiamata fossa cranica posteriore, dove c’è il cervelletto, tronco cerebrale e questa si continua attraverso il tronco nel canale spinale. Il canale di passaggio è il Forame Magno. Lo sviluppo del processo espansivo può produrre dei coni di progressione e quindi dislocare le strutture nervose per esempio vicino al tumore in zone con minor pressione.

Ernia cerebrale: spostamento di parenchima cerebrale dalla propria sede naturale a una zona dove normalmente non è alloggiato. Ci sono ernie di parte del parenchima o attraverso il margine libero della falce o attraverso il tentorio o il Forame magno. Le erniazioni siccome sono condizioni di sindrome da ipertensione endocranica portata all’estremo danno luogo a sintomi conseguenti alla compressione delle strutture nervose che si aggiungono a sintomi della sindrome da ipertensione endocranica e ai sintomi focali che si sono manifestati. Un tumore può dare un meccanismo di compenso come emiparesi al volto e ernia.

Sintomi per esempio:

• Isocoria: pupille stesso diametro.
• Anisocoria: pupille con diametro differente.

Le pupille vanno incontro a diametro diverso, indice della compressione del 3° nervo cranico che da luogo a una dilatazione della pupilla. Con midriasi dal lato della lesione.

Il trattamento della ipertensione endocranica si avvale sia di:

• Terapia medica: Cortisonici (Desametazone) e osmotici (Mannitolo); cortisonici essi riparano la barriera ematoencefalica e favoriscono il riassorbimento di liquor; osmotici non attraversano la barriera e rendono il sangue iperosmotico con richiamo di acqua dai tessuti. I cortisonici aumentano la permeabilità della mucosa gastrica all’acido cloridrico quindi si devono associare antiacidi e poi iperglicemia. I diuretici osmotici invece rimuovono l’acqua dal comparto cerebrale per eliminarla per via renale. Mannitolo 20% viene usato nelle forme acute, mentre Glucosio al 10% per le croniche.
• Chirurgico: quindi se c’è tumore viene asportato, se c’è emorragia viene vuotata la raccolta emorragica, se c’è idrocefalo si fa derivazione liquorale temporanea o definitiva.
• Trattamento rianimatorio: può esserci necessità di intubare il paziente, che non è in grado di respirare in modo corretto nel caso di coma per esempio. Quindi si collega ad un ventilatore automatico e a seconda delle necessità regolare la ventilazione e alle volte si può somministrare un barbiturico per mettere a riposo il cervello. Cura può prevedere sia trattamento medico, chirurgico e rianimatorio.

I trattamenti estremi sono:

• Craniotomia decompressiva: con il trapano si taglia l’osso dopo aver fatto corretta apertura divaricando la cute e tolgo questo segmento osseo; normalmente la pressione scende e si può ridurre il rischio di danni ulteriori.