Metodologia

Metodologia

L'infermieristica è la tutela, la promozione e l'ottimizzazione della salute e delle capacità, la prevenzione delle malattie e delle lesioni, l'alleviamento delle sofferenze attraverso la diagnosi e il trattamento delle risposte umane e fornendo le informazioni utili ad assumere le decisioni connesse al piano di assistenza delle persone, delle famiglie, delle comunità e delle popolazioni.

Evoluzione del ruolo dell'infermiere

Un tempo eravamo identificati come infermiere esecutore, oggi come infermiere professionista. La differenza ricade sul concetto di responsabilità.

L'infermiere esecutore

I dati distintivi dell'infermiere esecutore, periodo dagli anni '50 agli anni '90, sono:

• Mandato sociale, dove si ritrovano gli elementi che vanno a connotare la sua figura, ovvero quello che può e non può fare. Lavorava con il mansionario che era una norma giuridica che limitava le attività dell'infermiere;
• Competenza tecnica, abilità che permetteva all'infermiere di applicare e gestire sui propri pazienti le prestazioni assistenziali, che spesso venivano decise dal medico. Era molto sviluppata perché le sue funzioni si sviluppavano più in campo operativo che in quello decisionale.

Ad un certo punto è cominciata a nascere la necessità di un infermiere che potesse essere in grado di operare in maniera autonoma e senza le direttive del medico. A questo passaggio ha contribuito il D.M. 739 del '94 che definisce tutte le responsabilità dell'infermiere fino ad oggi. L'infermiere smette di essere esecutore e diventa professionista.

L'infermiere professionista

Ruota attorno al concetto di competenza. Vi sono sempre le norme giuridiche e il codice deontologico perché come tutte le professioni anche questa è dettata da una serie di norme che definiscono l'agire professionale.

• Mandato sociale, ad oggi non c'è più il mansionario ma il profilo professionale. Questo non limita il campo di esercizio dell'infermiere affinché egli dimostri il possesso delle competenze professionali e il saper fare quella certa competenza;
• Specificità, altro elemento importante, al posto della competenza tecnica: l'infermiere ha autonomia decisionale e gestionale rispetto al suo ambito;
• Management, che prevede l'organizzazione e la gestione. È una scienza che studia l'organizzazione. L'infermiere non è solo clinico ma è in grado di capire quali sono le priorità e in base a queste agire, da non confondere con l'infermiere coordinatore che coordina il gruppo di infermieri assegnati a quell'unità operativa, questo ruolo si consegue con un master.

Il processo di professionalizzazione

Se volessimo analizzare il percorso da infermiere esecutore a infermiere professionista, quindi il passaggio da compito a competenza, si potrebbe fare tramite il seguente schema: questa evoluzione è identificata come processo di professionalizzazione. Parte da una formazione per compito, abilità tecnica, e come obiettivo ha quello di giungere ad una formazione per competenza.

Elementi del progresso professionale

• Legislazione professionale, tutte quelle regole, non solo professionali ma anche norme che regolamentano l'attività sanitaria che vanno a regolamentare sia il SSN che il SSR, che hanno contribuito a migliorare la responsabilità dell'infermiere;
• Sistema formativo dell'infermiere;
• Sapere esperienziale, tutto ciò che l'infermiere apprende durante il suo esercizio professionale. Ovvero è il livello di sicurezza che il professionista aumenta progressivamente rendendolo padrone della sua professione. È quindi il sapere che deriva dall'esercizio della professione e dalla presa in carico dei pazienti. Il sapere esperienziale supporta il processo di professionalizzazione purché venga presa in considerazione anche la letteratura scientifica, la quale suggerisce determinate azioni e prestazioni sul paziente per cui abbiamo certezza del risultato;
• Usi e consuetudine, possono essere negativi per l'agire professionale pur avendo adottato un determinato metodo di agire, in quanto un'evidenza scientifica mi dice che è sbagliato e che dovrei mettere in pratica un nuovo intervento più efficace. È importantissimo dunque aggiornare le proprie competenze in modo da essere competente.

Competenza è un valore aggiunto del professionista che lo contraddistingue dagli altri professionisti in termini di conoscenze, capacità, abilità e comportamenti. La competenza è definita come sapere, saper fare, saper essere.

Livelli di competenza

• Competenze cliniche generalistiche, tutti gli infermieri che escono da un percorso di laurea triennale e in cui si ha un livello di competenza generalista. Gli infermieri generalisti saranno in grado di rispondere ai bisogni generali dei pazienti e quindi di essere operativi a tutti gli effetti nel mondo del lavoro;
• Competenze cliniche perfezionate, sono conoscenze perfezionate in merito ad un ambito o settore specifico;
• Competenze cliniche esperte, dove posso acquisire un bagaglio di competenze ancora più ampio;
• Competenze cliniche specialistiche, è il massimo grado di quelle che sono le competenze di un infermiere.

Responsabilità e autonomia

Il concetto di competenze e autonomia richiama il concetto di responsabilità. È importante riflettere su 3 provvedimenti per capire il passaggio da esecutore a professionista:

1. D.M. 734/1994 che rappresenta il profilo professionale dell'infermiere e ci identifica come professione. Dichiara che partecipiamo all'identificazione dei bisogni di salute, nei confronti degli assistiti, con autonomia operativa e decisionale;
2. L. 42/99 che valorizza l'uso della metodologia come approccio al paziente, ovvero la legge che ha abrogato il mansionario, un documento a carattere prescrittivo che conteneva una serie di compiti, attività, di interventi che l'infermiere aveva la possibilità di svolgere. Abbiamo il nostro ambito professionale di autonomia e collaboriamo con tante figure e il fatto di collaborare non significa essere subordinati e questo è un aspetto importante e fondamentale;
3. L. 251/2000 istituisce la dirigenza infermieristica che fa essere gli infermieri dei dirigenti. Lo scopo di questa legge è ribadire il livello d'autonomia professionale enfatizzando l'autonomia decisionale rispetto all'autonomia operativa, decidendo in piena autonomia il percorso assistenziale per il paziente che si ha in carico, avendo l'obbligo di personalizzare l'assistenza. Noi non facciamo gli infermieri ma lo siamo.

Componenti del professionista

Le componenti che fanno di me un professionista a tutti gli effetti sono:

• Competenza giuridica, che è delineata da alcune norme che regolamentano l'esercizio professionale;
• Competenza professionale, che è data dal mio ambito disciplinare di competenza;
• Gestione e decisione del processo infermieristico, decido e gestisco con metodo il processo infermieristico sul mio paziente. Perché io prendo in carico i miei pazienti;
• Metodo scientifico di lavoro.

L'infermieristica è una scienza olistica mentre la medicina è biomedica. Questo approccio olistico deriva proprio dal fatto che, nella definizione di salute, essa è descritta come “uno stato di benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza di malattia o infermità”. Deriva anche dal metaparadigma.

Ambiti di lavoro e collaborazione

L'infermiere lavora in ambito autonomo e collaborativo. L'ambito collaborativo è la collaborazione con il medico e altri professionisti, la responsabilità è condivisa. Nell'ambito autonomo prevale l'autonomia decisionale su quella operativa, è colui che decide per i suoi ambiti disciplinari di competenza in relazione alla stratificazione delle competenze, in relazione al contesto e al setting clinico in cui l'infermiere è inserito. Siamo noi che decidiamo e mettiamo in atto le azioni per il raggiungimento del risultato.

Modelli concettuali e teorie

Le teorie che bisogna adottare ad oggi vengono chiamate classificazioni. La filosofia che è contenuta all'interno di queste classificazioni è quella che viene ricondotta al metaparadigma dell'infermieristica, ovvero al concetto di persona, di ambiente, di salute e assistenza infermieristica. L'infermiere fa assistenza e facendo ciò valorizza l'ambito professionale di riferimento. È importante garantire l'assistenza di qualità in modo da risolvere il problema e capire i risultati ottenuti dimostrando la conoscenza della nostra scienza. Oggi la prestazione è finalizzata all'obiettivo.

Modelli concettuali di riferimento

Abbiamo dei modelli concettuali di riferimento in Italia ma non rispecchiano a pieno l'identità dell'infermiere e quindi teniamo conto dei modelli americani.

Modello bifocale di Carpenito

Lo ritroviamo all'interno della classificazione NANDA, associazione di colleghi nordamericani che hanno il compito di ampliare la classificazione clinica, che attualmente contiene 204 diagnosi infermieristiche e aiuta a riconoscerle. Ci dà due ambiti: autonomo, gestito con la diagnosi infermieristica e quello collaborativo con il problema collaborativo.

Se la classificazione NANDA ci dà la classificazione delle diagnosi, il supporto sulle valutazioni ce lo dà il modello funzionale della salute di Gordon. Ci permette di valutare se l'area del paziente è funzionale o disfunzionale. È chiaro che se l'area è funzionale non c'è bisogno dell'intervento dell'infermiere, perché vuol dire che funziona e quindi il livello di autonomia è mantenuto in equilibrio; se non lo è, vuol dire che c'è il problema e bisogna capire bene qual è. Le aree che noi andiamo a valutare sono prese in base ai modelli funzionali di Gordon che sono 11. Se noi si analizzano non riguardano solo la componente fisica ma anche l'aspetto psicologico e sociale. Anche questo ha un approccio olistico.

Gordon-Carpenito si sono uniti e supportano maggiormente l'infermiere nella pratica clinica perché ad ogni modello funzionale sono state associate le possibili diagnosi infermieristiche che l'infermiere dovrà gestire laddove il modello funzionale risulti alterato.

Modello di Carpenito

Il modello di Carpenito ci dà la classificazione delle diagnosi infermieristiche identificando un ambito autonomo e uno collaborativo, quindi ci dice quali sono i problemi che l'infermiere può gestire.

Modello di Gordon

Il modello di Gordon ci identifica gli 11 modelli funzionali, ovvero aree funzionali che bisogna valutare nel paziente. Questi modelli vi richiamano un contenuto già affrontato? Sì, i bisogni studiati e classificati da Maslow. Egli rappresenta la carenza totale o parziale di questi bisogni tramite una piramide proprio perché non tutto è necessario. Partendo dalla base, tutto ciò che è essenziale come alimentazione, fino alla punta della piramide in cui troviamo l’autorealizzazione. Quindi c’è una gerarchia dei bisogni e la teorica di riferimento che ha studiato i bisogni è la Henderson.

Esempio: supponiamo che nel modello nutrizionale-metabolico io abbia associato 13 diagnosi, non è detto che il paziente Mario abbia tutte quelle 13 diagnosi, dovrò io associare le 13 con il modello nutrizionale-metabolico, quali sono le diagnosi da gestire.

I modelli rappresentano poi l’accertamento infermieristico, la base, la prima fase del processo infermieristico. Quindi il modello di Carpenito identifica l’ambito di azione e nel farlo identifica i problemi e fenomeni di natura infermieristica di cui l’infermiere ha piena responsabilità in termine di gestione decisionale e operativa = diagnosi infermieristiche. Il modello di Gordon identifica 11 modelli funzionali, a cui corrisponde un’area. In linea con il concetto di olismo. Valutare se quel modello per il paziente è funzionale o disfunzionale, ci permette di capire l’autonomia del paziente e quanto è dipendente. I due teorici hanno unito i due modelli per supportare l’infermiere, lo hanno fatto associando ad ogni modello più diagnosi infermieristiche. Quando valutiamo il paziente con i modelli, abbiamo le possibili diagnosi da gestire, il passo successivo è capire quale sia la diagnosi da considerare sul paziente.

Criteri per assegnare una prestazione all'OSS

L'infermiere deve essere a conoscenza del profilo di competenza dell'OSS in modo da sapere cosa poter o no assegnare alla sua figura. L'infermiere prima di prescrivere una prestazione all'OSS deve conoscere bene il paziente, in modo da stabilire quanto sia stabile o non stabile dal punto di vista clinico o assistenziale, ci deve essere alta ripetibilità, bassa discrezionalità, ovvero il primo in relazione alla frequenza della prestazione nel reparto e il secondo quando io la applico sul paziente allora è facilmente interpretabile.

Quando io assegno una prestazione all'OSS, non la delego ma la prescrivo in quanto la prescrizione avviene tra livelli di responsabilità diversi, da maggiore a minore, in termini di competenza. Ovviamente dopo essermi accertato dell'esistenza dei 3 precedenti criteri. La delega avviene quando c'è lo stesso livello di responsabilità, un infermiere delega un infermiere. Io sono un infermiere con un gruppo di pazienti, io sono indietro e devo inserire un catetere ma sono impegnata con un paziente che non respira, io delego il collega a inserire il catetere.

Un OSS non può delegare un altro OSS perché non ha autonomia decisionale ma solo operativa. Fisioterapista può prescrivere all'infermiere, tipo un programma di mobilitazione fatto all'infermiere per poter essere applicato al paziente. Si può prescrivere solo gli ambiti in comune. Infermiere clinico può delegare un infermiere coordinatore? È possibile solo se l'oggetto della delega è inerente al profilo dell'infermiere. Io ho 10 pazienti, i miei colleghi uguale, siamo indietro nel lavoro e l'infermiere coordinatore ci supporta in alcune attività. In questo caso io delego alcune attività tipo: controllo bilancio idrico, inserimento catetere, etc. Io sono l'infermiere che prescrive.