Concetti Chiave
- I marcatori di miocardio-citolisi principali sono la troponina T e I, specifici per il muscolo cardiaco e misurati tramite anticorpi monoclonali.
- Un accesso tempestivo al pronto soccorso è cruciale, poiché il dosaggio iniziale dei marcatori può risultare negativo, ma è necessario per valutare le variazioni nel tempo.
- Il rule-out per pazienti a basso rischio potrebbe consentire un solo dosaggio negativo della troponina, ma servono ulteriori studi per confermare questa prassi.
- Il trattamento delle sindromi coronariche acute varia: per STEMI è raccomandata l'angioplastica primaria entro 120 minuti, mentre per NSTEMI si considera l'angiografia a seconda del rischio.
- In caso di NSTEMI a rischio molto alto, è prevista un'angiografia immediata; per NSTEMI ad alto rischio, si valuta l'angiografia entro 24 ore.
Indice
Marcatori di miocardio-citolisi
Gli attuali marcatori di miocardio-citolisi sono troponina T e troponina I: hanno sequenze amminoacidiche diverse rispetto alla troponina del muscolo scheletrico e vengono dosate tramite anticorpi monoclonali altamente specifici e molto sensibili. Come detto, un aumento dei marcatori non è per forza dovuto a infarto miocardico e sono infatti molte le condizioni che possono determinare la positività dell’esame: miocarditi, Cvel, massaggio cardiaco, traumi, insufficienza renale cronica:
Qual è l'accesso al pronto soccorso?
- un paziente con accesso precoce al pronto soccorso, potrebbe risultare negativo al primo dosaggio dei marcatori, perché la necrosi dei miocardiociti ischemici e la liberazione delle proteine non è istantanea; l’immediato dosaggio all’accesso è tuttavia fondamentale, in quanto consente di valutare il delta delle troponine;
- in un soggetto che si reca tardivamente in pronto soccorso rispetto alla comparsa del dolore toracico, magari perché il dolore è atipico10, la negatività dei marcatori è spesso sufficiente ad escludere l’Acs; d’altra parte, si potrebbe individuare una diminuzione delle troponine alle due misurazioni con un “delta negativo” maggiore del 10%, condizione che risulta suggestiva di infarto miocardico.
Validità del rule-out
Un recente studio ha indagato la validità del rule-out del paziente a basso rischio (es: dolore toracico lieve, Ecg non significativo) dopo 1 solo dosaggio negativo della troponina, da cui è emerso che in questi soggetti potrebbe essere sufficiente un solo esame anziché i due classici. Sono tuttavia da attendere ulteriori evidenze per applicare questo protocollo. in riferimento alla lezione precedente, il professore ricorda come le pericarditi siano spesso mio-pericarditi o quantomeno l’infiammazione interessi anche gli strati superficiali del miocardio, determinando quindi non solo un aumento dei marcatori, ma anche un sopraslivellamento del tratto St. La diagnosi differenziale con Acs è basata sulle caratteristiche del dolore, che si modifica con movimento, sulla diffusione delle variazioni del tratto St in tutte le derivazioni e sulla morfologia del tratto St, che appare meno ampio e con una concavità rivolta verso l’alto.
Trattamento delle sindromi coronariche
Il trattamento varia a seconda del tipo di sindrome coronarica acuta:
- con Stemi, vi è indicazione all’angioplastica primaria (Pci), eseguita il prima possibile e, per convezione, entro i 120 minuti; qualora non fosse possibile trasportare il paziente in tempi utili in un ospedale dotato di un servizio di emodinamica, c’è indicazione all’esecuzione di una fibrinolisi. Da notare che l’infarto Stemi è l’unica Acs per cui può essere applicata la fibrinolisi;
- con Nstemi a rischio molto alto, ovvero con instabilità emodinamica o gravi aritmie 11 , è indicata l’angiografia immediata con eventuale angioplastica, ma non è contemplata la fibrinolisi;
- con Nstemi ad alto rischio, può essere considerata l’angiografia entro le 24 ore con eventuale angioplastica (approccio definito “early invasive strategy”).
Domande da interrogazione
- Quali sono i principali marcatori di miocardio-citolisi e quali condizioni possono influenzarne i risultati?
- Perché è importante il dosaggio precoce dei marcatori al pronto soccorso?
- Qual è la validità del rule-out per i pazienti a basso rischio con dolore toracico?
- Come varia il trattamento delle sindromi coronariche acute in base al tipo di sindrome?
I principali marcatori di miocardio-citolisi sono la troponina T e la troponina I, che presentano sequenze amminoacidiche diverse rispetto alla troponina del muscolo scheletrico. Un aumento di questi marcatori non indica necessariamente un infarto miocardico, poiché può essere causato da condizioni come miocarditi, Cvel, massaggio cardiaco, traumi e insufficienza renale cronica.
Il dosaggio precoce dei marcatori al pronto soccorso è fondamentale perché consente di valutare il delta delle troponine. Un paziente che accede precocemente potrebbe risultare negativo al primo dosaggio, ma ciò non esclude la possibilità di infarto miocardico, specialmente se il dolore toracico è atipico.
Un recente studio ha suggerito che per i pazienti a basso rischio, un solo dosaggio negativo della troponina potrebbe essere sufficiente per escludere un infarto, anziché i due classici. Tuttavia, sono necessarie ulteriori evidenze per confermare l'applicabilità di questo protocollo.
Il trattamento delle sindromi coronariche acute varia: per lo STEMI è indicata l'angioplastica primaria entro 120 minuti o fibrinolisi se non possibile; per NSTEMI ad alto rischio, si raccomanda angiografia immediata; per NSTEMI a rischio alto, si considera angiografia entro 24 ore.
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