Malattie dell'apparato cardiovascolare - endocarditi, miocarditi, pericarditi

Endocardite

L’endocardite è un processo infiammatorio dell’endocardio, cioè dello strato di rivestimento interno del cuore, a livello degli atri, ventricoli e lembi valvolari, e che sono costituiti da endotelio ripiegato in doppio strato a formare una piega sporadica di cellule di tessuto muscolare e connettivo.

L’endocardite può interessare anche le protesi valvolari cardiache e i dispositivi impiantati, come il pacemaker, cardiovertitore-defibrillatore interno e shunt chirurgici.

La lesione anatomo-patologica tipica è una vegetazione, cioè un’escrescenza che si forma a livello dell’endocardio murale e soprattutto a livello delle valvole, da cui possono staccarsi dei frammenti, cioè responsabili di alcune complicanze: a dx l’embolia polmonare, mentre a sx embolia sistemica o cerebrale, che possono determinare morte improvvisa, ad alto rischio di embolia.

Classificazione delle endocarditi

La classificazione delle endocarditi prevede una distinzione tra:

• Endocarditi infettive, da virus come l’HIV, funghi come Candida e Aspergillus, e soprattutto da batteri come Streptococcus, Staphylococcus aureus, Treponema pallidum (sifilide o lue), Micobacterium tuberculosis (TBC).
• Endocarditi non infettive, spesso di natura immunitaria, come la malattia reumatica, rara, endocardite fibroblastica, endocardite atipica di Libman-Sacks, endocardite terminale, tipica dei pz defedati, spesso in endocardite da collagenopatie, endocardite dei tossicodipendenti ed endocardite su protesi valvolari.

Gli Streptococchi viridans α-emolitici, come sanguis, bovis, mutans, mitior, normalmente risiedono nell’orofaringe ed entrano facilmente in circolo in seguito a traumi dentari o gengivali, determinando l’endocardite delle valvole naturali o native.

Altri Streptococchi, enterococchi, colonizzano il tratto gastrointestinale e le vie urinarie e possono entrare nel torrente ematico durante una colonscopia o un cateterismo uretro-vescicale.

Lo Staphylococcus aureus colonizza la mucosa del nasofaringe anteriore ed è responsabile dell’80-90% dei casi di endocardite nel mondo, spesso fulminante, specie quando interessa le valvole del cuore sx, dando luogo a gravi complicanze come l’insufficienza cardiaca, estensione perivalvolare con turbe della conduzione, embolizzazione e infezioni metastatiche.

Le endocarditi infettive sono caratterizzate da una fase acuta che dura meno di un mese, una fase subacuta e una fase di guarigione o cronicizzazione persistente nel tempo.

Le endocarditi infettive su protesi valvolari possono essere precoci, 2 mesi-1 anno, o tardive e spesso è necessaria la sostituzione della protesi.

Le endocarditi non infettive, spesso di natura immunitaria, comprendono la malattia reumatica, l’endocardite fibroblastica, l’endocardite atipica di Libman-Sacks, l’endocardite terminale tipica dei pz defedati, spesso in terapia immunosoppressiva corticosteroidea, l’endocardite da collagenopatie, l’endocardite dei tossicodipendenti e l’endocardite su protesi valvolari.

Soggetti a rischio di endocardite

• Pz con cardiopatie preesistenti, portatori di protesi valvolari meccaniche o biologiche, specie i pazienti con infezioni nel punto di attacco delle valvole al miocardio, poiché sono aree sottoposte a traumi meccanici dove i germi si attaccano facilmente.
• Pz affetti da valvulopatie, con prolasso della mitrale, insufficienza mitralica o aortica.
• Pz con difetto interventricolare congenito con passaggio di sangue da un ventricolo all’altro.
• Mancata chiusura del dotto arterioso di Botallo alla nascita: durante la vita fetale mette in comunicazione l’arteria polmonare con l’arco aortico, per cui quando il sangue passa nell’arteria polmonare, una parte va al polmone per garantirne il nutrimento, nel feto non esiste la circolazione polmonare come nell’adulto, un’altra parte attraverso il dotto di Botallo si porta nell’arco aortico, dove da qui va in periferia. Nei primi giorni di vita, quando si rende necessario ossigenare il sangue venoso a livello dei polmoni, tale dotto si chiude in modo che il sangue giunto all’arteria polmonare non raggiunge il cuore attraverso l’arco aortico, ma si porta direttamente nei polmoni per essere ossigenato e da qui nell’atrio sx, vene polmonari. Se il dotto di Botallo non si chiude viene mantenuta la doppia circolazione, cioè il sangue ai polmoni e il sangue al cuore, e questa quota abbondante di sangue che passa per il dotto può facilitare l’insorgenza di infezioni.
• Pz affetti da malattia reumatica, frequente nei paesi in via di sviluppo.
• Tossicodipendenti che usano siringhe non sterili con endocardite da funghi, miceti, specie alla valvola tricuspide; si tratta di un’infezione difficile da trattare perché colpisce soggetti già di per sé defedati, cuore dx.
• Soggetti sottoposti a intervento cardiochirurgici con manipolazioni dell’endocardio e infezione intraoperatoria non associata a profilassi antibiotica adeguata.
• Soggetti sottoposti a emodialisi.
• Pz affetti da endoarterite.
• Infezioni nosocomiali antibiotico-resistenti.

Manifestazioni cliniche

Dal punto di vista clinico l’endocardite si manifesta con:

• Febbre con picchi fino a 39-40°C seguita da remissioni, resistente agli antibiotici a causa dell’elevata batteriemia, ma tende a comparire dopo terapia antipiretica.
• Astenia, calo ponderale.
• Emorragie a scheggia dei letti ungueali, petecchie mucosali o congiuntivali, da microembolia per distacco di frammenti dalle vegetazioni che possono arrivare in periferia.
• Artralgie e noduli di Osler, cioè noduli eritematosi dolenti sui polpastrelli delle dita.
• Embolia renale, cerebrale, ictus, ascesso, emiparesi, splenica e intestinale, infarto.
• Splenomegalia da infezione imponente.
• Soffi cardiaci da lacerazione o rottura delle valvole.

Diagnosi di endocardite

Indagini di laboratorio

• Emocromo con formula: anemia e leucocitosi.
• Segni di flogosi, cioè aumento di VES, PCR, TAS, fibrinogeno, C3 e C4.
• Emocoltura: in caso di sospetto di setticemia, specie nei pz con febbre e soffio cardiaco, si esegue durante l’acme febbrile un prelievo di sangue usando diversi terreni di coltura per identificare il microrganismo responsabile dell’infezione, batteriemia elevata, e per fare l’antibiogramma, per verificare a quale antibiotico è sensibile il germe e scegliere una terapia mirata. Ricordando che in alcuni casi sono sufficienti 4-5 emocolture nelle 24 h, ma in altri casi i risultati dell’emocoltura richiedono una o più settimane; alcuni microrganismi danno emocolture negative, per cui è necessaria la diagnosi sierologica.

Ecocardiografia

L’ecocardiografia è un’indagine importante per valutare la presenza delle vegetazioni a livello delle valvole e la rottura delle valvole. Molto utile è l’ecocardiografia transesofagea.

Prognosi

La prognosi è infausta quando non si riesce a identificare la causa, endocardite idiopatica, e non si ricorre a una terapia adeguata, mentre nei pz sottoposti a terapia la mortalità dipende dall’età, condizioni generali prima del trattamento, gravità di malattie preesistenti, sito di infezione, suscettibilità dei microrganismi agli antibiotici e insorgenza di complicanze, scompenso cardiaco, insufficienza di una o più valvole cardiache.

Terapia e profilassi

La terapia dell’endocardite si basa sulla somministrazione di antibiotici, penicillina G, ceftriaxone, gentamicina, vancomicina, ampicillina, dopo aver eseguendo numerose emocolture di controllo, fino alla sostituzione chirurgica della valvola infetta, anche se il processo infettivo è debellato il rischio di recidive è molto alto.

Per cui è molto importante la profilassi antibiotica, specie nei pz con cardiopatia preesistente o portatori di una protesi valvolare, in particolare quando devono essere sottoposti ad alcune manovre a rischio di infezioni, come un intervento di tipo odontostomatologico, ascesso dentario, cateterismo vescicale, indagini endoscopiche, iniziando la profilassi antibiotica 2-3 giorni prima durante il giorno dell’intervento, e continuando 3 giorni nei successivi.

Miocardite

La miocardite è un processo infiammatorio del miocardio che alcune volte si estende al pericardio, per cui si parla di miopericardite, la miosite è l’infiammazione dei muscoli periferici.

Eziologia della miocardite

Dal punto di vista eziologico si fa una distinzione tra:

• Miocardite idiopatica, ad eziologia sconosciuta.
• Miocardite infettiva: la miocardite virale è la forma più frequente, in particolare da coxackievirus, poi da virus dell’epatite B e C, echovirus, morbillo, varicella, rosolia, VRS, parotite, HIV.
• Miocarditi da parassiti, cioè da tripanosoma cruzi, malattia di Chagas, echinococco, rickettsie, miceti, candidosi, aspergillosi, amebe, malaria, toxoplasmosi, leptosporiasi.
• Miocarditi batteriche, più rare e spesso nascono come complicanza di un’endocardite infettiva con formazione di ascessi che coinvolgono gli anelli valvolari e il setto interventricolare, come in caso di miocardite difterica, tubercolare, streptococcica o da brucellosi.
• Miocardite da ipersensibilità a farmaci: antidepressivi triciclici, antibiotici, antipsicotici.
• Miocardite da agenti chimici o fisici.
• Miocardite da disturbi metabolici.
• Miocardite da malattie del collageno.

Anatomo-patologia

Dal punto di vista anatomo-patologico macroscopico il cuore si presenta flaccido e dilatato, mentre dal punto di vista microscopico si osserva necrosi cellulare e infiltrazione da parte di linfociti e macrofagi, con sostituzione del tessuto miocardico con tessuto fibroso locale o diffuso.

In caso di miocardite virale il danno delle cellule miocardiche si deve sia alla lesione diretta causata dal virus sia alla risposta immunitaria dell’ospite o alla morte apoptotica delle cellule.

Fisiopatologia

Dal punto di vista fisiopatologico, solo in caso di miocardite in fase avanzata con interessamento massivo del miocardio si ha un deficit di pompa, della contrattilità, con gittata cardiaca ridotta e tachicardia.

Manifestazioni cliniche della miocardite

Dal punto di vista clinico la forma più frequente è la miocardite virale.

Nella maggior parte dei casi il pz non si rivolge al medico per un disturbo cardiaco, infatti la miocardite è asintomatica, ma all’anamnesi riferisce una precedente infezione delle vie aeree superiori o una sindrome simil-influenzale.