Le ulcere peptiche

Le ulcere peptiche: ulcera gastrica, ulcera duodenale, Helicobacter pylori

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Le ulcere peptiche

Che cosa si intende per ulcera “peptica”?

L’ulcera è una lesione della mucosa dell’apparato digerente, che compare tipicamente nello stomaco e/o nel duodeno. La condizione essenziale per poter parlare di ulcera è che la ferita abbia una profondità tale da oltrepassare la muscolaris mucosae, cioè lo strato di cellule muscolari lisce che si trova sotto dell’epitelio e della lamina propria e che costituisce con essi la tonaca mucosa.

Nel caso in cui la lesione rimanga più superficiale si parlerà di erosione. Mentre le erosioni tendono a guarire completamente in tempi brevi, l’ulcera guarisce e cicatrizza con difficoltà.

L’aggettivo “peptica” ci indica che l’acido cloridrico e la pepsina svolgono un ruolo fondamentale nell’insorgenza della malattia. In condizioni normali sia la mucosa gastrica che quella duodenale sono molto resistenti all’azione di questi due elementi: l’ulcera si forma solo quando c’è uno squilibrio tra i fattori che aggrediscono la mucosa e quelli che la proteggono.

L’aspetto dell’ulcera è quello di una lesione escavata, rotonda o ovale, di diametro inferiore ai due cm; la mucosa circostante è infiammata a causa della gastrite/duodenite.

Sul fondo a volte sono presenti coaguli di sangue o segni di piccole emorragie.

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Le ulcere peptiche: l’ulcera gastrica

Lo stomaco

Lo stomaco è una sacca muscolare che immagazzina il cibo in arrivo dall’esofago, lo rimescola e lo “scarica” nel duodeno.

Nello stomaco possiamo distinguere 4 regioni principali:

Il fondo è una zona a forma di cupola che si estende nella parte superiore, al di sopra del LES (sfintere esofageo inferiore); la sua parete è abbastanza sottile e si espande quando mangiamo.

Il corpo è la zona centrale, più grande; la mucosa forma delle pieghe longitudinali che si distendono quando lo stomaco è pieno.

P.S. Lo stomaco può aumentare anche di 20 volte il suo volume, dai 50 ml di quando è vuoto ai 1000 di quando è pieno!

L’antro è la parte inferiore, quella più stretta. È dotato di uno strato muscolare molto spesso, che contraendosi rimescola il cibo e lo spinge verso il piloro.

Il piloro è il canale che porta il chimo (cioè il cibo frammentato misto al succo gastrico) al duodeno. È regolato dallo sfintere pilorico, un anello di muscolatura liscia che si apre e si chiude in base alle contrazioni dello stomaco rilasciando il chimo a piccoli getti.

Il fondo e il corpo dello stomaco presentano le cosiddette fossette gastriche, delle piccole depressioni in cui troviamo:

• Le cellule del colletto, che producono muco;
• Le cellule delle ghiandole gastriche (in fondo), che secernono 1,5 litri di succo gastrico al dì. In particolare:
• Le cellule parietali producono l’HCl, più il Fattore Intrinseco che permette di assorbire la vitamina B12 a livello dell’ileo;
• Le cellule principali producono il pepsinogeno, che viene attivato in pepsina proprio grazie all’ambiente acido generato dall’HCl.

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Le ulcere peptiche

A livello dell’antro e del piloro le fossette contengono le cellule G, cellule entero-endocrine che, quando il cibo arriva nello stomaco, secernono la gastrina.

La gastrina è un ormone, viene rilasciato nel sangue e va a stimolare l’attività delle cellule parietali, delle cellule principali e del muscolo liscio.

Lo stomaco è l’unico tratto del tubo digerente in cui l’ambiente ha un pH acido (può scendere anche fino a 2!). Questa caratteristica gli permette di:

• Denaturare le proteine alimentari;
• Iniziare a digerirle grazie all’azione della pepsina;
• Uccidere la maggior parte dei batteri introdotti con il cibo.

N.B. La pepsina viene prodotta e secreta in forma inattiva (pepsinogeno) perché altrimenti comincerebbe a digerire gli enzimi intracellulari, causando gravi danni alle cellule che la producono e alla mucosa gastrica in generale.

Quindi ora la domanda è: ma come fanno le cellule dello stomaco a proteggersi dall’acido cloridrico e dalla pepsina?

La risposta sta nella barriera mucosa gastrica.

La barriera mucosa gastrica

La barriera mucosa gastrica è formata da:

Una barriera pre-epiteliale: è uno strato di muco ricco di bicarbonati; offre una protezione sia meccanica, perché impedisce l’azione della pepsina, a cui è impermeabile, sulla mucosa, sia chimica, perché i bicarbonati neutralizzano gli ioni H+. Mantiene a livello della superficie apicale delle cellule gastriche un pH quasi fisiologico, circa 7.

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Le ulcere peptiche

Una barriera epiteliale: l’epitelio dello stomaco è costituito da un singolo strato di cellule colonnari, ognuna delle quali è unita ad altre 6-8 cellule mediante giunzioni serrate. Insomma: tali cellule hanno inoltre una capacità rigenerativa molto elevata, il che garantisce che eventuali lesioni vengano prontamente riparate. L’intero epitelio si rinnova ogni 3-4 giorni!

Una barriera vascolare: a livello della sotto-mucosa dello stomaco troviamo una rete capillare molto sviluppata, perché quest’organo, per svolgere al meglio la sua attività, ha bisogno di un grande afflusso di ossigeno e micronutrienti. Il sangue è anche una fonte costante di bicarbonati, che come sappiamo servono allo stomaco per contrastare l’acidità.

I fattori perturbanti

Normalmente i succhi gastrici non preoccupano più di tanto lo stomaco, perché esso ha le sue armi di difesa. Quando però queste difese si riducono o il “nemico” si fa più aggressivo, lì cominciano i problemi. Quindi: quali sono i fattori che possono perturbare l’equilibrio?

Il caffè. La caffeina agisce sui recettori H2 dell’istamina, stimolando, anche notevolmente, la secrezione di HCl.

L’alcool. L’alcol è una delle cause più comuni di gastrite, perché è una tossina che, specie se assunta frequentemente e in quantità elevate, irrita l’epitelio e altera lo strato mucoso protettivo. Inoltre, a basse dosi, quelle di birra e vino, è un forte stimolatore della secrezione acida.

I FANS. Sono i Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei. Inibendo l’enzima COX-1 inibiscono anche la produzione della prostaglandina PGE2, la quale ha sulla mucosa un effetto protettivo, inibisce la produzione di HCl e favorisce quella di muco e bicarbonato. Sono causa di ulcera soprattutto nei paesi Occidentali, dove si tende ad abusarne.

I corticosteroidi. Si tratta di antinfiammatori steroidei, il più noto dei quali è il cortisone. Esercitano azioni lesive sulla mucosa probabilmente perché alterano il flusso sanguigno sottostante.

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Le ulcere peptiche

I grassi e i cibi ricchi di grassi (es. fritti, carne). Sono difficili da digerire, rimangono nello stomaco più a lungo e richiedono la produzione di maggiori quantità di acido cloridrico.

Lo stress e la rabbia. L’adrenalina può stimolare le cellule dello stomaco a produrre più acido.

Il fumo. Il fumo tende a ridurre la secrezione di bicarbonati e di muco, nonché il flusso sanguigno che arriva alla mucosa. Tra i fumatori c’è una maggiore incidenza di ulcera, una ridotta risposta alla terapia, più recidive e più mortalità in caso di complicanze.

La gastrite cronica. La gastrite è l’infiammazione dello stomaco. Può avere varie cause (corpi estranei, tubercolosi, sifilide, infezione fungina..) e porta alla ridotta capacità di secrezione di bicarbonato. Di solito tutti i pazienti con ulcera hanno alterazioni tipiche della gastrite.

Il reflusso duodeno-gastrico. È causa di gastrite cronica antrale, perché la