Laboratorio di psicopatologia delle dipendenze

Laboratorio di psicopatologia delle dipendenze

Prof. Cesare Rinaldi (impostazione psico-dinamica ma aperta, psicologo e psicoterapeuta e analista della Società italiana di psicologia individuale);

Dipendenza e tappe evolutive -> il corso si propone di analizzare il complesso mondo delle dipendenze sviluppando principalmente la dimensione, sviluppando principalmente la dimensione clinico-trattamentale attraverso una lettura approfondita del funzionamento psicodinamico della persona afflitta da dipendenza patologica.

Obiettivi del corso -> trasmissione delle basi teoriche e pratiche del fenomeno delle dipendenze, permettendo allo studente di immergersi nella realtà clinica, acquisendo così la capacità di inquadrare gli aspetti sintomatologici manifesti ed accedere ai nuclei problematici del mondo interno del paziente;

Esame è 40 domande risposta multipla e 1 domanda aperta, 75 minuti!

Come si può vivere e soprattutto diventare psicologi senza interessarsi alla dipendenza? La dipendenza è l’essenza stessa delle relazioni umane e senza aver sperimentato una sana dipendenza primaria delle figure di riferimento affettivo non sarà possibile raggiungere una condizione di autonomia. -> bisogna sperimentare la dipendenza per costruire l’individuazione (termine junghiano che significa incontrare sé stesso) pertanto la dipendenza è parte della vita.

Concetto di dipendenza

Dipendenza = «la dipendenza è uno stato della mente ed in origine anche del corpo, che sottende al movimento delle nostre pulsioni verso una meta e che attesta la nostra capacità di legarci agli altri ed alle cose. Quando non si esprime in modo patologico, la dipendenza è l’essenza stessa delle relazioni umane e appare, per altro, naturale...» (Tonioni in «Psicopatologia web-mediata»). -> Quindi possiamo affermare che senza aver sperimentato una sana dipendenza primaria dalle figure di riferimento affettivo non sarà possibile raggiungere una condizione di autentica autonomia.

Una dipendenza diventa “patologica” -> si parla di compulsività ovvero quando il bisogno sta al posto del desiderio ovvero quando l’uso di sostanze non è un momento di euforia ma è un momento di dipendenza, ovvero se non la prendo non ce la faccio.

«Una dipendenza diventa patologica quando la natura del vincolo che lega una persona a una sostanza o a un comportamento ha i caratteri di compulsività… quando i pensieri e gli agiti di un individuo si svolgono su uno sfondo di incoercibile coazione a ripetere, dove il bisogno sta al posto del desiderio e dove il dolore mentale impedisce l’accesso alla creatività e alla possibilità di vivere le attese e la solitudine» (Tonioni)

La dipendenza può essere letta come un sintomo; l’incontro di diverse correnti psichiche che trovano in essa una sorta di possibile e transitoria conciliazione. Ma il sintomo si automatizza, si assolutizza e praticamente da dimenticare le sue origini, per assumere una sorta di protagonismo indiscusso. La tossicodipendenza è quindi un disturbo con profonde radici psichiche e non soltanto biochimiche (o comportamentali). (Correale)

L’OMS definisce la dipendenza da sostanze come un disturbo mentale ad andamento cronico recidivante che si sviluppa a partire da complesse interazioni biologiche, psicologiche e ambientali.

Dipendenza e tappe evolutive

Partendo dal concetto di “dipendenza” all’interno del continuum normalità-patologia si ripercorreranno le diverse tappe dello sviluppo che caratterizzano la strutturazione della personalità, compiti evolutivi con particolare attenzione alla fase adolescenziale. Come modello di riferimento nel descrivere lo sviluppo affettivo dell’individuo, ed il procedere dalla dipendenza verso l’autonomia utilizzeremo le teorizzazioni di D. Winnicott.

L’adolescenza rappresenta infatti il momento in cui si esprime la massima vulnerabilità alla dipendenza da sostanze e comportamentali. La necessità di «elaborare il lutto», nel delicato percorso di separazione dai legami infantili, produce un’inevitabile destrutturazione dell’assetto psichico portando alla luce, in taluni casi, significative fragilità narcisistiche. In determinate condizioni di stallo evolutivo, l’utilizzo della sostanza o comportamento dipendente possono assumere la funzione di difesa.

Dipendenza da sostanze stupefacenti

Il testo di riferimento principale è: “Il soggetto nascosto. Un approccio psicoanalitico alla clinica delle tossicodipendenze”. di Correale A., Cangiotti F., Zoppi A. edito da Franco Angeli, 2013. Un testo che sicuramente coglie l’essenza profonda della dipendenza patologica (in particolare rispetto all’uso di sostanze stupefacenti).

«Il percorso che il clinico deve compiere è quello che va appunto dalla malattia al sintomo, alla ricerca del soggetto nascosto sotto la malattia» «Il soggetto tossicodipendente è quindi un soggetto nascosto. Il soggetto originario è sprofondato ed al suo posto c’è un soggetto della sostanza, che vive attraverso di essa il rapporto con sé stesso e con il mondo»» (Correale et coll, 2013)

<<Il soggetto tossicodipendente è quindi un soggetto nascosto. Il soggetto originario è sprofondato ad al suo posto c’è un soggetto della sostanza che vive attraverso di essa il rapporto con sé stesso e con tutto il mondo>> -> tutto vero a tal punto che la tossicodipendenza è spesso l’alternativa per contenere nuclei psicotici quindi per contenere schizofrenia e psicosi. Cerchiamo di capire cosa sia la tossico dipendenza senza giudizi e senza morale.

Indice del testo di riferimento

• Mario Rossi Monti, Prefazione
• Antonello Correale, Francesca Cangiotti, Alessia Zoppi, Premessa
• Parte I. Tra sintomo e malattia Correale, Cangiotti, Zoppi, Il soggetto nascosto
• Correale, Cangiotti, Zoppi, Cenni storici sull'uso della sostanza
• Correale, Cangiotti, Zoppi, Psicoanalisi e tossicodipendenze
• Correale, Cangiotti, Zoppi, Il sintomo e la malattia
• Correale, Cangiotti, Zoppi, Il disturbo borderline
• Correale, Cangiotti, Zoppi, Il trauma
• Correale, Cangiotti, Zoppi, L'incontro del soggetto con la sostanza
• Correale, Cangiotti, Zoppi, Note sulla terapia
• Parte II. Tre modelli a confronto
• Leonardi, Il poliabuso: aspetti neuro-bio-psicologici, correlati terapeutici ed organizzazione dei servizi di trattamento multidisciplinare
• Di Petta, Il mondo tossicomane: fenomenologia e psicopatologia
• Feliciotti, Per una clinica della tossicodipendenza
• Correale, I tre piani della formazione.

Antonello Correale, psichiatra, membro ordinario della Società Psicoanalitica Italiana, ex primario del Dipartimento di Salute Mentale della ASL Roma B Area II, è docente a contratto di Psicologia delle dipendenze presso l'Università di Urbino. Ha creato e dirige l'ambulatorio per l'ascolto e la cura del cyberbullismo a Roma, dove è responsabile anche del gruppo di intervento contro la dipendenza da internet.

-> da studiare solo cose in rosso!

L’attenzione sarà posta quindi sul vissuto dell’individuo, in una lettura psicodinamica dell’essere umano e del funzionamento mentale, considerando la dimensione inconsapevole dell’individuo e gli aspetti difensivi utilizzati per far fronte alle dinamiche conflittuali o traumatiche del mondo interno. Verrà trattato il tema dell’angoscia vista come sintomo centrale nell’espressione patologica delle dipendenze. Sarà inoltre presentata la struttura di personalità borderline, come riferimento clinico per comprendere meglio il delicato rapporto che la persona intrattiene con la sostanza stupefacente.

Si affronterà inoltre il tema del trauma come elemento centrale dell’esistenza del soggetto dipendente, e come istanza responsabile dei fenomeni dissociativi manifestati nella coazione a ripetere tipica dell’esperienza dipendente. Si svilupperanno poi i temi della scelta del tipo di sostanza in relazione alla personalità sottostante dell’individuo e le diverse tipologie di intervento nella clinica delle tossicodipendenze.

Il concetto di craving (desiderio irrefrenabile) verrà approfondito in modo dettagliato, e ci accompagnerà durante tutto il corso, così come accompagna spesso la vita dei soggetti dipendenti. Tale fenomeno verrà correlato agli stati mentali dissociati del comportamento dipendente, che fungono da difesa all’insorgere di stati psichici dolorosi non rappresentabili mentalmente e quindi non elaborabili. Il craving diviene l’elemento centrale sia nelle diverse forme di dipendenza da sostanze che in quelle comportamentali.

I fenomeni della dipendenza devono essere valutati in relazione a fenomeni micro/macro dissociativi, anch'essi situati in un continuum che va dal normale al patologico di uno spettro in cui l'elemento comune sarebbe quello del ricorso a esperienze di isolamento e di sottrazione del Sé dalla realtà, quando questa è causa di tensioni e di angosce che non possono essere elaborate e trasformate nell'ambito dello stato di coscienza ordinario... è pertanto un meccanismo di sbarramento che protegge dall’inondazione di un eccesso di stimoli. (Carretti, La Barbera)

Dipendenze comportamentali nell’era digitale

L’esplorazione del fenomeno delle tossico-dipendenze classiche sarà arricchita dalla presentazione di nuove forme di espressione compulsiva tipiche dell’era digitale quali:

• Il disturbo da gioco d‘azzardo - DGA offline e online;
• L’abuso/dipendenza da internet e nuove tecnologie;
• Dipendenza da sesso e cybersesso;
• Accenni ad altre dipendenze comportamentali.

I temi trattati relativi alle Dipendenze Comportamentali saranno approfonditi attraverso il testo: “Psicopatologia web-mediata, Dipendenza da internet e nuovi fenomeni dissociativi” di F. Tonioni (2014), Springer. (Parte prima cap 1-2-3)

Psicopatologia web-mediata

• Psicopatologia web-mediata Dipendenza da internet e nuovi fenomeni dissociativi, Tonioni Federico Introduzione Tonioni, Federico Pages 1-6
• Il concetto di dipendenza patologica Tonioni, Federico Pages 7-18
• Dipendenze comportamentali Tonioni, Federico Pages 19-56
• L’era digitale Tonioni, Federico Pages 57-122
• Il nucleo fondamentale della dissociazione Tonioni, Federico Pages 123-140
• Psicopatologia web-mediata Tonioni, Federico Pages 141-169
• Riepilogo e conclusioni Tonioni, Federico

Rispetto a tale ambito sarà approfondito il tema delle relazioni virtuali (online) e l’integrazione/confusione con le relazioni reali (offline), sia in preadolescenza che in adolescenza. Tratteremo inoltre, come l'incontro con lo smartphone influisca nella crescita e nelle relazioni affettive tra genitori e figli in un momento dello sviluppo fondamentale per la strutturazione dell’identità. Vedremo inoltre come la dimensione del virtuale possa sviluppare condizioni di rischio, sino a possibili generatori di fenomeni di dipendenza.

Per addentrarci nella pratica clinica vedremo come è articolato un Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche dell’Ausl, evidenziando le differenti proposte di intervento alle principali forme di dipendenza patologica. Attraverso l’analisi di alcuni casi clinici in trattamento, verranno approfondite le linee di intervento terapeutico (sia residenziale che ambulatoriale), l’importanza del lavoro di rete, dell’équipe multiprofessionale, della dimensione di gruppo e dell’integrazione pubblico-privato nella presa in carico del paziente con problematiche di dipendenza

Area laboratoriale: i casi clinici

I casi clinici che analizzeremo insieme (attraverso il lavoro in gruppi) permetteranno all’allievo di «toccare con mano» le realtà cliniche e collegare i contenuti teorici alle differenti tecniche di intervento terapeutico nell’area delle dipendenze patologiche. Saranno trattato alcuni dei seguenti casi che presentiamo come esemplificazione:

• Caso 1 Sara 21 anni: Trattamento residenziale, dipendenza da eroina (fumata), uso di chetamina e cannabinoidi. Vedremo le caratteristiche dei percorsi terapeutici residenziali di comunità (COD) e (PTR).
• Caso 2 Paolo 34 anni: Percorso ambulatoriale specifico per la dipendenza da cocaina in associazione al trattamento di gruppo per dipendenza da gioco d’azzardo. Vedremo insieme gli elementi centrali del trattamento ambulatoriale al cocainismo ed i gruppi Gap.
• Caso 3 Davide 40 anni: Percorso ambulatoriale specifico per la dipendenza da cocaina (attraverso l’utilizzo di tecniche cognitivo-comportamentali) in associazione al trattamento farmacologico per la dipendenza da alcol. Vedremo insieme il tema dell’abuso alcolico in relazione alla poliassunzione di sostanze stupefacenti e l’intervento combinato di coppia.
• Caso 4 Luca 13 anni: Trattamento individuale e familiare per l’uso problematico dello smartphone e tablet (internet addiction e gaming online) in associazione a difficoltà scolastiche e gestione dell’aggressività. Vedremo la psicoterapia con gli adolescenti combinata con il lavoro terapeutico rivolto ai genitori. (Due terapeuti per un unico caso).

= Percorsi terapeutici individualizzati «…per ricominciare a vedere la persona e la sua soggettività, drogata dalla sostanza o da comportamenti compulsivi…» riattivando una relazione autentica con sé stesso, la creatività ed il sentimento comunitario.

Il craving

«La dipendenza è uno stato della mente ed in origine anche del corpo, che sottende al movimento delle nostre pulsioni verso una meta e che attesta la nostra capacità di legarci agli altri ed alle cose. Quando non si esprime in modo patologico, la dipendenza è l’essenza stessa delle relazioni umane e appare, per altro, naturale...». (Tonioni in Psicopatologia web-mediata). Quindi senza aver sperimentato la condizione di «dipendenza primaria» non si potrà raggiungere una dimensione di autentica autonomia.

«Una dipendenza diventa patologica quando la natura del vincolo che lega una persona a una sostanza o a un comportamento ha i caratteri di compulsività… quando i pensieri e gli agiti di un individuo si svolgono su uno sfondo di incoercibile coazione a ripetere, dove il bisogno sta al posto del desiderio e dove il dolore mentale impedisce l’accesso alla creatività e alla possibilità di vivere le attese e la solitudine» (Tonioni)…

La tossicodipendenza è quindi un disturbo con profonde radici psichiche e non soltanto biochimiche (o comportamentali). (Correale) L’O.M.S. definisce la dipendenza da sostanze: «un disturbo mentale ad andamento cronico recidivante che si sviluppa a partire da complesse interazioni tra variabili biologiche, psicologiche e ambientali».

Psicodinamica del craving

Psicodinamica del craving -> Nel trattare le dipendenze patologiche diviene di rilevante importanza comprendere i dinamismi che governano l’attivazione del fenomeno chiamato craving.

«Il craving viene definito come un desiderio incoercibile, una fame irresistibile, un’urgenza di natura patologica, un bisogno imperioso… sembra essere il comune denominatore delle diverse espressioni attraverso cui si manifestano le dipendenze patologiche» (Carretti, La Barbera)

È un’esperienza interiore molto intensa ed invasiva, ed i processi psicodinamici e gli elementi cognitivi attivati nel craving, sembrano essere comuni sia nelle dipendenze da sostanze che in quelle comportamentali. Esso tende ad attivarsi con caratteristiche di impellenza ed impulsività in presenza di stimoli ambientali che richiamano l’incontro con l’oggetto-sostanza (esterni), ma anche in risposta ad eventi stressanti o particolari situazioni emotive (interni).

Come affermano Carretti e La Barbera, se consideriamo la dipendenza patologica un disturbo che si basa su meccanismi difensivi di natura dissociativa, (che derivano da esperienze infantili traumatiche) possiamo ipotizzare che la dipendenza non sia solamente un fenomeno dovuto agli effetti fisiologici della sostanza (o comportamento compulsivo), ma che esista già una condizione psicopatologica a monte, di cui il craving è il naturale epifenomeno.

= tema che ci riguarda tutti quanti, chi più chi meno, e abbraccia tutte le dimensioni e condizioni che danno dipendenza. -> forma di desiderio incoercibile che si attiva per stimoli interni o esterni; è tutto legato alla soggettività della persona. Si parla di “craving” in una situazione stabilizzata ed è un bisogno dissociativo. Si tratta di un’esperienza emotiva che prende la pancia, ti prende da dentro e ti modifica l’aspetto psichico.

Lettere di Natale al padre

Lettere di Natale al padre -> Esempio di una condizione che segnala aspetti di vulnerabilità precoce al craving e sviluppo di una dimensione dissociativa dove la persona inizia a percepire l’incapacità di gestirsi e governare i propri comportamenti.

(8 anni) «Caro babbo spero in questi giorni di diventare più buono perché gli altri giorni non facevo che marachelle. Forse diventerò più buono ma ci vorrà tempo perché anche a scuola a ricreazione non faccio che fare scherzi ai compagni… sei buono babbo perché mi compri i dolciumi ed io ti ricambio con birichinate. Ogni tanto però ti obbedisco, e allora chiudi un occhio quando lo spiritello mi tenta e mi fa fare ciò che non devo fare. Ti abbraccio tanto e ti porgo gli auguri più belli di buon Natale. Il tuo Andrea»

(9 anni) «… ti prometto che diventerò buono e dimenticherò i giornalini che sono la mia passione e studierò di più. Non so se riuscirò a mantenere tutte queste promesse… la maestra dice di non fare promesse da marinaio: ricorderò questa frase ogni volta che sarò tentato di disubbidire e di non studiare. Ti abbraccio forte Tuo figlio!

Gli stessi autori aggiungono che «il craving è dunque preesistente all’incontro