Introduzione alla psicoterapia cognitivo comportamentale - Parte 2

Lezione 1 19/11/2018 - seconda parte del corso - relazione terapeutica nell’approccio C-C

Relazione del tutto particolare tra paziente e terapeuta che comporta un’alleanza a esclusivo beneficio del paziente e che si svolge all’interno del setting terapeutico (Cionini).

Obiettivi

• Descrivere le abilità di base che un terapeuta C-C deve apprendere.
• Esaminare modelli cognitivo-comportamentali di relazione terapeutica.

Ambito clinico di riferimento

Tematica relazionale affrontata in riferimento a:

• Terapie individuali con soggetti adulti.
• Soggetti che mantengono un’adeguata integrazione della personalità, e una capacità di relazionarsi, in modo significativo, con l’ambiente.

Abilità di base del terapeuta

Lo scopo è rendere efficace l’intervento e agevolare il passaggio da una fase all’altra.

• Focalizzazione interna ed esterna dell’attenzione.
• Rispecchiare i sentimenti del paziente e creare un legame empatico.
• Parafrasare e riassumere.
• Trovare i collegamenti.
• Metodo socratico.
• Validazione.

1. La focalizzazione esterna dell’attenzione

Osservare attentamente “la persona nel suo complesso” e quindi contatto visivo, anche il comportamento non verbale del paziente: postura, tono di voce, modulazione.

• Risultato: terapeuta delinea un quadro più accurato dei processi interiori del paziente.
• Sguardo del terapeuta: non deve risultare insistente o minaccioso.
• Postura del terapeuta che esprime la propria attenzione: rilassata ma allo stesso tempo che comunichi interessamento e concentrazione.
• Presenza: stato d’animo nel quale il terapeuta riesce a mettere da parte il proprio sé per concentrarsi esclusivamente sul paziente e lasciarsi coinvolgere e incuriosire dall’esperienza che l’altro sta descrivendo.

La focalizzazione interna dell’attenzione

Si può ottenere con la mindfulness: esame dic.

Assumere un atteggiamento non giudicante mentre ci si focalizza sui propri processi interiori.

Prendere consapevolezza dei propri pensieri, dei propri sentimenti e delle proprie azioni man mano che si manifestano, assumendo un atteggiamento di apertura e di curiosità nei confronti della propria esperienza interiore e riuscendo a liberarsi dei propri preconcetti via via che essi emergono.

Focalizzazione ideale dell’attenzione

Passare rapidamente da un tipo di attenzione all’altro, rimanendo consapevole delle proprie reazioni, in modo da adottare in ogni momento le azioni terapeutiche più indicate e porre al paziente le domande più opportune.

2. Rispecchiare i sentimenti del paziente e creare un legame empatico

• Terapeuta: rispecchia ciò che il paziente prova e così può entrare più facilmente in contatto con lui e costruire un legame basato sull’empatia.
• Paziente: “comprende cosa pensa il terapeuta”, e ciò favorisce in lui lo sviluppo della capacità di cogliere lo stato mentale dell’altro.

Esempio 1

Paziente: quando Gianna mi ha invitato ad entrare per un caffè, dopo la festa, le ho dovuto dire di no. Tutto ciò che volevo era andare a casa il più rapidamente possibile.

Comportamento non verbale:

Esempio 2

Paziente: non ho più voglia di vivere. Sa, mio figlio appena nato è stato travolto dall’autobus numero 42.

Terapeuta: Mi sa dire cosa le passa per la mente quando pensa che suo figlio è stato investito dall’autobus numero 42? Sbagliato.

Atteggiamento corretto del terapeuta

• Compassionevole e coinvolto nei confronti della paziente, sensibile alla sua sofferenza.
• Rispecchia ciò che la paziente prova e non è indifferente al suo dolore.
• Evita giudizi, non dice al paziente che il suo modo di pensare è distorto o inadeguato, perché ciò genera sentimenti di vergogna.

Ci sono componenti della terapia più empatiche e altre meno?

Non esistono atteggiamenti caldi o freddi a priori ma qualsiasi affermazione del terapeuta può essere vissuta dal paziente come distanziante o rassicurante, a seconda della sua visione della realtà, della sua storia di attaccamento e dei meccanismi che hanno generato la sua patologia, ed è possibile esercitarli e manipolarli in modo diverso per creare legame.

L’empatia si crea

• Considero contenuto verbale e comportamento non verbale.
• Colgo molteplicità di info contestuali.
• Fornisco risposta corretta + rafforzo rapporto.

Per comprendere lo stato d’animo è bene chiedere conferma di ciò che si è capito da come il pz si è espresso, se transazione eseguita correttamente, cioè se terapeuta ha capito e lo dimostra, empatia aumenta.

Non è un momento in cui si indagano le radici della sofferenza o le teorie ingenue del paziente!

• Momento fondamentale per dare significato ed efficacia al lavoro successivo, paziente non deve avere fretta nonostante sia doloroso affrontare le emozioni o nonostante vogliano essere ligi al metodo, esplorazione di una precisa area.
• Successivamente è possibile concentrarsi sulla matrice dei problemi con il metodo socratico.
• Sfruttare qualsiasi momento per creare empatia, orari, appuntamenti, pagamento, …

Esempio

Paziente: Non si illuda, da me non avrà grosse soddisfazioni, ho già affrontato inutilmente altre terapie!

Terapeuta: Grazie a nome dei colleghi, se tutti risolvessero i loro problemi in due sedute come farebbero a sopravvivere gli psicologi?

Paziente, ridendo: Non avevo mai considerato la cosa sotto questo aspetto!

Terapeuta: Secondo lei a cos’è dovuto questo suo eccessivo contributo alle nostre pensioni?

Paziente: Forse tutti si aspettano troppo da me.

Terapeuta: Cosa pensa che io mi aspetti da lei?

Esempio

Paziente: Riflettendoci in fondo questo è il suo lavoro, non ha senso che io tema di deluderla, probabilmente sarebbe più preoccupato se non la pagassi, ridendo...

Terapeuta: Infatti, nella mia parcella è compreso l’indennizzo per mancata soddisfazione da parte del paziente, può deludermi a suo piacere senza sovrapprezzo.

Paziente: Le potrò sembrare stupido ma non si immagina quanto mi tranquillizzino le sue parole, mi sento sempre in dovere di non deludere nessuno!

Terapeuta: E lei cosa si aspetta da sé?

Paziente: Vorrei farcela per me, una volta tanto!

3. Parafrasare e riassumere

Esame dic. Sempre in collaborazione.

Parafrasi

Terapeuta: ripete con parole, con le proprie parole, le affermazioni del paziente e riassume quanto detto in terapia.

Paziente: ottiene la possibilità di riascoltare la propria storia in un contesto unitario, di correggere eventuali inesattezze, di colmare eventuali lacune e di dare la giusta enfasi a determinati aspetti.

Riassunto

Riassunto: permette la concettualizzazione del caso.

Non è vero che la terapia C-C non va in profondità a ricercare le cause del malessere anche nel remoto, non è una semplice risoluzione del sintomo con effetto immediato, credenza molto diffusa perché travisato modus operandi.

4. Trovare i collegamenti

Terapeuta: aiuta il paziente a fare delle associazioni che da solo non sarebbe in grado di fare.

Paziente: può collegare pensieri e emozioni attuali presenti in certe situazioni ad altre situazioni sia del presente che del passato.

Esempi di interventi tipici

“Ascoltando la sua storia, ho notato che spesso dice di aver paura di far arrabbiare gli altri. Mi chiedo se questo non sia un aspetto importante per lei.”

“Considerando quanto abbiamo detto finora, mi chiedo se non sia possibile collegare questi pensieri e queste emozioni ad alcune circostanze della sua vita di cui mi ha parlato.”

5. Il metodo socratico

Esame dic. Permette ad entrambi di comprendere in profondità il problema del paziente.

Terapeuta: rivolge al paziente una serie di domande aperte allo scopo di aiutarlo e incoraggiarlo a scoprire il vero significato di ciò che sta dicendo e provando.

Che significato ha avuto questo per lei? Come ha reagito? Cosa crede che accadrà in seguito? Cos’è che la spaventa di più in questa situazione?

Paziente: ricostruisce il corso dei propri pensieri o scopre come i propri ragionamenti siano concatenati l’uno all’altro.

6. Validazione

Esame dic. Attribuire un valore di verità.

Prescinde l’orientamento teorico. Significa attribuire un valore di verità a ciò che l’altro ci racconta.

Distinzione tra empatia, validazione e compassione (Leahy, 2005): sono tutte esperienze legate allo stile di attaccamento che si costruisce in funzione di questi 3 aspetti.

È un’abilità che può essere spontanea, dipende da come si sono comportati i caregivers.

Credenze sulle emozioni: fortemente influenzate dall’empatia, dalla validazione e dal supporto emotivo che si sperimenta nel rapporto con i genitori e in quelli successivi.

Relazione terapeutica: in grado di riattivare queste prime esperienze emozionali.

Psicoterapia C-C

• Implica l’attivazione delle emozioni del paziente.
• Terapeuta si sintonizza con il singolo paziente in funzione della sua modalità di condivisione delle emozioni.

Pazienti

Alcuni pazienti: grande bisogno di validazione porta a regole di validazione personalizzate.

• Nel tentativo di essere validati dal terapeuta esagerano, catastrofizzano, emergenze, creano delle ruminazioni ossessive, si lasciano andare a o si focalizzano su disturbi di origine fisica.
• Si sentono validati solo se il terapeuta sperimenta esattamente i loro stessi problemi e raggiunge il loro stesso livello di disperazione.
• Altri pazienti: rifiuto della validazione rievoca esperienze emotive poco gradite.

Identificare regole e strategie che il paziente utilizza per ottenere validazione in terapia è un’occasione importante per comprendere e modificare lo stile di interazione disfunzionale che egli adotta nelle relazioni significative.

Ostacoli riscontrati in terapia: utilizzati per promuovere il cambiamento al di fuori del contesto terapeutico.

Principali abilità del terapeuta: conclusioni

• Il terapeuta si può avvalere delle abilità di base per far sì che la relazione terapeutica diventi un luogo nel quale il paziente si senta al sicuro per poter lavorare sui propri problemi, affrontati poi con le tecniche evidence-based della terapia C-C.
• I terapeuti possono sviluppare una maggiore capacità di insight usando su sé stessi le stesse tecniche e gli stessi approcci della psicoterapia che stanno apprendendo.
• I supervisori aiutano i propri colleghi specializzandi quando non riescono a tenere lontani i propri problemi personali dalla terapia, quando si sentono minacciati e tendono a mettersi sulla difensiva o quando diventano ansiosi dovendosi confrontare con il paziente.
• Un terapeuta che non abbia imparato a conoscere sé stesso, non sarà in grado di usare questa sua conoscenza per rispecchiare i sentimenti del paziente e per validare le sue.

Psicoterapia cognitiva

Ok psicoterapia cognitiva (p.21).

• Tradizionalmente, le terapie cognitive hanno posto più enfasi sulle tecniche che sulla qualità della relazione terapeutica.
• Tuttavia, durante il loro sviluppo, il peso attribuito alla relazione è andato via via aumentando, fino alla considerazione della relazione terapeutica quale aspetto centrale del processo terapeutico.

Relazione terapeutica nei modelli cognitivo-comportamentali attuali (’90)

1) Kelly + costruttivismo segnano la teoria C-C attuale e il modo di concepire la relazione terapeutica si somma a come gli autori concepiscono l’uomo.

Principio base: tendenza degli individui ad applicare sempre gli stessi schemi nella costruzione della realtà.

2) La relazione terapeutica oggi è:

• Uno strumento di osservazione degli schemi che guidano i comportamenti interpersonali del paziente.
• Un mezzo per modificare tali schemi, che portano il paziente a costruire le proprie relazioni significative in un modo che spesso risulta essere motivo di sofferenza.

3) Elementi cognitivi ed emotivi e relazionali sono fondamentali; fine del terapeuta: ottimizzare il tutto.

Modelli cognitivo-comportamentali attuali

Continuum nella riflessione sulla relazione terapeutica:

• Modelli basati su un approccio costruttivistico-strutturalistico (Bowlby): attenzione sul processo relazionale in sé; sviluppo individuale all’interno di una costante interdipendenza soggetto-ambiente.
• Modelli basati sulla teoria interpersonale (Sullivan) integrano teoria dell’attaccamento alla teoria cognitiva.
• Modelli che si focalizzano sul versante intrapsichico soggettivo.

Studi etologici definiscono il sistema comportamentale/motivazionale: esistono più sistemi che guidano il nostro comportamento attraverso meccanismi di feedback verso scopi evolutivamente selezionati. Integrazione modelli di attaccamento con sistema motivazionale.

1. Modelli costruttivisti che integrano Bowlby e la teoria dell’attaccamento

Bowlby: tipi di attaccamento e modelli operativi interni (MOI)

• Tutti i bambini sviluppano una forma di attaccamento nei confronti della propria figura di accudimento, indipendentemente dal tipo di cura che ricevono.
• Le prime esperienze di cura vissute dal bambino danno origine a specifici pattern di attaccamento, sicuro, evitante, resistente-ambivalente, disorientato-disorganizzato, a ciascuno dei quali corrisponde un determinato Modello Operativo Interno (MOI), cioè una rappresentazione di sé con l’altro in interazione, regole e le aspettative che si presentano quando interagisce con l’altro.

Bowlby: MOI

Si mantengono molto stabili nel tempo, esercitando un influsso su tutto lo sviluppo successivo a causa di 2 fattori*:

• Si sono formati in un’epoca molto precoce dello sviluppo individuale, risultando così strutturati a livello preverbale e, spesso, non cosciente.
• Il meccanismo dell’assimilazione prevale su quello dell’accomodamento, esperienze distorte per renderle congruenti con i propri MOI, a causa di un egocentrismo cognitivo non superato, non prende in considerazione/non si accorge di altri dati che lo circondano.
• Metodi razionali-verbali, cognitivi, falliscono a causa del carattere preverbale, prelogico, emozionale, e inconsapevole di questi schemi relazionali, MOI.
• È necessario utilizzare, oltre a tecniche cognitive, la relazione per riuscire a cambiarli, visto che sono schemi che guidano le relazioni e si sono formati proprio attraverso i rapporti interpersonali.

Relazione terapeutica e teoria dell’attaccamento

• Dato che i MOI guidano il comportamento relazionale del soggetto in ogni circostanza, il rapporto con il clinico può divenire il luogo ideale in cui osservarli mentre sono in attività.
• Se è vero che tali pattern insicuri originano da esperienze relazionali infantili infelici*, allora è possibile modificarli fornendo al soggetto un’esperienza relazionale nuova e più funzionale, attraverso un’adeguata conduzione della relazione terapeutica.
• Il terapeuta dovrà costituire una “base sicura” fornendo le condizioni in cui il paziente può esplorare i propri modelli rappresentazionali di sé stesso e delle proprie figure di attaccamento.

Deriva una nuova visione più articolata della relazione terapeutica che si rifà al concetto di sistema comportamentale/motivazionale da studi etologici: diversi sistemi operativi, comportamentali, guidano il comportamento verso scopi evolutivamente selezionati per sopravvivere, attraverso meccanismi di feedback.

Liotti: sistemi motivazionali interpersonali (SMI)

• Attaccamento: si attiva quando ci si trova in difficoltà, spesso è quello che spinge a chiedere aiuto.
• Accudimento: quando ci si relaziona con chi è in difficoltà.
• Agonistico: quando ci si relaziona con altri in competizione, quando subiscono violenze.
• Sessuale: nel caso di violenza o seduzione sessuale.
• Paritetico-cooperativo: quando ci si trova in condizione di condivisione x risolvere problema.

• Principio di complementarietà: SMI del paziente di volta in volta attiva un SMI complementare nel terapeuta (Liotti, 1994).
• Con il clinico: verranno attivati tutti, es. attivando quello dell’attaccamento in modo automatico dovrebbe attivarsi nel terapeuta quello dell’accudimento.
• SMI attivo permette ad entrambi di valutare l’altro sulla base delle cure fornite e delle risposte ricevute.
• Rapporto collaborativo importante per efficacia intervento clinico, e no indottrinamento.
• Obiettivo terapeuta = guidare l’attivazione dei SMI fino a che non emerge il paritetico-cooperativo, sfruttando il principio di complementarietà, garantire, quindi, un’adeguata integrità e continuità della coscienza, che consente il lavorare comune alla risoluzione di problemi.

Liotti: impostare la relazione

Esame dic.

Affinché una relazione possa nascere, è necessario che si verifichi un’iniziale sintonizzazione dei sistemi comportamentali dei due partecipanti.

Se paziente non percepisce sicurezza: relazione sterile fino alla rottura.

Quindi inizialmente il terapeuta, si pone come base sicura, deve attivare un sistema complementare per attivare sintonizzazione e solo poi cambiare.

Esempio

• Una paziente con una figura di attaccamento che alternava protezione, violenze, seduzioni sessuali sviluppo schemi confusi con attivazione sistemi comportamentali diversi.

In questo