Introduzione alla psicoterapia cognitivo comportamentale - Parte 1

Lezione 1 08/10/2018 - prima parte del corso - introduzione generale (Pag. 3-6)

Modelli cognitivo-comportamentali attuali

Comportamentismo

1. Mosticoni autore di formazione comportamentale, che integra il ruolo delle variabili cognitive nella cornice teorica comportamentale. Analisi di quello che il paziente pensa del perché sta soffrendo e cosa dovrebbe fare per stare meglio.

Cognitivismo

2. Lorenzini e Sassaroli autori di formazione cognitiva che incorporano l’attenzione al metodo scientifico e il repertorio di tecniche del comportamentismo e integrano poi la teoria di Bowlby dell’attaccamento e il costruttivismo di Kelly.

• Per entrambi i modelli: basi teoriche e applicazione clinica ai disturbi fobici e ossessivi.
• Analisi e utilizzo delle teorie ingenue del paziente sulla sofferenza psicologica e sulla cura.
• Il cognitivismo non si è evoluto dal comportamentismo, ma è nato da due autori di stampo psicoanalitico.
• Due correnti nate separate e poi incontrate.

Esempi

Es. Martina, 18 anni, attacchi di panico: “Quando stavo bene riuscivo a fare tutto sentendomi sicura di me ed indipendente. Sono sempre stata una persona iperattiva che fa mille cose ed è capace di andare dovunque. Io ero così. Da quando invece ho l'ansia mi sento limitata, come bloccata nelle cose che normalmente facevo e non mi riconosco più. Come faccio ad esempio a prenotare una vacanza dopo gli esami o ad andare a ballare se poi mi sento male? Non posso mica costringere gli altri ad andare via dalla discoteca... sarebbe brutto. Ciò mi demoralizza molto e mi fa sentire una persona debole. Come sarà il mio futuro se continuerò ad essere così?”.

Laura, 25 anni: “La mia crisi d’ansia, la prima, è come un fulmine a ciel sereno, un dolore immenso che mi arriva improvviso come un sasso, mi butta per terra, mi dice “non ce l’hai fatta” e mi cambia la vita per sempre. Mi è sembrato di morire, da allora ho cominciato a pensarci, e a pensarci ininterrottamente e non riesco a smettere, come un timore che colora tutta la mia vita e la rende diversa da prima, oscura, timorosa, senza prospettive, con la morte che incombe e che può arrivare da un momento all’altro”.

Fabio, 25 anni: “Ho paura di ammalarmi, mi lavo in continuazione per essere certo di non contagiarmi con qualche brutta malattia. Sono molto scrupoloso e meticoloso nel fare le cose, e mi arrabbio quando gli altri invece si comportano da menefreghisti. La mia scrupolosità non viene capita da nessuno e proprio a causa di essa ogni volta che trovo un lavoro poi vengo licenziato”.

Alessandro, 45 anni, ossessivo-compulsivo: “Fino a tre anni fa facevo il magazziniere. Sul lavoro mettevo e toglievo dagli scaffali più volte ogni cosa che toccavo e spingendo il carrello facevo ripetutamente un metro avanti e uno indietro. A casa, quando devo rifare il letto, lo disfo e lo rifaccio per esattamente trenta volte, ...attacco e stacco la presa della corrente per venti volte, ... accendo e spengo la luce per venti volte. Dopo aver visto una persona attraverso un vetro, ho il bisogno di vedere la stessa persona direttamente, senza vetri frapposti. Per questo motivo guido l'auto con la testa fuori dal finestrino”.

Che cos’è l’ansia?

Emozione naturale, spiacevole, di per sé utile all’adattamento. Solo quando è eccessiva può bloccare l’individuo, trasformarsi in panico e diventare patologica.

Viene sperimentata quando gli esseri umani credono di essere esposti ad:

• Una minaccia più o meno imminente e grave. Segnale che c’è qualcosa di pericoloso che non siamo in grado di gestire/affrontare.
• È generata non dall’evento in sé, ma dai pensieri/previsioni che facciamo su quello che accadrà ed è mantenuta da tutto quello che accade subito dopo averla sperimentata.
• Caratterizzata da dubbio/incertezza: previsione futuro incerto, da cui dipende il livello d’ansia che sperimentiamo.
• La persona distingue com’era prima e com’è dopo essersi ammalata.

L’ansia è patologica?

No, di per sé non è un fenomeno patologico ma, anzi, un meccanismo fisiologico utile e naturale che si è sviluppato ai fini della sopravvivenza nel corso dell’evoluzione e corrisponde alla reazione attacco/fuga, previsione possibilità/impossibilità di far fronte al pericolo. L’evitamento non è sempre sbagliato/patologico.

Cambiamenti fisiologici che si accompagnano a uno stato d’ansia

• Il respiro si fa più frequente e le narici e i polmoni si espandono.
• Il ritmo cardiaco e la pressione del sangue aumentano.
• Il sangue viene dirottato ai muscoli, per cui si “sbianca”.
• Aumenta la sudorazione.
• La digestione si ferma per cui possiamo provare nausea, la bocca diventa secca.
• Il sistema immunitario rallenta.
• Il sangue aumenta la capacità di coagulare.
• La mente si concentra sul pensiero “qual è il pericolo e come posso evitarlo?”.

In cosa differiscono ansia e paura?

L’ansia e la paura sono due emozioni simili nella loro manifestazione fisiologica, entrambe sono la reazione ad una minaccia:

• Paura: reazione emotiva ad un pericolo reale presente e certo.
• Ansia: reazione emotiva ad un pericolo che potrebbe verificarsi in futuro, incerto.

Quando l’ansia diventa molto intensa e/o viene sperimentata per lunghi periodi di tempo perde il suo valore adattivo e diventa patologica, e quindi siamo di fronte a un disturbo d’ansia.

Quando l’ansia diventa un problema?

• Quando si manifesta al di fuori di un evento realistico di minaccia o di pericolo. Ci sono persone che passano la giornata preoccupandosi e rimuginando, disturbo d’ansia generalizzato, o che hanno fobie più o meno limitanti, es. fobia di stare da soli, di guidare, di prendere l’aereo, dell’ascensore.

Es. situazione: parlare in pubblico

Psicoterapie

Secondo Frank (1961) le psicoterapie di diversi indirizzi condividono 4 caratteristiche:

1. Relazione interpersonale: relazione paziente-terapeuta diversa da altre relazioni che ha il paziente, alleanza paziente-terapeuta a beneficio del paziente.
2. Setting: luogo specifico all’interno del quale si svolge la terapia, sicuro, confidenziale, distinto da altre relazioni.
3. Nuove prospettive: offerta da parte del terapeuta di modi di vedere/punti di vista diversi da quelli che ha in quel momento, per stare meglio; il paziente acquisisce.
4. Insieme di procedure o tecniche che specificano il modo di operare del terapeuta.

Differenze

Molti modelli diversi di psicoterapia, ognuno dei quali si basa su:

• Diversi assunti teorici.
• Diverse impostazioni del setting e obiettivi concordati col paziente.
• Diverso sistema diagnostico.
• Diverso utilizzo della relazione terapeutica, in base alle terapie.
• Diversa teoria della cura, tecniche di terapia diverse che derivano dalla diversa concettualizzazione della teoria della cura.

Psicoterapia

• Intervento per affrontare e risolvere una situazione acuta di crisi in un momento di emergenza psicologica.
• Fonte di sostegno e aiuto nell’affrontare le difficoltà in situazioni nelle quali la persona si sente temporaneamente incapace di cavarsela da sola.
• Modo per alleviare direttamente alcuni sintomi psicopatologici.
• Veicolo di promozione della crescita individuale.

Scopo condiviso delle psicoterapie

Nonostante le differenze tra le diverse tipologie di intervento, tutte le psicoterapie si propongono come obiettivo il cambiamento del modo di funzionare/agire/pensare del paziente, incrementarne la qualità della vita, aiutandolo nella risoluzione dei problemi.

Nascita dell’approccio cognitivo-comportamentale

• Anni ’50, terapia del comportamento: psicologi e psichiatri iniziarono a interessarsi degli studi scientifici del comportamento umano e ad applicare queste conoscenze alla terapia. Tentativo: costruire terapia basata su ricerche scientifiche, metodo sperimentale.
• Anni ‘60/’70, terapia cognitiva: due clinici di formazione psicoanalitica, Aaron Beck e Albert Ellis, nello stesso periodo e indipendentemente, mettono a punto un metodo clinico che poi diventerà, su una definizione coniata da Beck, la terapia cognitiva. Nasce direttamente dalla clinica come metodo di cura, di depressione e ansia.
• Oggi, terapia cognitivo-comportamentale: la terapia cognitiva incontra il comportamentismo.

Terapia cognitivo-comportamentale (C-C)

Approccio generale cognitivo-comportamentale combina:

• Terapia cognitiva: cambiamento del modo di pensare del paziente.
• Terapia comportamentale: cambiamento del comportamento del paziente.

• Si fonda sui risultati della ricerca di base.
• Valuta la sua efficacia mediante ricerche sperimentali.

Attualmente, quando si parla di terapia cognitivo-comportamentale si fa riferimento ad un metodo terapeutico non omogeneo, all’interno del quale si distinguono molti approcci diversi.

Molti approcci diversi accomunati da:

• Riconoscimento della variabile cognitiva come predominante nella spiegazione dei fenomeni clinici.
• Manipolazione della variabile cognitiva come strumento principe di cambiamento.

Aspetti teorici condivisi dalle terapie C-C

1. L’attività cognitiva influenza il comportamento, se riusciamo o meno ad adattarci.
2. L’attività cognitiva può essere monitorata e modificata.
3. Il cambiamento desiderato del comportamento può essere facilitato dal cambiamento cognitivo, terapia comportamentale classica: rinforzi/punizioni.

Solo nei casi in cui può essere dimostrata la mediazione cognitiva è possibile utilizzare la definizione “cognitivo-comportamentale”.

Punti in comune tra le terapie C-C non centrali sul piano teorico

• Durata limitata nel tempo: idea di realizzare rapidamente cambiamento paziente, sfruttare al massimo il tempo assieme anche per motivare l’impegno da parte del paziente.
• Focalizzazione su disturbi specifici: individuare disturbi e trattarli con strumenti adeguati.
• Raccolta di dati di efficacia: terapeuti selezionano tecniche più efficaci per il problema specifico.
• Convinzione che i pazienti siano responsabili della loro sofferenza e quindi del loro cambiamento.
• Natura educativa: obiettivo implicito, pazienti imparano alcune cose sul procedimento terapeutico, in modo da acquisire un metodo per affrontare problemi futuri.

Non esiste un singolo approccio C-C

Nonostante i punti in comune facciano apparire la distinzione tra i vari approcci C-C più illusoria che reale, in realtà non esiste un singolo approccio C-C come non esiste una terapia psicoanalitica unica e monolitica.

Nascita della terapia del comportamento (Pag. 7-13)

Psicologia clinica, psicopatologia e psicoterapia: scienze applicate, cioè dirette emanazioni della psicologia di base alla quale esse si collegano senza soluzione di continuità, si basa su ciò che è osservabile, introspezione.

Terapia del comportamento

“Applicazione delle scoperte della psicologia sperimentale e delle scienze connesse al problema di aiutare le persone a modificare gli aspetti del proprio comportamento e della propria esperienza che procurino loro disagio” (British Association for Behavioural Psychotherapy).

Assunzioni Watson (1913, 1919)

Enunciati di base per un manifesto per una rivoluzione di psicologia:

• Scienza empirica, obiettiva e sperimentale al pari delle altre scienze naturali.
• Oggetto della psicologia è il comportamento degli individui.
• Scopo della psicologia è la previsione del comportamento degli individui.
• Si basa su dati obiettivi e osservabili, pertanto l’introspezione non può essere uno strumento di lavoro.

• Psicologia strutturata come qualsiasi scienza e con gli stessi obiettivi.
• Relazioni organismo-ambiente.

Origini della Behavior Therapy

• Dagli anni ‘50 la BT è un sistema clinico definito, fondato sui risultati della ricerca di base.
• Skinner e Lindsey (1954): primi ad usare il termine "Behavior Therapy", impiegata per riferirsi ad un approccio terapeutico sistematico ed alternativo alla psicoanalisi (Eysenck, 1959).
• Primi lavori:
  • Esposizione delle differenti tecniche; obiettivo: produrre tecniche varie e misurare l’efficacia indipendentemente dalla tecnica e dal paziente.
  • Studio delle differenti classi di disturbi dell'inibizione reciproca.

Tre gruppi di lavoro

Wolpe, Lazarus e Rachman in Sud-Africa:

• Desensibilizzazione sistematica, basata sul principio dell’inibizione reciproca: la risposta d'ansia ad un determinato stimolo può essere inibita associando a quest'ultimo, presentato in modo graduale, una risposta antagonista, rilassamento, a livello fisiologico e comportamentale, dell'ansia.

Eysenck in Inghilterra:

• Visione sistematica teoria del comportamento.
• Manifesto che evidenzia i punti di fondamentale disaccordo tra la Behavior Therapy e l'approccio psicodinamico.
• Ricerche valutative sull'efficacia della terapia psicanalitica (1952): dimostra che non ci sono risultati migliori rispetto alla remissione spontanea dei gruppi di controllo.

Skinner negli Stati Uniti:

• Proposta di una seconda forma di condizionamento: condizionamento operante, sintetizzabile nella formula R-S, risposta-stimolo, esattamente invertita rispetto al condizionamento classico.

Aspetti caratterizzanti della terapia del comportamento

• Storici: nasce in contrapposizione alla psicoanalisi.
• Concettuali: “primato delle tecniche”, tecniche efficaci a prescindere da terapeuta e paziente.
• Metodologici: basata sull’elaborazione di teorie e pratiche cliniche in cui vengono incluse solamente le variabili che possono essere definite in modo operazionale, al fine di poterle misurare e manipolare.

Da ricordare

Prospettive comportamentali.

Apprendimento

Apprendimento: riferimento costante per la teoria del comportamento.

• Comportamento: in grande misura risultato di apprendimento, la sua funzione è quella di modificare l’ambiente in base alla situazione che si sta vivendo.
• Apprendimento: “Processo con cui si origina o si modifica un’attività reagendo ad una situazione incontrata, ammesso che le caratteristiche del cambiamento dell’attività non possano essere spiegate sulla base di tendenze a rispondere innate, di maturazione o di stati temporanei dell’organismo”. (Hilgard e Bower, 1966)

Nevrosi apprese

Comportamentismo: c’è continuità tra comportamento normale e patologico ed entrambi sono frutto di apprendimento; quindi nevrosi e disturbi del comportamento possono essere studiati in laboratorio, secondo i metodi e le leggi della psicologia sperimentale.

Comportamento nevrotico = comportamento appreso per via associativa, es. caso del piccolo Albert/Peter, o per via operante. I comportamenti sono considerati sia le azioni motorie che azioni verbali, che emozioni.

Esempi utili per capire come la nevrosi può essere appresa e guarita

1. Nevrosi indotta in laboratorio.

Watson e Rayner (1920): il caso di Albert, 11 mesi.

• Emotivamente stabile, unica paura i rumori forti.
• Presentazione di un ratto bianco, SN, e di un rumore forte, SI.
• Dopo 7 prove Albert mostra paura del ratto.
• Generalizzazione della paura a stimoli simili, bianchi e pelosi.

Conclusione: molte delle fobie studiate in psicopatologia sono delle vere e proprie risposte emozionali condizionate.

2. Nevrosi guarita in laboratorio.

Jones (1924): il caso di Peter, 2 anni e 10 mesi.

• Paura di cose bianche e pelose.
• Procedura di decondizionamento con un coniglio bianco:
  • Avvicinamento del coniglio in gabbia.
  • Coniglio libero nella stanza.
  • Cibo preferito di Peter e vicinanza del coniglio.
  • Gioco con altri bambini e vicinanza del coniglio.

Risultato: Peter gioca con il coniglio e si lascia annusare le dita!

Però: molte forme di apprendimento degli organismi non possono essere spiegate con il modello stimolo-risposta (S-R)!

Condizionamento classico (Pavlov): modello che non includeva il ruolo attivo dell’essere vivente sull’ambiente circostante.

Condizionamento operante (Skinner)

La probabilità di emissione di un comportamento aumenta o diminuisce in virtù dei suoi conseguenti.

• Risposte che operano sull’ambiente, carattere interattivo soprattutto per le conseguenze che poi operano sull’individuo.
• Comportamenti da rinforzare deve far parte del repertorio comportamentale dell’individuo.
• Probabilità di emissione di un comportamento maggiore/minore in virtù dei conseguenti.