Intervento shunt portosistemico intraepatico transgiugulare

Evoluzione delle tecniche chirurgiche

Una volta si facevano anastomosi porto-cavali o splenico-renali, ma sono interventi ad alta mortalità che non vengono più eseguiti, e si è passati quindi alla TIPS (grazie anche all’invenzione dello stent).
La Tips consiste nell’introduzione nella vena sovraepatica di un ago (ago di Colapinto) che buca il fegato e raggiunge la vena porta. Per collegare le due vene si posiziona un tramite e a protezione si inserisce uno stent che serve ad impedire il collabimento del vaso nei giorni successivi all’operazione (fenomeno che limitava l’utilizzo della tecnica di Colapinto). Passaggi della tips:

1. si entra con un catetere a livello della giugulare;


2. si arriva in sovraepatica;


3. si infila l’ago di Colapinto (a forma di sciabola, con una lancetta che indica dov’è la punta);


4. si buca il fegato cercando di centrare un ramo portale (se aspiro ed esce sangue, ho la conferma di essere dentro il vaso);


5. entrati nel ramo portale si mette una guida e si arriva alla vena porta, si misura la pressione e il gradiente;


6. si inserisce il tramite e lo stent per stabilizzare.

Effetti collaterali e soluzioni

L’effetto collaterale della Tips è che si salta il filtro epatico e si è a rischio di encefalopatia porto-sistemica. Per evitare questo, si è capito che bisogna raggiungere il giusto equilibrio creando una serie di piccoli shunt (invece che uno shunt unico di dimensioni maggiori), in modo da decongestionare il sistema evitando l’encefalopatia.

La decompressione del sistema portale può essere chirurgica (non più usata), ma principalmente è eseguita tramite Tips. La terapia endoscopica delle varici (legatura/sclerosi) da un lato è meno invasiva, ma dall’altro aumenta ulteriormente la pressione portale. La Tips è invece una procedura più invasiva che però decomprime il letto portale: nel momento in cui fallisce la terapia endoscopica, si passa alla tips.

Tecniche di emergenza e controindicazioni

Si mostra la regione dorso-lombare dove si notano diverse varici e, all’interno dell’esofago, un pallone gonfio. Questa tecnica viene utilizzata in urgenza per bloccare il sanguinamento delle varici. Si inserisce un pallone nell’esofago (ne esistono di vari tipi) e lo si gonfia, in modo che la pressione tenga a bada l’emorragia mentre il paziente viene portato in angiografia. Le controindicazioni assolute della Tips sono:

● Fegato policistico: non si riesce a pungere la porta;

● Hcc;

● Insufficienza funzionale dell’arteria epatica (stenosi, insufficienza): quando si apre uno shunt il carico della vascolarizzazione passa maggiormente all’arteria epatica, che deve funzionare propriamente;

● Encefalopatia grave;

● Trombosi portale organizzata.

Importanza della Tips per il trapianto

La Tips offre una possibilità a molti pazienti compromessi di arrivare al trapianto.

Non sono presenti valvole ed è presente una bassa pressione e un basso flusso. L’estrapolazione di ossigeno si aggira intorno a 50-70% di ossigeno. È interessante notare che se viene chiusa l’arteria epatica il fegato non diventa ischemico perché la vena porta sopperisce al fabbisogno del tessuto. Dall’altra parte una chiusura dell’arteria epatica determinerebbe un’ischemia delle vie biliari in quanto sono completamente dipendenti da sangue arterioso.