Infermieristica in Reumatologia

Reumatologia

REO: scorrere (gli antichi greci dicevano che le malattie venivano quando si fermavano gli umori).

Le malattie reumatiche sono tutte le malattie che portano disturbi all'apparato locomotore, in più sono comprese anche le patologie dei tessuti connettivi dell'organismo (il tessuto connettivo si trova ovunque, in tutti gli organi). Sono patologie che hanno un grossissimo impatto sociale (10-18% della popolazione). Seconde solo alle patologie cardiovascolari e prime considerando le patologie croniche.

Reumatismi infiammatori

• Artrite reumatoide
• Spondiloartriti: a queste vi fanno parte la spondilite anchilosante, l’artrite psoriasica, le spondiloartriti enteropatiche, reattive e indifferenziate.

Sono formati da due capitoli: l'artrite reumatoide e le spondiloartriti. Non sono malattie frequentissime, ma comunque sono molto gravi. Sono reumatismi che hanno le caratteristiche della flogosi, che nell'articolazione dà: dolore, dolorabilità (dolore provocato, non spontaneo), tumefazione, rossore e calore della cute soprastante, limitazione funzionale, instabilità delle articolazioni fino alla deformazione e crepitii sottili che si sentono muovendo le articolazioni.

Il dolore dei reumatismi infiammatori è dall'artrosi, in cui il dolore molto intenso ed è presente anche a riposo (differenza scompare con il riposo), quindi molto intenso alla mattina, e si accompagna a rigidità mattutina di lunga durata (5-6 ore, ma anche 12 ore); inoltre aumenta tuttavia con il movimento. Altri sintomi generali sono stanchezza e debolezza, decadimento delle condizioni generali, febbre durante le riacutizzazioni, carenza di appetito, anoressia, dimagrimento e innalzamento degli indici ematici di flogosi (VES e PCR).

Artrite reumatoide

È una malattia infiammatoria cronica sistemica che colpisce prevalentemente le articolazioni. Viene intorno all'1% dei casi (prevalenza) e predilige le femmine. L'età di esordio tipica è quella intorno alla menopausa, ma questo rappresenta il picco, mentre può in realtà esordire a tutte le età, in quanto è presente nel bambino, ma anche nell'anziano (artrite senile). È diffusa in tutto il mondo, e non esiste una popolazione che non ne sia affetta.

È una malattia, come tutte le malattie reumatiche tranne le infettive, ha un'eziologia sconosciuta. Con la terapia possiamo agire sulla patogenesi, per bloccare la malattia, ma non può guarire nessuno, ed è quindi fondamentale bloccarla nelle fase iniziali. È sicuramente presente, nell'eziologia, una predisposizione e un antigene scatenante, che può essere un virus (soprattutto l’EBV Epstein Baar virus), un batterio o autoantigeni quali fattore reumatoide, collagene e proteoglicani. Sicuramente trovare sostanze particolari come autoantigeni è più una conseguenza dell'infiammazione.

Antigene + predisposizione → legame ai macrofagi sinoviali → citochine → tessuti danneggiati → sintomi.

Genetica.

Produzione in conclusione di IL-1, 6, TNF, linfociti T helper, linfociti B quindi → anticorpi.

Ricordo: è la presenza di linfociti T che stimola i linfociti B a trasformarsi in plasmacellule che a loro volta libereranno anticorpi. Linfociti T → linfociti B → plasmacellule → anticorpi.

Se nei soggetti predisposti arriva l'antigene scatenante sui macrofagi della membrana sinoviale, compromessa nell'artrite reumatoide, questi cominciano a produrre citochine (IL-1, 6 e TNF...) che vanno a colpire tessuti e strutture che danno i tipici sintomi: il fegato, dando l'input di produrre proteine della fase acuta, linfociti T-helper, che mediano la produzione di altre citochine producendo linfociti B che producono anticorpi tra cui il fattore reumatoide.

La membrana sinoviale si infiamma, prolifera (panno sinoviale) e va a distruggere l'osso che sta sotto la cartilagine. Sono le citochine, la predisposizione genetica e lo stimolo esterno producono, a livello dei macrofagi. Le citochine stimolano i linfociti B, dando origine a tutta la cascata della flogosi e portando all'infiammazione della membrana sinoviale. Inoltre le citochine stimolano anche le cellule della membrana sinoviale, che ispessisce (panno sinoviale). Tutte queste citochine vanno a distruggere la cartilagine a contatto con la membrana sinoviale e l'osso, dando origine all'erosione.

Citochine

• Stimolano la membrana sinoviale che diventa (panno sinoviale inspessito).
• Distruggono direttamente la cartilagine delle articolazioni → erosione.
• Stimolano linfociti B quindi la cascata della flogosi.

Citochine → condrociti → stimolazione osteoclasti → distruzione osso, tendine e cartilagine + prodotti di scarto + essudato.

C'è anche un'altra strada per cui le citochine vanno direttamente sui condrociti (cellule del tessuto cartilagineo immerse in un'abbondante sostanza amorfa intercellulare, da essi stessi sintetizzata, formata da fibre collagene e da una matrice amorfa gelatinosa) stimolando gli osteoclasti dell'osso che distruggono l'osso e producono enzimi litici di cartilagine e osso. Viene eroso anche il tendine, e viene prodotto essudato, che dà origine al versamento dell'articolazione e nella borsa tendinea.

L’artroscopia è un piccolo intervento chirurgico, un esame dove si visualizza un'articolazione grazie ad uno strumento chiamato artroscopio (uno speciale endoscopio) attraverso una piccola incisione. Ciò permette con un unico strumento sia di effettuare la diagnosi che operare al tempo stesso, con un notevole risparmio di tempo.

Con l'artroscopio, in una grossa articolazione, si vedono macrovilli e villi, perché la sinovia è ipertrofica e infiammata. C'è un esame, un'ecografia della membrana sinoviale, che permette di vedere la sinovia, che di solito non si vede, mentre in caso di artrite si, e vediamo un abbondante versamento (si fa questa perché generalmente l'artrite reumatoide parte dalle piccole articolazioni in cui non posso inserire l'artroscopio).

Le erosioni ossee cominciano generalmente ai lati, dove l'osso rimane scoperto per dare accesso al fascio vascolare. L'artrite reumatoide colpisce tutte le articolazioni in cui si trova la sinovia, ovvero le diartrosi, eccetto le interfalangee distali → quindi colpisce solo le intra-falangee prossimali. La frequenza maggiore è nelle mani e nei piedi, alla periferia degli arti, e procede in senso centripeto, ovvero a partire dall’esterno verso l’interno.

Può iniziare gradualmente oppure in forma acuta. Può cominciare come poliartrite cronica, oppure mono-oligoartrite acuta, subacuta o cronica, come sindrome del tunnel carpale bilaterale (compressione del nervo mediano del carpo che dà parestesie, il tunnel carpale è un tunnel in cui scorrono i tendini flessori della mano, che vengono compressi perché in caso di artrite reumatoide la flogosi carpale può comprimere tale fascio provocando appunto dolore e/o parestesie), simile alla polimialgia reumatica (soprattutto negli anziani, sopra i 65 anni) che comincia a livello delle spalle e delle anche, palindromico (migrante anziché localizzata e che poi si espande), fibrositico (esordio simile alla fibrosite, che dà dolore muscolare).

L'artrosi colpisce le interfalangee prossimali, distali e la trapezio-metacarpale, mentre l'artrite reumatoide tutto il polso, le metacarpo-falangee e le interfalangee prossimali, no le distali.

Artrosi: prossimali e distali, trapezio-metacarpale (nell’artrosi → interfalangee l’infiammazione è monolaterale e localizzata in zone definite, solitamente provocate dal peso del soggetto che grava sull’articolazione stessa) asimmetrica.

Artrite → interfalangee solo prossimali, tutta articolazione metacarpo-falangee e tutta articolazione del polso (nell’artrite l’infiammazione colpisce l’intera articolazione ed è bilaterale) simmetrica. Ad eziologia sconosciuta.

Polso e mano

Polso: dolente, gonfio con ipotrofia dei muscoli della mano. I tendini si spostano a causa del gonfiore delle articolazioni, e cessa la loro funzione (es: spostamento dalla parte ulnare a quella radiale, così che manca il sostegno dalla parte ulnare del polso, che perde questa sua funzione).

Mano: gonfiore, rossore con muscoli ipotrofici. Si ha deviazione ulnare delle dita, sempre dovuta allo scivolamento ulnare dell'estensore, dovuto al fatto che il tendine, invece di estendere, le tira verso la parte ulnare.

Anche le dita si deformano, a collo di cigno (le metacarpo falangee sono flesse, le interfalangee prossimali estese e interfalangea distale flessa), boutonniere (interfalangea distale iperestesa), dito a martello (dovuta alla rottura dell’estensore lungo, non al danneggiamento dell'interfalangea distale). Il pollice a zeta è molto frequente (dovuto allo slittamento del tendine), e non permette più di afferrare, fare presa. Si può anche avere il caso opposto, il pollice addotto, che è attaccato alla mano e l'interfalangea è iperestesa anziché flessa.

Deviazione radiale del carpo

La distruzione da parte del panno delle strutture di contenzione del versante ulnare del carpo, soprattutto del legamento triangolare, porta allo scivolamento palmare del tendine estensore ulnare del carpo che diventa flessore. La trazione dei muscoli radiali determina un’inclinazione radiale del carpo. Se la linea di trazione del muscolo ulnare è mantenuta, si ha lo scivolamento ulnare del carpo.

Deviazione ulnare del carpo

È la deformazione opposta, cioè una prevalenza del lato ulnare su quello radiale, dovuto soprattutto a distruzioni imponenti del compartimento interno. Anche qui lo scivolamento palmare del tendine estensore radiale trasforma il tendine stesso in flessore.

Deviazione ulnare delle dita (a colpo di vento)

La tumefazione dorsale delle MCF determina la lussazione volare delle falangi prossimali sulle teste metacarpali con stiramento del tendine estensori e suo scivolamento laterale. In tal modo i muscoli estensori divengono flessori e adduttori delle dita.

• Tumefazione MCF.
• Lussazione IFP.

Deformazione “en boutonniere” ovvero ad asola

È caratterizzata dalla estensione delle MCF, dalla flessione con rigidità delle IFP e dall’iperestensione delle IFD. La flogosi delle IFP lacera e stira il tendine del muscolo estensore e l’IFP protrude attraverso tale tendine. Lo spostamento laterale dei tendini dei muscoli comporta un aumento delle forze agenti sulle IFD provocandone l’iperestensione.

• MCF estensione, IFP flessione (è in questa articolazione che c'è la flogosi), IFD iperestensione.

Estensione-flessione-iperestensione.

Deformità “a collo di cigno”

È caratterizzata dalla flessione delle MCF, dall’iperestensione delle IFP e dalla flessione delle IFD. La sublussazione delle MCF provoca tensione dei m. estensori estrinseci ed intrinseci (lombricali e interossei) con conseguente flessione delle MCF e estensione delle IFP. Le IFD si flettono per diminuzione della forza del m. estensore che aderisce alle IFP a causa della sinovite.

• MCF flesse (è in questa articolazione che è presente la flogosi), IFP iperestese, IFD flesse.

Flessione-iperestensione-flessione.

Dita a martello

Tale deformità è costituita dalla flessione isolata della IFD. È dovuta alla rottura del tendine dell’estensore lungo delle dita in prossimità della sua inserzione distale.

• MCF normale, IFP normale, IFD flessa.

Normale-normale-flessione: il danno non è a livello dell’IFD come si potrebbe pensare ma è dato dalla rottura del muscolo estensore lungo.

Pollice a zeta

Consiste nella flessione della MCF e iperestensione dell'interfalangea (IF). La sinovite della MCF determina distruzione dell’estensore breve e lussazione laterale dell’estensore lungo. La MCF subisce una progressiva sublussazione anteriore e la IF assume un atteggiamento di iperestensione.

• MCF pollice flessione (è qui che si sviluppa l’infiammazione), IF iperestensione.

Pollice addotto

È determinato dalla lussazione dell'articolazione trapezio-metacarpale e dall'adduzione del primo metacarpo. Tale adduzione si instaura per la retrazione del muscolo adduttore del pollice. Lo squilibrio secondario dei muscoli estrinseci può determinare un'iperestensione della MCF. Può conseguire anche la flessione dell'IF ("pollice a zeta invertito).

• IMF iperestensione, IF flessione → danno/lussazione art. trapezio-metacarpale.

L'artrite reumatoide è sempre simmetrica; l'attività lavorativa ha un'influenza importante, quindi in caso di lavoratori manuali vediamo differenze tra la mano dominante e quella non dominante. I pazienti devono continuare le loro attività, anche se gli deve essere insegnato come farle per non compromettere ulteriormente le articolazioni.

Radiografia ed ecografia

Radiografia: le articolazioni si erodono, prima si riduce la rima articolare (nell'artrosi solo dalla parte del danno meccanico, qui ovunque), e nell'osso in prossimità delle articolazioni si ha anche osteoporosi iuxta-articolare, dovuta sempre alla stimolazione degli osteoclasti, da parte delle citochine infiammatorie. Si ha anche lussazione (dita a colpo di vento) e anchilosi fibrosa (più rara l’anchilosi ossea), ultime cose che possono essere viste con la radiografia.

Tuttavia è necessario fare diagnosi precoce, prima che i segni clinici siano evidenti. Per fare questo si utilizza l'ecografia, che permette di vedere il versamento, infiammazione (perché c'è ipervascolarizzazione, visibile con il doppler power) e possono essere viste anche erosioni che non sono ancora visibili alle radiografie.

• Ecografia con doppler power per diagnosi precoce + vascolarizzazione tipica dell’infiammazione.
• Radiografia (riduzione rima articolare, osteoporosi, sublussazioni, anchilosi fibrosa).

Piedi

Piedi: le caviglie sono spesso gonfie, in quanto viene colpita l'astragalo-calcaneale e il retropiede si deforma in valgo (il tallone risulta essere eccessivamente inclinato verso l’interno) potrebbe sembrare una cosa da nulla ma in realtà quello che succede è che l’astragalo, cioè l’osso che trasmette il peso del corpo al piede, scivola verso il basso sulla parte interna del piede.

Per effetto di questa alterazione nel normale assetto del piede e della caviglia si producono tutta una serie di errori posturali che si ripercuotono negativamente su tutto l’organismo. Se non tempestivamente e opportunamente trattato, quindi, il piede pronato (nei ragazzi in età di sviluppo) può causare un problema di ginocchia vare, piedi piatti e un aumento della lordosi lombare e della cifosi cervicale.

Viene preso anche il tarso, allo stesso modo del polso, con sinovite che può dare origine all'anchilosi. Crolla l'arco longitudinale e la trasversale (sotto le teste della tersale, in quanto normalmente si appoggiano le prime e le ultime e non quelle del mezzo).

L'artrite del metatarso fa cadere a terra tutte le teste metatarsali (piede piatto), si ha quindi crollo dell’arcata plantare trasversa con sublussazione metatarsale plantare.

• Iperestensione MTF, flessione IF.

Le metatarso-falangee slittano in iperestensione e si appoggiano tutte a terra, perdendo l’arcata trasversa. In più si ha un cuscinetto fibroadiposo sotto la testa del metatarso su cui poggiamo quando camminiamo. Se si iperestendono il cuscinetto slitta in avanti, e questo aumenta notevolmente il dolore (metatarsalgia), oltre che gonfiore e perdita dell'arcata trasversa.

In più slittano i tendini, e abbiamo anche nel piede le dita a colpo di vento, con la differenza che non sono tutte a colpo di vento, ma il quinto dito resta dritto. Inoltre le teste metatarsali si sublussano. In clinica si usa un test per capire se c'è dolore all'inizio della compromissione delle metatarso-falangee (spesso i piedi sono trascurati dai pazienti), e viene fatto stringendo le articolazioni del piede. La prima fase in caso di versamento è l'allargamento tra le dita.

Metatarso-falangee: sempre iperestesa, poi si hanno posizioni diverse a seconda delle interfalangee prossimale e distale.

Dito a martello (piede)

Iperestensione dell’articolazione metatarso-falangea, flessione plantare dell’interfalangea prossimale e iperestensione dell’interfalangea distale.

• MTF iperestensione, IFP flessione, IFD iperestensione.

Dita ad artiglio (piede)

Iperestensione della metatarso-falangea e flessione sia dell’interfalangea prossimale che distale.

• MTF iperestensione, IFP flessione, IFD flessione.

Dita a collo di cigno (piede)

È caratterizzata dalla iperestensione dell’interfalangea prossimale e dalla flessione dell’interfalangea distale.

• INP iperestensione, IFD flessione.

Altre articolazioni

Spalla: versamento, gonfiore, deltoide ipotrofico, erosione, perdita dello spazio articolare.

Gomito: resta in flessione; ci sono i noduli reumatoidi che vengono nel sottocute delle zone maggiormente sottoposte a sfregamento. Si può avere borsite, erosioni, spazio articolare del tutto ridotto e anchilosi in flessione.

Ginocchia: gonfiore (non sempre simmetrico), versamento, restringimento dell'artrite (diverso dall'artrosi in cui si riduce solo nel punto di maggior carico), erosioni, lussazione graduale (non si deve stare con un cuscino sotto le ginocchia perché questo tende a lussarsi e anchilosarsi in flessione, tutto ciò porta a incapacità a deambulare), può comparire un polpaccio gonfio, rosso e caldo (il versamento può essere talmente tanto esteso che va a formare una cisti nel cavo popliteo e poi non torna indietro, perché si forma una valvola unidirezionale; le pareti della cisti di Becket si rompono e il versamento scivola in basso).